原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC).ppt

1、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）,PBC特有表現(xiàn), 乏力 瘙癢（相對特異癥狀，晚上更劇烈） 門脈高壓 代謝性骨病 黃色瘤 脂溶性維生素吸收不良 尿路感染 惡性腫瘤 脂溶性維生素缺乏,伴隨疾病, 甲狀腺功能障礙 干燥綜合征 CREST綜合征 雷諾氏綜合征 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 脂肪瀉 炎癥性腸病,輔助檢查,(1)生化檢查：ALP、-GT明顯升高最常見；ALT、AST可輕度上升，通常為正常值上限的24倍。 (2)自身抗體：血清AMA陽性是診斷PBC的重要免疫指標(biāo)，通常呈現(xiàn)高滴度（1:40），尤其是M2亞型的特異性可高達(dá)95%?？购丝贵w（ANA）也是診斷PBC的重要標(biāo)記之一。,輔助檢查,(3)免疫球蛋白:PBC

2、患者免疫球蛋白的升高以IgM為主，IgA通常正常； (4)影像學(xué)檢查：有膽汁淤積但B超提示膽管系統(tǒng)正常，一般不需要進(jìn)行膽管成像。,病理學(xué),主要的病理學(xué)特征： 慢性非化膿性破壞性膽管炎,病理學(xué),組織學(xué)分期： 期(膽管炎期)：門管區(qū)炎伴有膽小管肉芽腫性破壞； 期（膽管增生期）：門脈周圍炎伴膽管增生； 期（纖維化期）：可見纖維間隔和橋接壞死形成； 期（肝硬化期）： 肝硬化期。,PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn),PBC診斷需至少符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)中2條以上： 1. 存在膽汁淤積的生化學(xué)表現(xiàn)，主要為ALP水平升高； 2. 特異性自身抗體： AMA滴度1:40，陽性率超過90%；AMA對于診斷PBC的特異性超過95%，尤其

3、是M2型AMA；(2)特異性ANA抗體：抗Sp100或gp210抗體; 3. 組織學(xué)改變：典型改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞。,鑒別診斷,酒精性肝病 病毒性肝炎所致的膽汁淤積綜合征 原發(fā)性硬化性膽管炎 藥物導(dǎo)致的膽汁淤積綜合征,PBC的治療,熊去氧膽酸(UDCA) 糖皮質(zhì)激素 其他免疫抑制劑 其他藥物 肝移植 對癥處理,UDCA,PBC進(jìn)展的主要原因:可能是膽管破壞導(dǎo)致的疏水膽酸在肝細(xì)胞內(nèi)潴留 療效主要取決于膽汁中的UDCA的濃度。,UDCA主要作用機(jī)制,拮抗疏水性膽汁酸的細(xì)胞毒性作用，保護(hù)膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞； 促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收，從而降低內(nèi)源性膽汁酸的濃度； 抑制

4、肝細(xì)胞和膽管凋亡，抗氧化作用； 免疫調(diào)節(jié)作用,UDCA優(yōu)勢,UDCA治療可以明顯改善膽汁淤積的生化指標(biāo)，延緩門靜脈高壓的發(fā)生，降低食管胃底靜脈曲張的發(fā)生率，可能對瘙癢有效，但對乏力和骨質(zhì)疏松似乎無效。,UDCA用法及應(yīng)答情況,對肝功能異常的PBC患者應(yīng)用UDCA長期治療，劑量為13-15mg/(kgd)分次或1次頓服。如果同時(shí)應(yīng)用考來烯胺散（消膽胺），二者應(yīng)間隔4h以上。 疾病早期或治療1年后取得生化學(xué)應(yīng)答患者預(yù)后較佳（Paris/Barcelona）；標(biāo)準(zhǔn)方案治療超過1020年可提高長期生存率。,UDCA,廣泛應(yīng)用于PBC、ICP與PFIC等多種膽汁淤積性肝病。 禁用于急性膽囊炎、膽管炎；膽

5、道梗阻患者；膽結(jié)石鈣化患者等。,糖皮質(zhì)激素,有實(shí)驗(yàn)研究UDCA10mg/(kgd)+潑尼松龍10mg/d聯(lián)合治療的療效，和單用UDCA相比，聯(lián)合治療9個(gè)月對-期PBC肝臟組織學(xué)改善有一定療效； 但是可誘發(fā)或加重骨質(zhì)疏松，對于肝硬化患者可使血漿水平顯著升高，可能發(fā)生門靜脈血栓等嚴(yán)重的不良并發(fā)癥。,其它免疫抑制劑,硫唑嘌呤、D-青霉胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等都被證實(shí)對PBC療效甚微或無效，長期應(yīng)用有許多不良反應(yīng)，不推薦作為標(biāo)注藥物。,肝移植,肝移植可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期 移植指征： 難治的瘙癢、乏力癥狀； 終末期肝病，即疾病導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良或骨質(zhì)疏松、頑固性腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、復(fù)發(fā)難治的食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征或發(fā)生小肝癌（直徑150umol/L或血清白蛋白25g/L。,對癥處理,瘙癢:(清除體內(nèi)潴留的膽汁酸、拮抗阿片受體活性) 消膽胺 利福平 阿片受體拮抗劑：納洛酮、納曲酮 其他：苯巴比妥、舍曲林,對癥處理,骨質(zhì)疏松： 每日需從食物或額外補(bǔ)充1000-1200mg元素鈣，并且每日至少400-800IU維生素D； 吸收不良者需更大劑量的鈣劑和維生素D；,對癥處理,高脂血癥 一般不需降脂藥，UDCA可降低血清膽固醇水平，消膽胺在治療初期也降膽固醇； 合并其他心血管危險(xiǎn)因素，可應(yīng)用他汀類或苯扎貝特治