重癥肺炎的診斷和治療.ppt

1、重癥肺炎的診斷和治療,主要定義 重癥肺炎病情評估 重癥肺炎的輔助檢查 重癥肺炎的治療 重癥肺炎治療后的評估及處理,主要定義,肺炎(pneumonia) 具備下述前4項中任何1項加上第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺問質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷。 新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和(或)濕性噦音 外周血白細胞計數(shù)(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,主要定義,CAP CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染

2、性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP) HAP HAP是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48 h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP),主要定義,重癥肺炎 目前多采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標準 符合下列1項主要標準或3項次要標準者即可診斷。,重癥肺炎病情評估,重癥肺炎的輔助檢查,重癥肺炎的輔助檢查,重癥肺炎的輔助檢查,重癥肺炎的治療抗菌藥物,原則 重癥肺炎患者應立即給予恰當?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學檢測標本。根據(jù)臨床和流行病學基礎，抗

3、菌藥物方案應盡量覆蓋可能的致病菌,重癥肺炎的治療抗菌藥物,降梯治療策略 經(jīng)驗性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌 初始性可給予 -內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類 有銅綠假單胞菌危險因素的患者可給予抗假單胞的 -內(nèi)酰胺+阿奇霉素或 -內(nèi)酰胺+氟喹諾酮,重癥肺炎的治療抗菌藥物,抗菌藥物,抗菌藥物療程 抗感染治療一般可于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5D停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征 對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者退熱后72h即可 對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的

4、感染，建議抗菌藥物療程2周,重癥肺炎的治療抗菌藥物,抗菌藥物療程 對于非典型病原體治療反應較慢者療程可延長至10-14天。軍團菌屬感染的療程建議為10-21d 雖有研究亦有表明7天及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應的患者 對于重癥肺炎，尤其初始反應不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長,重癥肺炎的治療非抗菌藥物,糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性休克糾正后應及時停藥，用藥一般不超過7d（C）。糖皮質(zhì)激素對不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。,重癥肺炎的治療非抗菌藥物,丙種

5、球蛋白(IVIG) 雖然國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應肯定其對免疫缺陷患者及病毒感染的作用 細菌感染尚有爭論，對于細菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進一步的循證證據(jù),非抗菌藥物,白蛋白：在合并膿毒癥尤其需要液體復蘇時，可考慮應用白蛋白治療作為液體復蘇的治療手段之一 營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，同時亦需要注意高分解代謝狀態(tài),重癥肺炎的治療氧療和輔助呼吸,住院CAP患者應及時評價血氧水平，存在低氧血癥患者推薦鼻導管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上 與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和

6、病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（B） 存在ARDS的CAP 患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣（6ml/kg 理想體重）（A）,重癥肺炎的治療氧療和輔助呼吸,重癥CAP患者如果合并ARDS 且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合（ECMO）（B）。 ECMO的適應證包括： （1）可逆性的呼吸衰竭伴有嚴重低氧（氧合指數(shù)80mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧）； （2）酸中毒嚴重失代償（PH值7.15）； （3）過高的平臺壓（如35-45cmH2O）,重癥肺炎治療后的評估及處理,治療評估的內(nèi)

7、容、時機和頻率 臨床表現(xiàn)包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。 生命體征 血液生化指標 微生物學評價 胸部影像學,重癥肺炎治療后的評估及處理,初始治療有效的定義和處理 定義 經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標準即體溫37.2，心率90mm Hg，血氧飽和度90(或PaO260mmHg) 處理 經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗菌藥物治療 對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療,重癥肺炎治療后的評估及處理,初始治療失敗的定義和處理 定義 患者對初始治療反應不良，癥狀持續(xù)無改善，需要更換抗菌藥物或一度改善又惡化，病情進

8、展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認為治療失敗 處理 注意與非感染性疾病的鑒別診斷：如肺部腫瘤、間質(zhì)性肺部疾病、結(jié)締組織疾病和肺栓塞等疾病。并發(fā)癥或合并癥因素(免疫狀況、臟器功能不全、基礎肺部疾病如COPD、糖尿病、腦血管疾病)，并注意排痰障礙、體位及引流、反復誤吸等情況。病原體的因素：需仔細追蹤患者的流行病史，采集合格標本尋找病原體證據(jù)，結(jié)合藥敏及藥動學特性，調(diào)整抗菌藥物方案。初始治療未能覆蓋致病病原體。出現(xiàn)二重感染。耐藥因素。未能按藥物最佳PK/PD等藥代動力學使用院內(nèi)感染患者注意定植菌和致病菌的區(qū)分。警惕特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病,重癥肺炎治療后的評估及處理,重癥肺炎治療后的評估及處理,預后 重癥肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情變化快，應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合肺炎疾病評分、臟器功能評分及相關(guān)實驗室檢查綜合評估預后,重癥肺炎治療后的評估及處理,肺炎疾病病情評分系統(tǒng) CURB評分系統(tǒng)(包括CURB-65評分和CRB-65評分)和PSI評分系統(tǒng)直接評估死亡風險 CURB-65和PSI評分系統(tǒng)在預測病死率方面相當，預測收入ICU患者評估的敏感性則PSI更佳。 常見ICU及臟