監(jiān)理工作用表

1、福建省雙永高速公路龍巖段施工放樣報驗單 監(jiān)表1承包單位：中鐵七局集團有限公司 合同號：監(jiān)理單位：廈門路橋咨詢監(jiān)理咨詢有限公司 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)合同要求，現(xiàn)已完成 聯(lián)金隧道右線YK163+890、YK163+880段洞身斷面檢測 施工放樣工作，清單如下，請予查驗。 承包人： 日期： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注YK163+880洞 身初期支護斷面檢測YK163+890洞 身初期支護斷面檢測附件測量及放樣資料目錄（資料附后）：1、斷面檢測圖；結(jié)論：監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段分項工程開工申請批復(fù)單 監(jiān)表2承包單位：中鐵七局集團

2、有限公司 合同號：A8監(jiān)理單位：廈門市路橋咨詢監(jiān)理有限公司 編 號：開工項目：水泥穩(wěn)定碎石底基層樁 號：K152+800-K172+607申請開工日期：計劃完工日期：此項工程施工技術(shù)負責(zé)人： 質(zhì)量負責(zé)人： 安全負責(zé)人：致監(jiān)理工程師：上述分項工程已具備條件，申請開工。承包人： 日期： 年 月 日附件施工方案監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日結(jié)論：駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段承包人每周工作計劃 監(jiān)表3承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工作計劃日期：承包人遞交日期：監(jiān)理收到日期：簽字：簽字：計劃施工項目施工項目說明申請監(jiān)理安排樁號部位日期檢查試驗測量

3、駐地監(jiān)理工程師意見：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段監(jiān) 理 日 報 監(jiān)表4承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程名稱：氣溫：最高： 最低：工程地點：氣象：降雨量：完成工程數(shù)量：工地分段人員工種工地分段總數(shù)樁號數(shù)量樁號數(shù)量總 計設(shè)備名稱型 號在場數(shù)量工作數(shù)量停置數(shù)量設(shè)備停置原因備 注檢查和試驗：材料進場和儲存：監(jiān)理評述：駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日說明：本表由業(yè)主、總監(jiān)理工程師或駐地監(jiān)理工程師決定使用時期、使用部位及報送范圍。福建省雙永高速公路龍巖段檢驗申請批復(fù)單 監(jiān)表5承包單位：中鐵七局集團有限公司 合同號：A8監(jiān)理單位：廈門市路橋咨詢監(jiān)理有限公司 編 號：工程

4、項目聯(lián)金隧道工程地點及樁號YK163+876.1ZK163+916具體部位洞 身檢驗內(nèi)容砂漿強度、管底高程、管徑要求到現(xiàn)場檢驗時間：2010.01.03承包人遞交日期、時間和簽字：專業(yè)監(jiān)理工程師收件日期、時間和簽字：專業(yè)監(jiān)理工程師檢查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日本項目可以繼續(xù)進行:下一道_ _工序。質(zhì)量證明附件： 檢表-14駐地監(jiān)理工程師意見：簽字： 日期：承包人收到日期： 簽字： 福建省雙永高速公路龍巖段監(jiān)理工作指令 監(jiān)表6承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程項目結(jié)構(gòu)名稱現(xiàn)場位置上述工程的實施存在如下問題：對上述工程采取以下處理措施： 附件承包人：日期： 年 月 日總監(jiān)

5、理工程師：日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段業(yè)主工作指令 監(jiān)表7承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程項目結(jié)構(gòu)名稱現(xiàn)場位置上述工程的實施存在如下問題：對上述工程采取以下處理措施： 附件承包人：日期： 總監(jiān)理工程師：日期： 業(yè)主代表：日期： 福建省雙永高速公路龍巖段工程索賠意向申請單 監(jiān)表8承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師因 原因，根據(jù)合同規(guī)定，申請索賠金額或工期 。索賠類型：索賠項目：索賠申請所依據(jù)的合同條款：附件：索賠的證據(jù)和資料承包人遞交日期： 簽字：專業(yè)監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：駐地監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：總監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：福建省雙永

6、高速公路龍巖段索賠時間/金額審批表 監(jiān)表9承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：索賠項目：上報日期：收受日期：申報延期天數(shù)：申請索賠金額：批準(zhǔn)延期天數(shù)：批準(zhǔn)索賠金額：索賠金額和延期累計：截止目前索賠累計 此項索賠 所有索賠累計金額/天數(shù)金額/天數(shù)金額/天數(shù) + =駐地監(jiān)理工程師：簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主： 簽字： 日期： 年 月 日附件：福建省雙永高速公路龍巖段工地會議紀(jì)要 監(jiān)表10承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：時 間： 地 點：主持人：參加者監(jiān)理人員承包人其它人員記錄整理人： 本次紀(jì)要共 頁抄送：總監(jiān)理工程師： 日 期：承 包 人：

7、 日 期：說明：會議紀(jì)要正文附后。福建省雙永高速公路龍巖段中間交工證書 監(jiān)表11承包單位：中鐵七局集團有限公司 合同號：A8監(jiān)理單位：廈門市路橋咨詢監(jiān)理有限公司 編 號：下列工程已完，申請交驗，以便進行下一步_ _工序。工程內(nèi)容：附件：樁號日期承包人簽字監(jiān)理工程師收件日期： 簽字：結(jié)論：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日承包人收件日期： 簽字：福建省雙永高速公路龍巖段分包申請報告單 監(jiān)表12承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：分包理由：附件：分包人資質(zhì)、經(jīng)驗、能力、質(zhì)量、信譽、財務(wù)、設(shè)備、主要人員等資料納入填表說明 承包人： 日期： 年 月 日分包單位名稱：分包單位負責(zé)人：項目編號分包工程

8、名稱單位數(shù)量單價分包金額點合同總金額的比例(%)合 計分包工程計劃開工日期：分包工程計劃交工日期：總監(jiān)理工程師審查意見： 簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主審批意見： 簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工程暫時停工指令 監(jiān)表13承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：停工依據(jù)：停工范圍：停工原因：停工日期： 年 月 日 時停工后應(yīng)做如下處理：總（駐地）監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日承包人：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段復(fù) 工 指 令 監(jiān)表14承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：復(fù)工依據(jù)：復(fù)工范圍：復(fù)工原因：復(fù)工日期： 年 月 日 時復(fù)工后應(yīng)做如下處

9、理：總（駐地）監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日承包人：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工程質(zhì)量事故處理報告單 監(jiān)表15承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程名稱：事故時間：工程樁號：事故內(nèi)容、原因、性質(zhì)：造成損失：應(yīng)急措施：處理意見：承包人：簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工程交工證書 監(jiān)表16承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：本證書包括的工程：本證書未包括的工程（遺留未完工程）：檢查人（單位）：合同交接日期年 月 日實際交接日期年 月 日我們保證在缺陷責(zé)任期內(nèi)按批準(zhǔn)的計劃，完成本證書所列遺留未完工

10、程。承包人： 日期： 年 月 日設(shè)計代表： 簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主： 簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工程缺陷責(zé)任期終止證書 監(jiān)表17承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：本證書包括的工程：檢查人（單位）：合同缺陷責(zé)任終止證明簽發(fā)日期年 月 日實際缺陷責(zé)任終止證明簽發(fā)日期年 月 日承包人：簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字： 日期： 年 月 日業(yè)主：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段承包人主要人員上崗申請批復(fù)單 監(jiān)表18承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)投標(biāo)承諾及合同要求，

11、本項目部下列人員已到崗，請予審查批準(zhǔn)上崗。 承包人： 日期： 年 月 日姓 名本工程擬擔(dān)任職務(wù)職稱畢業(yè)學(xué)校、專業(yè)、時間專業(yè)工作年限附件人員相關(guān)證件復(fù)印件：1、人員簡歷表2、身份證、畢業(yè)證、職稱證、資格證（如有）駐地監(jiān)理工程師意見：駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段開工預(yù)付款申請批復(fù)單 監(jiān)表19承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)合同要求，我部已提交了履約擔(dān)保和簽訂了合同協(xié)議書并提交了開工預(yù)付款擔(dān)保，現(xiàn)申請支付開工動員預(yù)付款 %計人民幣 請予以審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件1、履約擔(dān)保

12、2、合同協(xié)議書3、開工預(yù)付款擔(dān)保4、進場主要設(shè)備/構(gòu)配件報驗單合同計量監(jiān)理工程師意見：合同計量監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日業(yè)主： 業(yè)主： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段總體施工進度計劃申報批復(fù)單 監(jiān)表20承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)合同要求，現(xiàn)提交本項目工程總體進度計劃，請予審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件總體施工進度計劃總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段總體實施性施工組織設(shè)計申請批復(fù)單 監(jiān)表21承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工

13、程師 根據(jù)合同要求，現(xiàn)提交本項目工程總體施工組織設(shè)計，請予審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件總體施工組織設(shè)計總監(jiān)理工程師意見： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段合同段總體工程開工申請批復(fù)單 監(jiān)表22承包單位：中鐵七局集團有限公司 合同號：A8監(jiān)理單位：廈門市路橋咨詢監(jiān)理有限公司 編 號：合同段全稱福建省雙永高速公路龍巖段路面工程A8合同段工程地點主要工程數(shù)量路基土石方 m3；橋梁 米/座；隧道 米/座。致：監(jiān)理工程師由 承擔(dān)的 合同段工程已經(jīng)完成以下開工前準(zhǔn)備工作事項：1、2、3、根據(jù)合同和監(jiān)理工作程序要求，現(xiàn)申請本合同段總體工程開工，請予審核批準(zhǔn)！承包人： 日

14、期： 年 月 日附件開工前準(zhǔn)備工作材料1、總體實施性施工組織設(shè)計審批文件；2、臨時工程及臨時設(shè)施建設(shè)情況； 3、生產(chǎn)要素進場（到位）一覽表； 4、試驗準(zhǔn)備工作情況；抄送：福建省雙永高速公路龍巖段進場設(shè)備/構(gòu)配件報驗單 監(jiān)表23承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進場，請查驗簽證，準(zhǔn)予在_工程中使用。 承包人： 日期： 年 月 日設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量計劃進場日期技術(shù)狀況擬用何處備注壓路機推土機平地機挖掘機濕噴機襯砌臺車水泥砼模板水泥砼泵送車架橋機腳手架龍門架貝雷片以上設(shè)備，經(jīng)查驗：1、性能、數(shù)量滿足施工需要，準(zhǔn)予使用的設(shè)備為： 。2、性能不符合施工需要，

15、由承包人更換后再報設(shè)備為： 。3、數(shù)量或能力不足，需承包人補充的設(shè)備為： 。駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工藝(標(biāo)準(zhǔn))試驗結(jié)果批復(fù)單 監(jiān)表24承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：試驗項目：施工樁號或部位：試驗結(jié)果：附件：試驗報告及相關(guān)附件資料承包人： 日期： 監(jiān)理意見：試驗專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：監(jiān)理意見：駐地監(jiān)理工程師： 日期： 福建省雙永高速公路龍巖段建筑材料進場申請批復(fù)單 監(jiān)表25承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：試驗監(jiān)理工程師下列建筑材料計劃進場，經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并申請準(zhǔn)予進場。承包人： 日期： 年 月 日材料名稱材料來

16、源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（擬用在何工程或部位）本批計劃進場材料數(shù)量計劃進場日期承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結(jié)果附件1、材料出廠質(zhì)量保證書；2、成品原材料質(zhì)量檢驗報告（如有）；3、材料自檢報告。監(jiān)理意見：試驗監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段建筑材料報驗單 監(jiān)表26承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：試驗監(jiān)理工程師下列建筑材料已進場，經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并申請準(zhǔn)予使用。承包人： 日期： 年 月 日材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料批號材料規(guī)格用途（擬用在何工程或部位）本批材料數(shù)量進場日期承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣

17、數(shù)量取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結(jié)果附件1、材料出廠質(zhì)量保證書；2、成品原材料質(zhì)量檢驗報告（如有）；3、材料自檢報告。監(jiān)理意見：試驗監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段分部工程開工申請批復(fù)單 監(jiān)表27承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：申請開工項目：樁 號：申請開工日期：計劃完工日期：此項工程施工技術(shù)負責(zé)人： 質(zhì)量負責(zé)人： 安全負責(zé)人：致：監(jiān)理工程師上述分部工程已具備條件，申請開工。承包人： 日期： 年 月 日附件1、工程概況：工程部位、工程特點、工程數(shù)量等；2、施工組織設(shè)計；3、人工、材料、機械設(shè)備到位情況；4、質(zhì)量、安全、環(huán)保保證措施及責(zé)任人；5、試驗情況（附

18、試驗報告）。意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：意見：駐地監(jiān)理工程師：日期：結(jié)論：總監(jiān)理工程師：日期：福建省雙永高速公路龍巖段混凝土開盤申請單 監(jiān)表28承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：工程名稱施工日期樁號及部位設(shè)計強度設(shè)計混凝土用量(m3)設(shè)計塌落度（）抗?jié)B等級配合比報告單編號混凝土設(shè)計配合比（每方用量，kg/m3）混凝土施工配合比（每方用量，kg/m3）水水泥砂碎石1碎石2外加劑外摻料水水泥砂碎石1碎石2外加劑外摻料水泥品牌、種類強度等級批號外加劑品牌型號廠家及生產(chǎn)批號外摻料品牌型號廠家及生產(chǎn)批號水泥檢驗單號砂檢驗單號碎石檢驗單號外加劑檢驗單號外摻料檢驗單號攪拌設(shè)備類別混凝土運輸方式鋼筋安裝

19、情況模板安裝情況承包人試驗員：日期： 質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：福建省雙永高速公路龍巖段承包人旬、月度工作計劃申報批復(fù)單 監(jiān)表29承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)總體施工進度計劃要求，現(xiàn)提交（時間段） 工作計劃，請予審批。 承包人： 日期： 年 月 日附件旬或月度工作計劃駐地監(jiān)理工程師意見： 駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段承包人季、半年度、年度工作計劃申報批復(fù)單 監(jiān)表30承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師 根據(jù)總體施工進度計劃要求，現(xiàn)提交（時間段） 工作計劃，請予審批。 承包人： 日期： 年

20、 月 日附件季、半年度、年度工作計劃總監(jiān)理工程師意見： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段承包人主要施工人員更換申請批復(fù)單 監(jiān)表31承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號：致：業(yè) 主（更換原因）擬更換人員擬代替人員姓名崗位職稱姓名崗位職稱承包人：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日業(yè)主代表：日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段承包人主要施工人員請假申請單 監(jiān)表32承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號：致：業(yè) 主（請假原因）擬請假人員及時間姓名崗位擬請假時間請假天數(shù)（天） 月 日至 月 日 月 日至 月 日 月 日至 月 日承包人：日期： 年 月

21、 日總監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日業(yè)主代表：日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段主要設(shè)備退場申請單 監(jiān)表33承包單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：致：監(jiān)理工程師下列設(shè)備已按合同規(guī)定完成計劃施工任務(wù)，現(xiàn)申請退場，請予批準(zhǔn)。 承包人： 日期： 年 月 日設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量擬退場日期現(xiàn)停放何處備注以上設(shè)備，經(jīng)查驗：1、允許退場的設(shè)備有： 。2、不允許退場的設(shè)備有： 。 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日業(yè)主代表意見：簽字： 日期： 年 月 日福建省雙永高速公路龍巖段工程保險賠償費支付申請單 監(jiān)表34承包單位； 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：賠償項目編號賠償項目內(nèi)容承包人申請監(jiān)理工程師審核單價數(shù)量金額單價數(shù)量金額承包人：簽字：日期：總監(jiān)理工程師意見：簽字：日期：福建省雙永高速公路龍巖段工程數(shù)量現(xiàn)場確認單 監(jiān)表35承包單位：中鐵七局集團有限公司 合同號：A8監(jiān)理單位：廈門市路橋咨詢監(jiān)理有限公司 編 號：工程名稱樁 號確認依據(jù)：施工圖紙：現(xiàn)場確認工程數(shù)量、計算簡圖、詳細計算式（情況描述）：參加人員簽字承包人：監(jiān)理工程師：設(shè)計代表：業(yè)