肺部感染性疾病.ppt

1、第三章 肺部感染性疾病,第一節(jié) 肺 炎 概 述,肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。,流行病學(xué),肺炎發(fā)病率和病死率高的原因 社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下。 病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)。,病因、發(fā)病機制和病理,正常的呼吸道氣管隆凸以下保持無菌。 是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。 社區(qū)獲得性肺炎： 空氣吸入；血流播散；鄰近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌

2、的誤吸。 醫(yī)院獲得性肺炎： 還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中致病菌引起。,分類 肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。,一、解剖分類, 大葉性（肺泡性）肺炎 小葉性（支氣管性）肺炎 間質(zhì)性肺炎,1、細(xì)菌性肺炎 2、非典型病原體所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等） 6、理化因素所致的肺炎,二、病因分類,三、患病環(huán)境分類,社區(qū)獲得性肺炎 （community acquired pneumonia,CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,

3、臨床診斷依據(jù)： 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性羅音。 WBC10109/L，伴或不伴核左移。 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項中任何一項加第5項，并除外其他。 常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。,醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAP） 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎 （nosocomial pneumonia,NP） 是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生

4、的肺炎。,其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低， 尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。 無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等； 有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠色假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。,細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大。 癥狀：為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動

5、、發(fā)紺。 體征：典型時有肺實變，如叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷 肺炎的診斷程序：,一、 確定肺炎診斷 上下呼吸道感染特點，胸部X線鑒別。 其次，需要與類似肺炎者相鑒別： 肺結(jié)核 肺癌 急性肺膿腫 肺血栓栓塞癥 非感染性肺部浸潤,二、評估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外，患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險：,病史,年齡65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。,體征,呼吸頻率30次/分；脈搏120次/分；血壓90/60mmHg；體溫40或35；意識障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。,實驗室和影像學(xué)異常,血白細(xì)胞計數(shù)20109/L或4109/L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)1109/L；呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg、PaO2/FiO2300，或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）50mmHg；血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mmol/L；血紅蛋白90g/L或血細(xì)胞比容0.30;血漿白蛋白25g/L;感