第一部分藥事管理

1、第一部分 藥事管理新野縣人民醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)職責(zé) 一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定我院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施； 二、制定我院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄； 三、推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本院藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥； 四、分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)； 五、建立藥品遴選制度，審核我院臨床科室申請(qǐng)的新購(gòu)入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報(bào)醫(yī)院制劑等事宜； 六、監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與

2、規(guī)范化管理； 七、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。新野縣人民醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員要以有多學(xué)科專家的合作，透明的方式運(yùn)行，具備相當(dāng)?shù)膶I(yè)能力以及院方的委任。 一、監(jiān)督、檢查我院貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政室門有關(guān)藥事工作的規(guī)定； 二、負(fù)責(zé)制定我院藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、管理辦法或?qū)嵤┘?xì)則，并督導(dǎo)實(shí)施； 三、負(fù)責(zé)制定與定期修訂我院基本用藥目錄和處方集，并督導(dǎo)其實(shí)施； 四、建立藥品引進(jìn)與淘汰評(píng)審、評(píng)價(jià)制度，并督導(dǎo)其實(shí)施； 五、定期調(diào)查分析我院藥品使用情況，指導(dǎo)藥物利用研究，優(yōu)化

3、藥物治療方案。組織相關(guān)專家評(píng)價(jià)藥品臨床療效與安全性，對(duì)不合理用藥提出干預(yù)和改進(jìn)措施； 六、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時(shí)研究存在的問(wèn)題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理意見(jiàn)； 七、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事法規(guī)、合理用藥知識(shí)教育，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和考核我院臨床各科室用藥情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)； 八、 定期與不定期召開工作會(huì)議，至少每季度一次會(huì)議，在完整的會(huì)議記錄，為加強(qiáng)信息交流溝通，可建立“會(huì)議記要”形式。藥事管理政務(wù)公開的規(guī)定 為了加強(qiáng)醫(yī)院的藥事管理，加強(qiáng)藥品購(gòu)入、使用管理，制訂醫(yī)院藥事管理政務(wù)公開的相關(guān)規(guī)定如下。 一、指導(dǎo)思想 落實(shí)上級(jí)有關(guān)治理商業(yè)賄賂以及衛(wèi)生部、河

4、南省衛(wèi)生廳醫(yī)院院務(wù)公開、信息公開的有關(guān)規(guī)定，糾正藥事管理中的不正之風(fēng)，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，按照規(guī)定院內(nèi)院外公開，使社會(huì)及全院職工了解醫(yī)院的藥事管理活動(dòng)情況。 二、公示內(nèi)容 1、醫(yī)院藥事管理 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組成人員及工作開展情況，醫(yī)院有關(guān)藥事管理的規(guī)定如藥品采購(gòu)管理辦法、藥品招標(biāo)采購(gòu)工作通報(bào)。 2、藥品供應(yīng)及藥品價(jià)格管理 公示醫(yī)院使用的常用藥品通用名稱、生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格、價(jià)格。 3、藥品使用情況 對(duì)藥品使用進(jìn)行監(jiān)控，單品種用藥“雙排序、雙公示、雙監(jiān)控”。每個(gè)季度的月初統(tǒng)計(jì)上季度使用金額、數(shù)量前十位的藥品，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意后通報(bào)。 4、藥品合理應(yīng)用情況 主要抗菌藥物的使

5、用監(jiān)控情況，門診處方用藥與住院醫(yī)囑用藥的合理性檢查分析情況，處方定點(diǎn)評(píng)情況。 5、藥品的收入比例 藥品使用金額排名前十位的科室、排名前十位的臨床醫(yī)生通報(bào)。 6、醫(yī)院的藥事工作的許可事項(xiàng)。 7、其他需要公開的有關(guān)醫(yī)院藥事管理內(nèi)容。 三、公示方法 屬于院外公示的內(nèi)容，在門診大廳以觸摸屏、公示牌、電子屏的形式公示。屬于院內(nèi)公示的內(nèi)容，以院周會(huì)、院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、院查房匯總、院內(nèi)通報(bào)等形式公示。 四、要求 1、藥事管理政務(wù)公開公示的相關(guān)內(nèi)容由藥學(xué)室負(fù)責(zé)，按照要求，單品種用藥“雙排序、雙公示、雙監(jiān)控”，及主要抗菌藥物使用的控制指標(biāo)完成情況，門診處方用藥與住院患者用藥的合理性檢查情況每季度公示

6、一次，處方點(diǎn)評(píng)每月一次，其他內(nèi)容及時(shí)公示。 2、所有公示的內(nèi)容要求真實(shí)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。 3、對(duì)公示過(guò)程中反映的情況，相關(guān)室門要認(rèn)真登記、處理并反饋整改處理落實(shí)情況。臨床用藥管理制度 一、臨床用藥是使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過(guò)程，臨床用藥管理的終結(jié)目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識(shí)互補(bǔ)，共同為病人用藥的安全性負(fù)責(zé)。 二、醫(yī)院根據(jù)國(guó)家規(guī)定的“基本藥品目錄”、“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”制定醫(yī)院“處方集”和“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”。藥學(xué)部門在“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”內(nèi)組織有效的供應(yīng)。 三、醫(yī)院制定有相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定 （一）抗菌

7、藥物處方權(quán)限 （二）麻醉藥品、一類精神藥品藥處方權(quán)限 （三）“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”外藥品處方權(quán)限和審批辦法 （四）孕產(chǎn)婦或兒童藥物處方權(quán)限 四、使用自費(fèi)藥品或乙類藥品，以及擴(kuò)展用藥須經(jīng)患者家屬簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說(shuō)明范圍用藥，必須在病歷中做出分析記錄。 五、醫(yī)院制定有處方權(quán)確認(rèn)的程序與規(guī)定。醫(yī)院調(diào)劑室設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對(duì)處方簽字后方可發(fā)藥。 六、醫(yī)院制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對(duì)制度。醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實(shí)地執(zhí)行。 七、為確保需要時(shí)得到急診用藥，加強(qiáng)病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院應(yīng)制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，

8、藥學(xué)部門與護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)管。 （一）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品和種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。 （二）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)后，送藥學(xué)室備案。 （三）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3個(gè)月前返病區(qū)調(diào)劑室調(diào)換新批號(hào)。 （四）藥劑科應(yīng)有臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。 八、藥品不良反應(yīng)（事件）監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 （一）護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告病人的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務(wù)科及藥學(xué)室。 （二）藥學(xué)室在收到ADR報(bào)告表或報(bào)告電話后，藥師應(yīng)即時(shí)（至少報(bào)告的當(dāng)日）前往調(diào)查，要與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用

9、藥風(fēng)險(xiǎn)，分析因果，填寫“藥物不良反應(yīng)報(bào)告表”，并按規(guī)定程序上報(bào)。 （三）在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。 （四）臨床醫(yī)師與藥師及時(shí)跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。評(píng)價(jià)所報(bào)藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。 （五）醫(yī)務(wù)科及藥學(xué)室有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時(shí)通報(bào)臨床醫(yī)師，采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。 九、用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 醫(yī)院建立一套程序來(lái)確定和報(bào)告用藥錯(cuò)誤。該程序包括定義、用標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行登記、報(bào)告和分析。目的是通過(guò)了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯(cuò)誤類型來(lái)預(yù)防用藥錯(cuò)誤，改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工用于預(yù)防此類錯(cuò)誤。

10、重要的是要從制度上、管理上查找原因，在于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)。改進(jìn)工作著眼于要對(duì)員工進(jìn)行有計(jì)劃的教育培訓(xùn)，藥師、醫(yī)師、護(hù)師都要參與培訓(xùn)。 十、建立藥品召回制度。 藥品召回是指當(dāng)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問(wèn)題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時(shí)，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫(kù)專人妥善保管，不得再流入調(diào)劑室。 十一、實(shí)施用藥動(dòng)態(tài)分析制度。 藥學(xué)室按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及報(bào)告藥品使用中的異常流向，以供院領(lǐng)導(dǎo)決策。 十二、嚴(yán)格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)

11、師與藥師的重要標(biāo)準(zhǔn)。合理用藥監(jiān)測(cè)制度 為了能夠及時(shí)、動(dòng)態(tài)的掌握我院藥品的使用情況，監(jiān)控臨床超常規(guī)使用指向性很強(qiáng)的藥品。保障我院藥品使用的安全、有效、監(jiān)督臨床合理使用藥品，特制定我院合理用藥監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)（事件）監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。 一、合理用藥監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警范圍： 1、本月某藥品的使用數(shù)量，較上月同一種藥品使用數(shù)量上升50%； 2、沒(méi)有用藥指征，頻繁使用同一種藥品； 3、在能夠選擇低檔的藥品應(yīng)用時(shí)，選擇高檔； 4、預(yù)防用藥原則上使用一種抗菌藥物，必要時(shí)可以合理使用二聯(lián)抗菌藥物，但是需經(jīng)科室主任簽字同意。預(yù)防感染不允許使用三聯(lián)抗菌藥物。 二、對(duì)用量超?；虿缓侠硎褂玫乃幤?，上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療

12、委員會(huì)作出限量采購(gòu)、暫停使用的決定。同時(shí)查證若有違規(guī)銷售情況，將禁止該藥品在我院的使用。如發(fā)現(xiàn)有不合理用藥行為的情況，及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科組織對(duì)同期病例進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審結(jié)果全院發(fā)出預(yù)警報(bào)告。 三、各臨床醫(yī)師按照診療規(guī)范和藥品說(shuō)明書使用藥品，按照抗菌藥物分級(jí)管理醫(yī)師使用權(quán)限范圍使用抗菌藥物，強(qiáng)化合理用藥的意識(shí)，自覺(jué)規(guī)范用藥行為。各科室主任隨時(shí)監(jiān)督、檢查本科室藥品的使用情況，對(duì)于存在的問(wèn)題及時(shí)給予指正，發(fā)現(xiàn)超常規(guī)用藥，要對(duì)使用醫(yī)師進(jìn)行警示談話，必要時(shí)組織科內(nèi)評(píng)價(jià)，對(duì)于不能及時(shí)修正的，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。院內(nèi)組織評(píng)價(jià)，對(duì)確實(shí)存在的超常規(guī)應(yīng)用，進(jìn)行院內(nèi)公示、處罰。 四、臨床藥師定期組織臨床合理用藥督導(dǎo)，對(duì)于存在的問(wèn)題及

13、時(shí)與臨床醫(yī)師及科室主任溝通，并記錄。對(duì)于指正后并未修正的，上報(bào)醫(yī)務(wù)科院內(nèi)公示、處罰。合理用藥培訓(xùn)制度 為保障患者用藥安全有效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，制定本制度。 一、合理用藥的培訓(xùn)與宣傳由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織實(shí)施，由醫(yī)院科教科和藥學(xué)室負(fù)責(zé)日常工作。 二、根據(jù)醫(yī)院一個(gè)階段的抗菌藥物使用情況及每月處方合格率抽查情況進(jìn)行分析，對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專題講座。 三、針對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行抗菌藥物的皮試、溶媒選擇、配制濃度、輸注速度、觀察藥品不良反應(yīng)等的培訓(xùn)。 四、對(duì)國(guó)家衛(wèi)生室新出臺(tái)的一些藥物應(yīng)用原則，如醫(yī)院藥事管理規(guī)定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等進(jìn)行專題講座，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培

14、訓(xùn)宣傳。 五、針對(duì)某些慢性病、多發(fā)病對(duì)患者進(jìn)行用藥培訓(xùn)與宣傳，如糖尿病患者的正確用藥，胰島素筆的使用；哮喘患者正確使用氣霧劑的方法等。 六、在“藥訊”上登載合理用藥知識(shí)。在門診大廳以板報(bào)、宣傳單等形式宣傳合理用藥的知識(shí)。合理用藥信息通報(bào)公示制度 一、實(shí)行科室臨床用藥公示制，合理確定科室臨床用藥比例，并定期公示； 二、實(shí)行醫(yī)院?jiǎn)纹酚盟庍M(jìn)行排序，對(duì)排在前10位的藥品及其生產(chǎn)廠家、經(jīng)銷商進(jìn)行公示，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)認(rèn)定為明顯不合理的品種應(yīng)給予淘汰； 三、實(shí)行醫(yī)師用藥情況監(jiān)控通報(bào)制度，對(duì)使用了公示藥品的醫(yī)師，要按照其用藥量進(jìn)行排序，結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)和工作量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，每季度對(duì)排在前10位的進(jìn)行

15、醫(yī)院內(nèi)室通報(bào)； 四、實(shí)行醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)通報(bào)制度，合理用藥評(píng)價(jià)專家組，對(duì)醫(yī)師合理用藥情況每季度抽查一次，每次抽查數(shù)量不少于執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的10%，并通報(bào)抽查評(píng)價(jià)結(jié)果，醫(yī)師合理用藥情況應(yīng)作為晉級(jí)、年度工作考核的重要內(nèi)容。不合理用藥警示談話、通報(bào)和公示制度 為了促進(jìn)合理用藥，緩解人民群眾看病難、看病貴問(wèn)題，我院制定不合理用藥警示談話、通報(bào)和公示制度，望各臨床科室遵照?qǐng)?zhí)行： 一、每月由處方點(diǎn)評(píng)小組隨機(jī)抽查檢當(dāng)月出院病歷醫(yī)囑（不少于30份）、門診處方不少于100張進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評(píng)以及抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)； 二、定期公示合理用藥點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理用藥病歷及處方，進(jìn)行警示談話； 三、發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，及

16、時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生； 四、定期向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)匯報(bào)合理用藥點(diǎn)評(píng)結(jié)果，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)； 五、對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。加強(qiáng)藥物臨床應(yīng)用管理的規(guī)定 為了認(rèn)真落實(shí)國(guó)家藥物政策的法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，大力提倡合理用藥，加強(qiáng)我院藥物臨床使用管理，規(guī)定如下。 一、加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí) 1、全院培訓(xùn) 不定期組織醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，掌握國(guó)家有關(guān)藥物政策的法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，以促進(jìn)合理用藥。 2、科室組織學(xué)習(xí) 各科室應(yīng)組織本科室職工認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家的法律法規(guī)，掌握精神實(shí)質(zhì)，落實(shí)到臨床工作中。職工采取個(gè)人自學(xué)等方式，加強(qiáng)

17、業(yè)務(wù)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。 二、加強(qiáng)藥物臨床使用管理 1、提高業(yè)務(wù)技能 加強(qiáng)相關(guān)藥物知識(shí)的培訓(xùn)，掌握本?？扑幬飸?yīng)用特點(diǎn)，組織全院業(yè)務(wù)講座，掌握合理使用藥物的技能。努力提高臨床藥物利用水平。 2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥物政策 努力提高專業(yè)技術(shù)人員和管理人員掌握國(guó)家政策的水平。臨床使用藥物時(shí)，樹立患者至上的觀念，按照國(guó)家、衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，防止藥物不合理使用，禁止藥物濫用。 3、合理選擇藥物 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)藥物使用的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)患者的病情合理選擇藥物，堅(jiān)持有效、安全、經(jīng)濟(jì)、適用的使用藥物原則。 4、特殊藥品的使用管理 （1）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理的規(guī)定，嚴(yán)格特殊抗菌藥物的使用程序。

18、（2）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，經(jīng)常性的督促、檢查、落實(shí)。對(duì)臨床抗菌藥物預(yù)防感染用藥加強(qiáng)管理，逐步縮短用藥時(shí)間，糾正不合理的用藥方式。（3）按照上級(jí)的要求，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，每季公布醫(yī)院主要微生物對(duì)抗菌藥物的耐藥情況，按照規(guī)定及時(shí)通報(bào)給臨床，并對(duì)抗菌藥物的使用采取規(guī)定的限制措施。（4）落實(shí)衛(wèi)生部處方管理辦法的規(guī)定，加強(qiáng)處方管理，嚴(yán)格按照我院有關(guān)處方管理的規(guī)定使用藥品。（5）加強(qiáng)醫(yī)院中藥注射液的使用管理，制定相關(guān)的管理規(guī)定，規(guī)范使用。（6）落實(shí)衛(wèi)生室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。（7）加強(qiáng)臨床藥物使用管理，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)

19、明書的適應(yīng)癥使用藥品，不得超劑量、違反給藥途徑的規(guī)定、超適應(yīng)癥給藥。如有特殊情況確需使用的，使用科室應(yīng)上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，經(jīng)討論同意后使用。（8）加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品的使用管理，嚴(yán)格規(guī)章制度，防止出現(xiàn)濫用情況。 5、醫(yī)院采取適當(dāng)?shù)挠盟幐深A(yù)措施 按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，不定期對(duì)藥品的使用進(jìn)行干預(yù)，（1）各項(xiàng)合理用藥檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定予以通報(bào)處罰。（2）經(jīng)常性的檢查門診處方藥物使用的合理性，并及時(shí)通報(bào)。（3）醫(yī)院經(jīng)常通報(bào)藥品的臨床使用情況。采取院周會(huì)點(diǎn)名藥品使用排名前位的科室及醫(yī)生；藥事會(huì)制定相關(guān)的管理規(guī)定并督促落實(shí)執(zhí)行；公示欄公布病區(qū)、處方用藥的檢查情況，藥物合理評(píng)

20、價(jià)情況；行風(fēng)辦與藥品使用不規(guī)范當(dāng)事人戒免談話；醫(yī)院督察通報(bào)處罰違規(guī)的醫(yī)生等形式，促進(jìn)合理用藥。（4）加強(qiáng)各項(xiàng)制度的落實(shí)，強(qiáng)化管理。藥學(xué)主管部門應(yīng)經(jīng)常性的督促檢查相關(guān)政策的落實(shí)情況，提出合理化建議，提出改進(jìn)意見(jiàn)。（5）充分發(fā)揮醫(yī)院合理用藥檢查小組、藥學(xué)室臨床藥學(xué)工作、醫(yī)院行政查房合理用藥檢查、藥品采購(gòu)監(jiān)控管理、藥品使用雙排序、每月處方評(píng)價(jià)等有效的手段大力推進(jìn)合理用藥進(jìn)程。（6）加強(qiáng)糾正藥品臨床使用不正之風(fēng)的治理，堅(jiān)決打擊商業(yè)賄賂，采取多種綜合治理手段。 6、加強(qiáng)臨床藥物安全性管理 認(rèn)真落實(shí)國(guó)家的相關(guān)規(guī)定，完善醫(yī)院藥品采購(gòu)管理，防止假藥、劣藥進(jìn)入我院。建立健全醫(yī)院藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告機(jī)制，建立健

21、全醫(yī)院藥品使用安全預(yù)警機(jī)制，確保臨床用藥安全。 三、要求 全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行國(guó)家、省、市衛(wèi)生行政主管室門的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)院各項(xiàng)制度的落實(shí)。加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，確保我院藥品使用的合理性。 對(duì)藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)檢查中檢查出的用藥問(wèn)題，按照醫(yī)院相關(guān)的處罰規(guī)定予以處罰，并及時(shí)通報(bào)引起全院的重視。 臨床合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé) 臨床合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組組成 組 長(zhǎng)：于云和 副組長(zhǎng)：李興勝 李清波 李濟(jì)乾成員 李文燦 張書清 張亞莉 周云蘭 龐金敏 彭紅亭 張林武 劉偉 孔令先 劉超 陳曉 王正德 韓占勝 馬卓峰 楊子琦 張慧敏 賈永健 王琳 梅煥香 趙彥林 臨床合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 一、

22、臨床合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下管理我院的臨床合理用藥工作。 二、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等規(guī)定，規(guī)范醫(yī)院臨床用藥。 三、定期公布督查臨床藥品使用信息和臨床用藥的各種結(jié)果，通報(bào)不合理處方、藥品使用情況、特別是抗菌藥物使用情況。 四、定期召開工作會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件精神，討論解決日常工作中存在的問(wèn)題，制定有效的工作方案。 五、加強(qiáng)檢查督導(dǎo)，確保藥品管理工作扎實(shí)開展分批對(duì)相關(guān)重點(diǎn)科室臨床用藥管理工作進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)措施不到位，工作不力，敷衍塞責(zé)的科室和個(gè)人，將按照崗位職責(zé)及黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的要求，追究當(dāng)事人及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 六、在管理工作中

23、，對(duì)群眾反映和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，要組織力量，及時(shí)調(diào)查處理，做到件件有落實(shí)，事事有回音，確保此項(xiàng)工作取得扎扎實(shí)實(shí)的效果。 臨床合理用藥專家指導(dǎo)小組名單 組 長(zhǎng)：于云和 副組長(zhǎng)：李興勝 李清波 李濟(jì)乾成員 李文燦 張書清 張亞莉 周云蘭 龐金敏 彭紅亭 張林武 劉偉 孔令先 劉超 陳曉 車國(guó)強(qiáng) 王正德 韓占勝 馬卓峰 楊子琦 張慧敏 賈永健 王琳 梅煥香 趙彥林 臨床合理用藥督導(dǎo)小組名單 組 長(zhǎng)：陳德煜 副組長(zhǎng)：于云和 成 員：李興勝 李清波 李濟(jì)乾 新野縣人民醫(yī)院臨床用藥管理實(shí)施方案 一、指導(dǎo)思想 為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度，有效緩解人民群眾看病難、看病

24、貴問(wèn)題。 二、主要目標(biāo)與任務(wù) 醫(yī)院整體藥品收入占業(yè)務(wù)總收入比例不得高于39.5%；基本藥物收入占藥品總收入的比例不低于50%；重點(diǎn)加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物占藥品用量的比例（20%）。 三、工作措施 （一）執(zhí)行臨床科室用藥審批制度 1、在年度計(jì)劃中明確列出全院年度藥品使用控制總目標(biāo)。 2、每月30日匯總當(dāng)月科室用藥前三個(gè)品種（不含普藥），對(duì)于住院患者人均費(fèi)用和（或）藥處比均不超標(biāo)的科室，次月該三種藥品使用需臨床科室主任審批，交藥學(xué)室主任備案，并通知調(diào)劑室發(fā)放審批的數(shù)量。每月30日匯總，對(duì)于住院患者人均費(fèi)用和（或）藥處比超標(biāo)的科室，在次月停止該三個(gè)藥品的使用權(quán)一個(gè)月，一個(gè)

25、月后由藥事管理與藥物治療委員會(huì)組織相關(guān)成員對(duì)該科室的病歷進(jìn)行普查和重點(diǎn)病歷評(píng)審，對(duì)于能夠做到優(yōu)化治療方案，減低人均費(fèi)用的科室解除停藥。 3、每周六上午由醫(yī)務(wù)科和考核辦通知藥學(xué)室本周住院患者人均費(fèi)用和（或）藥處比均超標(biāo)的科室，下一周該三種藥品使用需臨床科室主任同意，并報(bào)主管院長(zhǎng)和（或）藥事管理委員會(huì)主任審批，交藥學(xué)室主任備案，并通知調(diào)劑室發(fā)放審批的數(shù)量。 4、臨床合理用藥小組負(fù)責(zé)對(duì)上周住院患者人均費(fèi)用和（或）藥處比超標(biāo)的科室運(yùn)行病歷進(jìn)行普查，按照臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和各個(gè)科室制定的用藥方案核查，重點(diǎn)關(guān)注使用相對(duì)集中，價(jià)格偏高的藥品。 5、科主任審批或?qū)徍税ɑ颊叩男彰?、藥品名稱、日劑量、療程等。急診

26、科一次審批控制在3日用藥，其他科室一次審批用藥時(shí)間控制在一周以內(nèi)。 （二）加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理 藥學(xué)室每月對(duì)全室臨床科室應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)師，按照其應(yīng)用抗菌藥物金額多少進(jìn)行排序，對(duì)各臨床科室排在前3名的，結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)、工作量和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，由評(píng)價(jià)專家組審議后提交醫(yī)院臨床合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組。 科室必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院人員的教育和檢查指導(dǎo)，科主任，高級(jí)醫(yī)師有義務(wù)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師合理用藥，提高他們的技術(shù)水平和用藥知識(shí)，使之更加合理用藥。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和基本藥品使用制度 嚴(yán)格執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、河南省農(nóng)合基本藥物目錄和

27、基本藥物目錄，控制醫(yī)保農(nóng)合病人藥品費(fèi)用。各科室醫(yī)保病人平均藥費(fèi)比例不得超過(guò)所核定的各自科室藥品比例。對(duì)亂用藥，人情方，大處方造成醫(yī)保、農(nóng)合拒付的，由責(zé)任醫(yī)師個(gè)人承擔(dān)全室經(jīng)濟(jì)損失并給予雙倍的經(jīng)濟(jì)處罰。 推進(jìn)建立國(guó)家基本藥物制度，建立基本藥物優(yōu)先和合理使用制度。按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集，加強(qiáng)醫(yī)師基本藥物合理使用培訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)師優(yōu)先合理使用基本藥物，規(guī)范基本藥物臨床使用，同時(shí)完善藥師的處方監(jiān)督檢查和審核制度，發(fā)揮臨床藥師參與臨床藥物治療和規(guī)范臨床用藥行為的作用，為藥物治療的合理、安全、有效提供保障。 （四）落實(shí)“雙十”制度 醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)室每月對(duì)用藥最多的前10種藥品和前10位人員的

28、病歷進(jìn)行分析，對(duì)確屬違規(guī)的不合理用藥人員按照相關(guān)規(guī)定給予處理。 （五）落實(shí)合理用藥考評(píng)制度 將合理用藥納入醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)室每月組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查及科室年度目標(biāo)考核中，對(duì)合理用藥情況予以全院通報(bào)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)措施，促進(jìn)提高合理用藥水平。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題記入個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，取消評(píng)選評(píng)優(yōu)資格，視情低聘一級(jí)或暫停處方權(quán)。 （六）職能部門分工 醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)合理用藥培訓(xùn)教育、檢查評(píng)價(jià)，督促臨床合理用藥。每月對(duì)臨床用藥及科室抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行檢查考核、綜合分析、綜合評(píng)價(jià)；同時(shí)每季度及年終均要進(jìn)行全院臨床用藥及抗菌藥物應(yīng)用情況專題分析和監(jiān)測(cè)報(bào)告，并通報(bào)全院。對(duì)不合理用藥的科室和個(gè)人按相關(guān)規(guī)

29、定報(bào)核算辦進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。 藥學(xué)室：負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院臨床用藥，檢查執(zhí)行情況，做出評(píng)價(jià)，進(jìn)行“雙十”排序、“處方點(diǎn)評(píng)”，并做好各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作。重點(diǎn)抓好以下四項(xiàng)工作： （1）每月檢查用藥情況，要排出用量多的前十種藥品和開方醫(yī)生名單，并將每月數(shù)據(jù)及情況分析。對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。 （2）根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào)），做好處方點(diǎn)評(píng)工作，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)。 （3）每月對(duì)藥品收入控制指標(biāo)落實(shí)及抗菌藥物應(yīng)情況進(jìn)行檢查考核、綜合分析、綜合評(píng)價(jià)、院內(nèi)公示一次，不斷查找問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善管理措施。退藥管理制度 為了加強(qiáng)藥品的管理，保證藥品

30、質(zhì)量和患者用藥安全，根據(jù)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，針對(duì)實(shí)際工作中患者要求退藥的情況，制定本制度。 一、藥品是一種特殊商品，凡屬下列情況，一律不得退藥： 1、無(wú)原始憑據(jù)的； 2、包裝受損（如破損、有污漬、輸液藥品粘有病人姓名等非藥品標(biāo)示或有粘貼痕跡等）； 3、藥品有特殊保存要求院方無(wú)法控制的（如要求冷處保存藥品等，避光保存藥品裸瓶不得退藥）； 4、麻醉、精神、毒性等特殊藥品（麻醉藥品自愿交回銷毀的除外）； 5、不能提供完整最小包裝的拆零藥品； 6、其他不適宜繼續(xù)使用的； 7、一般情況下非近2日發(fā)出藥品不得退藥。 二、根據(jù)臨床工作實(shí)際情況，符合下列條件之一的，可在保障藥品質(zhì)量前提下予以退藥

31、； 1、患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或其它不良反應(yīng)，無(wú)法繼續(xù)使用的； 2、確屬處方用藥不當(dāng)（禁忌癥、超治療用量、重復(fù)用藥等），患者不宜繼續(xù)使用該藥的； 3、患者因病情變化，或門診轉(zhuǎn)住院，需要調(diào)整治療方案的； 4、病員在院死亡后，未使用完的藥品； 5、其他醫(yī)方責(zé)任導(dǎo)致患者不能繼續(xù)使用的。 三、退藥程序： 1、門診病人需提供用藥原始憑據(jù)，住院病人由經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士核對(duì)住院醫(yī)囑，確認(rèn)病人確有使用本院藥品； 2、醫(yī)師填寫臨床科室退藥申請(qǐng)表，由于藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的退藥還需同時(shí)填寫藥品不良反應(yīng)登記表； 3、表格填寫完成后，門診病人直接到藥房窗口，住院病人經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)開具電腦退藥申請(qǐng)單，由護(hù)士長(zhǎng)交藥房工作人員執(zhí)行

32、； 4、藥房工作人員核對(duì)藥品品名、規(guī)格、廠家、批號(hào)是否與藥房發(fā)出藥品完全一致，詳細(xì)檢查回退藥品質(zhì)量，做出同意退藥與否意見(jiàn)。 四、相關(guān)規(guī)定 1、退藥時(shí)間：為確保藥品安全，中班、夜班除特殊情況外均不辦理退藥； 2、各科室醫(yī)師不合理退藥情況納入年終考核；確因用藥不當(dāng)必須退回的藥品造成經(jīng)濟(jì)損失的，報(bào)財(cái)務(wù)科由相應(yīng)責(zé)任人負(fù)擔(dān)；住院病人冷處保存藥品必須退藥的（限1日內(nèi)），護(hù)士長(zhǎng)在臨床科室退藥申請(qǐng)表簽字保證藥品貯存質(zhì)量； 3、因廠家藥品質(zhì)量存在問(wèn)題的，無(wú)條件予以退藥，并及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)處理； 4、藥品未經(jīng)發(fā)出，處方退修產(chǎn)生的電腦回退記錄不屬于本規(guī)定的退藥范疇，退修記錄在處方審核登記表登記備查。 五、退回藥品的處理

33、 1、退回的針劑，對(duì)于能夠保證藥品質(zhì)量的，可以在臨床中再次使用。 2、退回口服藥物以及不能夠確認(rèn)保證藥品質(zhì)量的藥物不得再次使用，需由藥學(xué)室統(tǒng)一銷毀。病區(qū)不需要使用藥品定期辦理退藥的規(guī)定 一、各個(gè)病區(qū)將不需要使用的藥品每月底有科室護(hù)士長(zhǎng)寫出申請(qǐng)，科室主任簽字，報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字批準(zhǔn)后，把不需要使用的藥品退回給住院調(diào)劑室。 二、藥學(xué)室指定藥品調(diào)劑室負(fù)責(zé)人和藥品質(zhì)量監(jiān)督員共同核查退回的藥品質(zhì)量，并如實(shí)做好登記，登記內(nèi)容包括藥品名稱、批號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、生產(chǎn)廠家、藥品包裝是否完好、藥品運(yùn)輸溫濕度是否達(dá)標(biāo)、藥品質(zhì)量結(jié)論等項(xiàng)目，確定藥品未受到人為破壞、無(wú)運(yùn)輸過(guò)程中的溫濕度影響，能夠保證藥品質(zhì)量的情況下，

34、報(bào)藥學(xué)室主任批示后辦理使用手續(xù)。 三、審計(jì)科負(fù)責(zé)調(diào)劑室藥品庫(kù)存調(diào)整。 四、非本院調(diào)劑室發(fā)出的藥品和藥品質(zhì)量存在不確定因素的藥品不予接納辦理退藥手續(xù)。新野縣人民醫(yī)院新藥引進(jìn)、評(píng)審和藥物遴選制度 一、新藥是指未曾在我院使用過(guò)的藥品，和我院已有藥品的不同規(guī)格、劑型、含量等。涵蓋小型器械、醫(yī)療用一次性材料和耗材在內(nèi)。 二、各臨床科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，確需增加醫(yī)療診療中我院未曾使用過(guò)的藥品、小型器械、醫(yī)療用一次性材料和耗材，認(rèn)真填寫申請(qǐng)單，并由申請(qǐng)科室主任確認(rèn)簽字后，報(bào)藥學(xué)室。 三、藥學(xué)室綜合評(píng)估科室提出的需要采購(gòu)的新藥在我院有無(wú)同類品種，以及我院目前使用的同類品種的差異性。每一季度統(tǒng)計(jì)匯

35、總報(bào)院長(zhǎng)及藥事管理委員主任審批，并組織召開全體藥事管理委員成員會(huì)議共同評(píng)儀，審定可以購(gòu)進(jìn)品種，藥學(xué)室負(fù)責(zé)將審核意見(jiàn)歸檔。 四、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是同種藥品原則上只引進(jìn)常用規(guī)格的一只進(jìn)口或合資產(chǎn)品，一只國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品（不包括科研用藥），以滿足不同層次病人的需要。如質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品需進(jìn)入我院使用，則按性價(jià)比比較，淘汰原有同種藥品。嚴(yán)格控制中藥注射劑的引進(jìn)。對(duì)輔助用藥、免疫增強(qiáng)劑等應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)藥。每次限制引進(jìn)2個(gè)以下品種。 五、經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審定可以采購(gòu)的新藥品種，價(jià)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)價(jià)格政策和省、市集中采購(gòu)招標(biāo)的價(jià)格，任何人不得自行談價(jià)和定價(jià)。 存在集中招標(biāo)采購(gòu)目錄以外的新藥，由藥械采購(gòu)小組共同與商家談價(jià)

36、制訂采購(gòu)價(jià)格，參加談價(jià)人員必須通過(guò)有效信息確定合理價(jià)格，使病人的利益最大化。并由采購(gòu)員聯(lián)系市藥品招標(biāo)聯(lián)系委員會(huì)，及時(shí)辦理相關(guān)備案采購(gòu)手續(xù)。 六、新藥購(gòu)入后，藥械庫(kù)對(duì)藥械進(jìn)行登記，注意收集藥械在臨床使用情況，藥學(xué)室注意收集整理臨床使用跟蹤工作，尤其要重視收集臨床不良反應(yīng)信息，定期總結(jié)。對(duì)療效不確切，副作用大的品種上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)停用處理。對(duì)臨床療效確切，副作用小，臨床應(yīng)用狀態(tài)良好的品種，及時(shí)報(bào)請(qǐng)藥事管理委員會(huì)，列入醫(yī)院常規(guī)藥械管理。 七、藥學(xué)室對(duì)新藥應(yīng)審核有關(guān)質(zhì)量文件，對(duì)購(gòu)進(jìn)三個(gè)月未曾使用的新藥執(zhí)行退貨處理。特殊用藥申請(qǐng)程序、審批和管理辦法 一、特殊用藥是指不在我院基本藥品目錄的藥品。包括疑難危重

37、病人用藥、特殊診斷和治療用藥。 二、特殊用藥進(jìn)入快速申報(bào)程序。由科室填寫申請(qǐng)單，注明“急”并由申請(qǐng)科室主任確認(rèn)簽字后，僅限于一次或一病一個(gè)療程用量報(bào)藥事管理委員與藥物治療學(xué)委員會(huì)主任委員審批，藥劑科直接進(jìn)入采購(gòu)程序。 三、藥劑科對(duì)特殊用藥采購(gòu)入庫(kù)應(yīng)審核有關(guān)質(zhì)量文件，對(duì)購(gòu)進(jìn)一個(gè)月未曾使用的藥品執(zhí)行退貨處理。 四、藥學(xué)室注意收集整理臨床使用跟蹤工作，尤其要重視收集臨床不良反應(yīng)信息，對(duì)療效不確切，副作用大的品種上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)停止使用。中標(biāo)藥品采購(gòu)管理規(guī)定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)是解決藥品購(gòu)銷領(lǐng)域中商業(yè)賄賂行之有效的方法之一。為落實(shí)南陽(yáng)市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生局、市招標(biāo)辦的指示精神，落實(shí)河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集

38、中招標(biāo)采購(gòu)工作的要求，規(guī)定如下。 一、采購(gòu)原則 1、認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)的相關(guān)規(guī)定 落實(shí)河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作，使用中標(biāo)藥品。認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生室處方管理辦法的規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)同一通用名稱藥物不超過(guò)二個(gè)規(guī)格。 2、采購(gòu)藥品選擇標(biāo)準(zhǔn) 在保證藥品質(zhì)量的前提下，一是滿足臨床需要為前提；二是突出我院特色，突出保證特色?？朴盟?；三是滿足不同層次患者的需求；四是兼顧上級(jí)政策和要求，如醫(yī)保、社保、新農(nóng)合藥品的準(zhǔn)備；五是對(duì)醫(yī)院使用的重復(fù)品種、抗菌藥物類等藥物嚴(yán)格把關(guān)。 3、公開、公平、公正合理的設(shè)置我院用藥結(jié)構(gòu) 中標(biāo)藥品在同等質(zhì)量、價(jià)格的條件下，優(yōu)先考慮名優(yōu)企業(yè)的產(chǎn)品。 4、調(diào)整中標(biāo)藥品須經(jīng)過(guò)醫(yī)院藥事管理與藥物治

39、療學(xué)委員會(huì)會(huì)議通過(guò)藥品調(diào)整方案后實(shí)施。 二、新藥采購(gòu)原則 1、新藥引進(jìn)必須是中標(biāo)產(chǎn)品，臨床特殊使用非中標(biāo)藥品時(shí)，按照“先備案后使用”的原則，到南陽(yáng)市藥品集中采購(gòu)聯(lián)席委員會(huì)辦理備案采購(gòu)手續(xù)。 2、重點(diǎn)加強(qiáng)藥品質(zhì)量的管理，修訂藥品的采購(gòu)程序，選擇藥品時(shí)注重藥品的質(zhì)量，防止因?yàn)樗幤焚|(zhì)量引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故。 3、采取互惠互利的原則，與藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)共贏。 4、堅(jiān)持嚴(yán)格管理，防止假劣藥品進(jìn)入我院。 5、藥學(xué)室對(duì)采購(gòu)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院處理。 處方點(diǎn)評(píng)制度 一、處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科和藥學(xué)室門共同組織實(shí)施。 二、根據(jù)我院實(shí)際情況，在醫(yī)院藥事管理與藥

40、物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。處方點(diǎn)評(píng)專家組名單組長(zhǎng)：于云和副組長(zhǎng)：李興勝 成員 陳東平 張相榮 梁霞 三、院臨床藥學(xué)組成立處方點(diǎn)評(píng)工作組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。處方點(diǎn)評(píng)工作組名單組長(zhǎng)：于云和副組長(zhǎng)：李興勝 成員 陳東平 張相榮 梁霞 四、根據(jù)我院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，由處方點(diǎn)評(píng)工作組確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病

41、歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。 五、處方點(diǎn)評(píng)小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照處方點(diǎn)評(píng)工作表對(duì)門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。 六、根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說(shuō)明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。 七、處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。 八、處方點(diǎn)評(píng)小組在處方點(diǎn)評(píng)工作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合理

42、處方，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知臨床藥學(xué)室門。 九、處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果 1、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。 2、不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。 3、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方： （1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難心辨認(rèn)的； （2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； （3）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； （4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； （5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； （6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方

43、的； （7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的； （8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的； （9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的； （10）開具處方未寫臨床診斷主床診斷書寫不全的； （11）單張門急診處方超過(guò)五種藥品的； （12）無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明現(xiàn)由的； （13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的； （14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的； （15）中藥飲

44、片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。 4、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方； （1）適應(yīng)證不適宜的； （2）遴選的藥品不適宜的； （3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的； （4）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的； （5）用法、用量不適宜的； （6）聯(lián)合用藥不適宜的； （7）重復(fù)給藥的； （8）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （9）其它用藥不適宜情況的。 5、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方： （1）無(wú)適應(yīng)證用藥； （2）無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的； （3）無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的； （4）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物

45、的。 十、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn) 1、臨床藥學(xué)組應(yīng)當(dāng)會(huì)同藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。 2、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床藥學(xué)組提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 3、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果將納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效

46、考核和年度考核指標(biāo)。 十一、監(jiān)督管理 1、對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)于開具超常處方的醫(yī)師按照處方管理辦法的按規(guī)定予以處理；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)，對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。 2、藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。新野縣人民醫(yī)院處方評(píng)價(jià)制度與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 為切實(shí)加強(qiáng)處方管理，建立和完善醫(yī)院處方評(píng)價(jià)制度，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，根

47、據(jù)衛(wèi)生室處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和市衛(wèi)生局有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，制定本制度。 一、評(píng)價(jià)內(nèi)容 1、處方藥品用量。處方一般不得超過(guò)7日用量：急診處方一般不得超過(guò)3日用量：對(duì)某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。 2、抗菌藥物的規(guī)范使用。對(duì)照衛(wèi)生室抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和有關(guān)規(guī)定，對(duì)合理、規(guī)范使用抗菌藥物作出評(píng)價(jià)。 3、高價(jià)位藥品用法用量。對(duì)照患者的臨床診斷，對(duì)價(jià)格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。 4、處方藥品費(fèi)用。重點(diǎn)對(duì)大處方進(jìn)行合理性分析評(píng)價(jià)。 5、處方藥品名稱。處方藥品名稱必須用中文、通用名稱書寫。 6、特殊藥品的規(guī)范使用。對(duì)照麻醉藥品、精神

48、藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和有關(guān)管理規(guī)范的規(guī)定，對(duì)合理、規(guī)范使用麻醉藥品、精神藥品作出評(píng)價(jià)。 二、評(píng)價(jià)方法 由醫(yī)務(wù)科和藥學(xué)室組織臨床合理用藥督導(dǎo)小組成員，對(duì)各臨床科室的處方（包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單）尤其是處方用藥的合理性進(jìn)行定期或不定期的檢查和評(píng)價(jià)，并在院內(nèi)通報(bào)結(jié)果及在院內(nèi)公示欄公布不合格或不合理處方。 三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)師所門具處方兒存在下列問(wèn)題之一者，為不合格處方： （一）處方項(xiàng)目填寫 1、前記中“費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具同期、住址”等欄目有缺項(xiàng)。麻醉藥品、第一類精神藥品處方前記除以上必須欄目外，必須的“患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、性別、年齡、

49、身份證明編導(dǎo)”等有缺項(xiàng)。 2、后記中“醫(yī)師簽名以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名”等欄目有缺項(xiàng)。 3、處方用紙顏色不符合處方管理辦法。 （二）處方書寫 1、醫(yī)師未簽全名，或只有專用簽章沒(méi)有簽名； 2、處方后記審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目中無(wú)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的簽名或?qū)Ｓ煤炚禄蛘{(diào)劑、復(fù)核非雙人簽名； 3、兒科處方嬰幼兒年齡未寫日、月齡； 4、用不規(guī)范的藥品中文名稱； 5、藥品用非通用名稱； 6、藥品劑量、單位書寫不正確或不清楚； 7、需進(jìn)行皮試的，處方E未注明； 8、開具處方后的空白處未劃斜線； 9、字跡難心辨認(rèn)，或修改處缺簽名及注明修改日期，或缺其中之一者； 10、其他項(xiàng)目書寫有缺項(xiàng)

50、。 （三）合理用藥 1、無(wú)正當(dāng)理由大處方； 2、無(wú)正當(dāng)理由使用高價(jià)藥； 3、藥品的適應(yīng)癥與臨床主要診斷不符合的； 4、根據(jù)患者點(diǎn)藥開方，而非治療需要的； 5、藥品間有配伍禁忌； 6、單張?zhí)幏匠^(guò)五種藥品； 7、藥品超劑量使用未注明原因及重簽名； 8、存在重復(fù)用藥現(xiàn)象； 9、麻醉藥品、精神藥品使用不符合規(guī)定要求的； （四）其它 1、非本醫(yī)院注冊(cè)醫(yī)師開具的處方； 2、藥學(xué)室門無(wú)醫(yī)師簽名式樣及專用簽章備案，或醫(yī)師的簽名和專用簽章與藥學(xué)室門留樣各查的式樣不一致的處方； 3、藥學(xué)室門無(wú)藥師簽名式樣及專用簽章備案，或藥師的簽名和專用簽章與藥學(xué)室門留樣各查的式樣不致的處方； 四、考核與獎(jiǎng)懲 （一）醫(yī)院把處方

51、的合理性納入醫(yī)師及其科室的醫(yī)療質(zhì)量考核范疇，把處方的合理性與評(píng)先評(píng)優(yōu)結(jié)合起來(lái)，做到獎(jiǎng)罰分明，使因病施治、合理用藥成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行為。 （二）對(duì)不合格處方書寫醫(yī)師，按其違規(guī)程度等根據(jù)處方管理辦法給予批評(píng)、限期整改、暫停處方權(quán)以及吊銷處方權(quán)等相應(yīng)處理；對(duì)違反麻醉藥品、精神藥品使用規(guī)定的，依照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條和麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定予以處罰?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法實(shí)施細(xì)則 第一章 總則 第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦

52、法，制定本實(shí)施細(xì)則。 第二條 本辦法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 第三條 本實(shí)施細(xì)則適用于我院總院及各分院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 第四條 抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。 第五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)；非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： （一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較

53、低的抗菌藥物； （二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物； （三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1、具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2、需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 4、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄要按照河南省衛(wèi)生廳的分級(jí)管理目錄制定。 第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé) 第六條 院長(zhǎng)是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。 第七條 我院在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)

54、務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等室門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)在任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等室門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。 第八條 設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)我院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 第九條 配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。 臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 第十條 根據(jù)實(shí)際需要，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的臨床微生物室。 臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 第十一條 加強(qiáng)涉及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用。 第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 第十二條 我院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行處