心內(nèi)窄QRS心動過速鑒別診斷.ppt

1、窄QRS心動過速鑒別診斷,概述,窄QRS波心動過速 是指QRS波時限120ms，頻率100bpm的心動過速 95為室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms,分叉,常見窄ORS心動過速,竇性心動過速（ST） 房性心動過速（AT） 房撲（AF） 房顫（Af） 房室結(jié)折返性心動過速（ AVNRT ） 房室折返性心動過速（ AVRT） 持續(xù)性交界區(qū)折返性心動過速（ PJRT ）,概述,窄QRS波心動過速分類 根據(jù)房室結(jié)參與的程度： 房室結(jié)依賴性： AVNRT 、 AVRT 、PJRT 非房室結(jié)依賴性：AT、ST、AF、VT 根據(jù)心電圖RP關(guān)系 短RP心動過速

2、：AVRT、AVNRT（S-F） 長RP心動過速：AT、ST、PJRT、AF,竇性心動過速,竇性心動過速,竇性心律：P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； P-R間期固定于0.120.20s； 頻率一般100-150次/分，一般不超過200次/分。 逐漸開始和終止。 迷走神經(jīng)刺激可使其逐漸減慢。,竇性心動過速,竇性心動過速,房性心動過速,房性心動過速,自律性房性心動過速 折返性房性心動過速 紊亂性房性心動過速,自律性房性心動過速,心率通常是150-200次/分。 P波形態(tài)與竇性不同。 常出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)，但心動過速不受影響。 P波之間存在等電位線。 發(fā)作及終止時心率逐

3、漸改變。 刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速發(fā)作。,自律性房性心動過速,折返性房速,P波與竇性形態(tài)不同 PR間期通常延長。 常見房室傳導(dǎo)阻滯，呈2:1下傳。 突發(fā)突停。 刺激迷走神經(jīng)通常不能終止心動過速。,折返性房速,折返性房速,紊亂性房性心動過速,P波形態(tài)和PR間期不同。 心房率100-130次/分。 心室率不規(guī)則。,紊亂性房性心動過速,房性心動過速定位,心房撲動,心房撲動,P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距規(guī)則 的撲動波（F波） F波頻率250-350次/分 QRS波群形態(tài)多正常 R-R間期是否規(guī)則，取決于傳導(dǎo)比例,房撲,房撲,心房顫動,心房顫動,P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不規(guī)則 的顫動波（

4、f 波） f波頻率350-600次/分 R-R間期絕對不規(guī)則,房顫,房顫,房顫,房室結(jié)折返性心動過速,房室結(jié)折返性心動過速 1.最常見的室上性心動過速 2.房室結(jié)內(nèi)折返 3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結(jié)雙徑路,折返的三要素： 存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑 其中一條出現(xiàn)單向阻滯 激動沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)?心房,房室結(jié),希氏束,竇律,房早,房早誘發(fā)AVNRT,一、慢-快型AVNRT,折返環(huán)路特點： 慢徑前傳 快徑逆?zhèn)?心房,心室,一、慢-快型AVNRT 心電圖特征 1.窄QRS波心動過速 2.RP間期70ms,表現(xiàn)

5、（1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）,假性r波,快慢型房室結(jié)折返性心動過速的特點,二、快慢型AVNRT 少見，占AVNRT的4，心動過速發(fā)作時，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路 快慢型AVNRT，表現(xiàn)為長RP心動過速,二、快-慢型房室結(jié)折返性心動過速 心電圖特征 1.窄QRS波心動過速 2.RPPR 3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動過速 1.罕見 2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置 3.P波幾乎位于RR間 期1/2,房室折返性心動過速,預(yù)激綜合征,在房室之間存在不同的旁路 1.左側(cè)游離壁：55% 2.右側(cè)

6、游離壁：9% 3.后間隔：33% 4.前間隔：3%,1.順向型房室折返性心動過速： （1）窄QRS （2）RP70ms （3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān),AVRT 和AVNRT的鑒別,* RP間期70ms:房室折返性心動過速 （AVRT）,房室折返性心動過速 發(fā)生與維持需要心房、心室、房室結(jié)的共同參與。 逆行P波：總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。 與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻 電信號 左側(cè)旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃幼蠓浚?逆行P波在I 、avL導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立 （或表現(xiàn)高尖T波）。 右側(cè)旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃佑曳浚?逆行P波在I 、avL導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置。,AVRT

7、 和AVNRT的鑒別,房室結(jié)折返性心動過速 發(fā)生與維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關(guān)系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)。 體表心電圖 （1）常無法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF導(dǎo)聯(lián)上的假性s波、V1導(dǎo)聯(lián)上的假性r波,AVRT 和AVNRT的鑒別,I,I,II,III,持續(xù)性交界區(qū)折返性心動過速,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)折返性心動過速（ PJRT），可能是最常見的長RP室上速。,(1)容易誘發(fā) 較快竇律，較晚的房早 (2)反復(fù)發(fā)作,較快的竇性心律誘發(fā)PJRT,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,較晚的房早誘發(fā)PJR

8、T,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,(3) 靶點處旁路的逆?zhèn)鲿r間常常100ms (4) 旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,一名12歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實為PJRT,慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速,心電圖的鑒別診斷思路,根據(jù)P波的位置鑒別 根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系 根據(jù)發(fā)作和終止的形式 其他條件,對比竇律與心動過速時12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。 1. P波位于QRS波之間. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF,根據(jù)P波的位置,伴I房速,前50%主要為3種心動過速 房室折返性心動過速 房室結(jié)折返性心動過速 房性心動

9、過速伴傳導(dǎo)阻滯,根據(jù)P波的位置,后50%（長RP）心動過速5種 竇性心動過速 房性心動過速 2:1心房撲動 快慢型房室結(jié)折返性心動過速 慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速（PJRT）,根據(jù)P波的位置,根據(jù)P波的位置鑒別 根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系 根據(jù)發(fā)作和終止的形式 其他條件,P:QRS=1 所有心動過速都有可能 P:QRS1 AT、AVNRT,根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系,1.P波形態(tài)： 心率快時P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經(jīng)或用藥有助于使P波顯露。 aVF導(dǎo)聯(lián) 直立：右房上部房速、竇速、 竇房折返性心動過速 倒置：低位房速、 快慢型房室結(jié)折返性心動過速 后間隔旁道,根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系,

10、根據(jù)P波的位置鑒別 根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系 根據(jù)發(fā)作和終止的形式 其他條件,1. 易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激終止和誘發(fā) AT、AVNRT、AF、AVRT,根據(jù)發(fā)作和終止形式,根據(jù)P波的位置鑒別 根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系 根據(jù)發(fā)作和終止的形式 其他條件,有助于觀察心動過速的起始發(fā)作和終止時的狀況。 觀察心動過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導(dǎo)的動態(tài)變化 房速、不良竇速等,其他動態(tài)心電圖,其他食道調(diào)搏,1.有助于識別心動過速時P-QRS的關(guān)系，觀察心動過速起始與終止的部位 2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整 3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系,典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn) 程序刺激時房室結(jié)傳導(dǎo)時間跳躍延長60ms S1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長60ms S1R跳躍延長 60ms； 同一起搏周期中有兩種S1R1，無QRS波脫落，兩種S1R1之差60ms。,其他食道調(diào)搏,其他食道調(diào)搏,隱匿性旁道,其他食道調(diào)搏,心內(nèi)電位圖： 觀察竇律或心動過速時激動順序 心房、心