兒童安全用藥課件

1、兒童安全用藥,兒童安全用藥,2008年7月25日,兒童安全用藥,一、為何強調(diào)兒童安全用藥,使用的藥物往往是批準(zhǔn)適應(yīng)癥以外的 無適宜的兒童劑型 兒童用藥的不良反應(yīng)增加 1）生理原因 2）間接原因,兒童安全用藥,二、兒科不合理用藥,病毒感染者仍使用抗生素； 過分強調(diào)個人經(jīng)驗用藥； 過度預(yù)防用藥； 門診過多靜脈補液； 濫用高檔抗生素； 不重視藥物濃度及時間依賴性。,兒童安全用藥,三、抗菌藥物的合理應(yīng)用,合理用藥是指正確診斷、正確處方，以安全、有效、經(jīng)濟為基本目的。 臨床應(yīng)用抗菌藥物必須遵循合理應(yīng)用抗菌藥物的 “3R原則”（Right time，Right patients， Right Antibi

2、otic ),兒童安全用藥,三、抗菌藥物的合理用藥,1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 診斷為細菌性感染者才有指征應(yīng)用抗菌藥物。 2、及早查明感染病因 根據(jù)病原體及藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物。 3、按照抗菌藥物的抗菌作用特點，選擇用藥。將抗菌藥物的最突出的藥理特點用于臨床。,兒童安全用藥,三、抗菌藥物的合理用藥,4、綜合患兒病情、病原菌種類及抗菌 藥物特點，制定科學(xué)的治療方案及療程。 1）給藥劑量 2）給藥途徑 3）給藥次數(shù),兒童安全用藥,兒童用藥給藥途徑，取決于感染的嚴(yán)重程度。輕癥感染者，可接受口服給藥者，不必采用靜脈或肌注給藥。重癥感染者，全身性感染患兒初始治療應(yīng)予靜脈給藥，一般不輕易靜脈推注。病情好轉(zhuǎn)，能

3、口服應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。,兒童安全用藥,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，適應(yīng)征更嚴(yán)格。 單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，其指征： 病原菌未明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者。 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。,兒童安全用藥, 單一抗菌藥物不能有效控制的感染心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 需長期治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌感染。,兒童安全用藥,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患兒不宜常規(guī)預(yù)防性用抗菌藥物。,兒童安全用藥,充分認識濫用抗菌藥物的危害 肝臟損害 如大環(huán)內(nèi)酯類。 腎臟損害 常見如氨

4、基糖苷類。 聽力損害 常見如氨基糖苷類。 血液系統(tǒng)損害 WBC及粒細胞減少， 血小板減少。 大劑量青霉素靜脈滴注可致癲癇 樣發(fā)作的“青霉素腦病”。,兒童安全用藥, 四環(huán)素可致良性顱內(nèi)高壓癥。 大劑量氨基糖苷類、大量肌松劑、 鎮(zhèn)靜劑合用，可致神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯。 廣譜抗菌藥物常因抑制腸道細菌而 致VitK合成障礙，而致出血。 三代頭孢口服治療腸道感染，可反 而引起腹瀉加重。,兒童安全用藥,四、呼吸道感染的抗菌藥物臨床應(yīng)用,急性細菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、 副流感病毒、腺病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物。但少許患兒可為細菌性

5、感染或病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以抗菌治療。,兒童安全用藥,急性細菌性咽炎及扁桃體炎, 患兒扁桃體有滲出物、 頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細胞及中性粒細胞升高有助于細菌感染的臨床診斷。 病原體主要為A組溶血性鏈球菌。 由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天。,兒童安全用藥,急性細菌性咽炎及扁桃體炎,治療： 1.青霉素為首選，可選用青霉素G，或口服阿莫西林，療程均為10天。 2.青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。 3.磺胺類藥不易清除咽部細菌， A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物

6、均不宜選用。,兒童安全用藥,急性氣管-支氣管炎,病原學(xué)： 1.感染性氣管支氣管炎的初始病原以病毒為主，包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等，細菌不是主要致病原。 2.免疫功能缺陷、營養(yǎng)缺乏病以及小嬰兒和病程7d的患兒，細菌病原的可能性大大增加。主要致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和葡萄球菌等。,兒童安全用藥,3.百日咳桿菌仍是重要病原之一，尤其在3個月以下和7歲以上兒童。 4.肺炎支原體是又一重要的病原，多發(fā)生在其流行期和5歲以上兒童。,兒童安全用藥, 明確為急性細菌性、肺炎支原體性氣管支氣管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。對病毒病原者病程

7、7d、咳嗽明顯加重伴痰量增多和(或)膿痰增多者、外周血白細胞升高者也有經(jīng)驗性使用抗生素的指征。,兒童安全用藥, 細菌性氣管支氣管炎首選青霉素類抗生素，如青霉素、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素，調(diào)整抗生素時應(yīng)參考細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。病原菌明確為百日咳桿菌或肺炎支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素等，病情輕者也可以選用16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類，如螺旋霉素、交沙霉素等。療程710d左右，病原為肺炎支原體者平均療程常需2周以上。,兒童安全用藥,兒童社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的

8、肺炎，是相對于醫(yī)院肺炎而言。 - -兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行） 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸學(xué)組 （2005年10月）,兒童安全用藥,兒童社區(qū)獲得性肺炎,常見細菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 、金黃色葡萄球菌和卡它莫拉菌。此外還有腸桿菌科細菌以及百日咳桿菌等。 肺炎鏈球菌是出生20天后各個年齡期小兒CAP的首位病原菌。 流感嗜血桿菌主要見于3個月5歲小兒。 腸桿菌屬、金黃色葡萄球菌多見于6個月以內(nèi)小嬰兒。 肺炎支原體是515歲兒童CAP常見病原。,兒童安全用藥,兒童社區(qū)獲得性肺炎,治療： CAP患兒抗菌藥合理使用的原則，包括使用指征、選擇藥物和劑量、使用途徑和方法、療程和藥物聯(lián)合治療、藥物對

9、機體不良作用以及用藥依從性等。 1.指征 CAP抗生素治療應(yīng)限于細菌性肺炎、支原體肺炎和真菌性肺炎等。,兒童安全用藥,兒童社區(qū)獲得性肺炎,2.抗生素選擇中的幾個具體問題 選擇內(nèi)酰胺類還是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 對4個月5歲CAP尤其重癥患兒，可首選內(nèi)酰胺類；5歲以上患兒肺炎支原體肺炎比率較高，可首選大環(huán)內(nèi)酯類。 氨基糖苷類抗生素有明顯耳、腎毒性，不適于6歲以下兒童?？Z酮類抗菌藥對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響。四環(huán)素類抗菌素可引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。,兒童安全用藥,兒童社區(qū)獲得性肺炎, 根據(jù)2005年版中華人民共和國藥典臨床用藥須知所示： 6個月CAP小兒，阿奇霉素療效和安全性尚無確立，應(yīng)慎用，阿

10、奇霉素對胃腸道的不良反應(yīng)以及可能引起的嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，其靜脈制劑在小兒CAP的使用應(yīng)該嚴(yán)格控制。 所有CAP患兒在選擇抗生素時應(yīng)排除肺結(jié)核的可能性。,兒童安全用藥,兒童社區(qū)獲得性肺炎,3.抗生素的選擇 對于13個月齡患兒：要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等。 對于45歲患兒：除RSV病毒外，主要病原是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 ，首選阿莫西林、頭孢克洛等。,兒童安全用藥,兒童社區(qū)獲得性肺炎, 對518歲患兒：非典型微生物病原學(xué)地位突出，可首選大環(huán)內(nèi)酯類。若起病急、伴有膿痰，可聯(lián)合應(yīng)用阿莫西林。 對于重度CAP，多選擇靜脈途徑用藥。 阿莫西

11、林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦； 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟； 懷疑金葡菌肺炎，選擇苯唑西林； 考慮合并有肺炎支原體，可聯(lián)合使用 大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟。,兒童安全用藥,五、采取綜合措施加強管理,1、普及合理用藥知識。 2、制定合理用藥標(biāo)準(zhǔn)。 3、加強對醫(yī)療機構(gòu)用藥的監(jiān)督。 4、嚴(yán)格推行藥品分類管理制度。 5、提高藥品不良反應(yīng)（ADS）監(jiān)測能力 WHO曾發(fā)出警告： 濫用抗菌藥物將使人類回到無抗菌藥物的時代,兒童安全用藥,六、退熱藥的合理選用,發(fā)熱是小兒最常見 的臨床癥狀之一。 世界衛(wèi)生組織建議當(dāng) 小兒肛溫高于38.5時 應(yīng)用安全的解熱藥治療。,兒童安全用藥,1、撲熱息痛,化學(xué)名為“對

12、乙酰氨基酚” 是世界衛(wèi)生組織推薦的 2 個月的嬰兒和兒童高熱時的首選退熱藥。解熱作用緩和而持久，使用常規(guī)劑量安全可靠。 如泰諾林、百服寧。,兒童安全用藥,泰諾林幼兒滴劑，用于03歲嬰幼兒， 兒童退熱溶液適用于211歲兒童。 百服寧溶液，每ml含 對乙酰氨基酚32mg， 咀嚼片每片含 對乙酰氨基酚160mg。,兒童安全用藥,2、美林,化學(xué)名為“布洛芬” 每ml含布洛芬20mg，510mg/kg/次。 美林退熱速度快，副作用小，胃腸 道反應(yīng)少，且易耐受，可替代肌肉 注射退熱藥。,兒童安全用藥,3、阿司匹林,退熱作用強，副作用大，3歲以下嬰幼兒應(yīng)用副作用比撲熱息痛大得多，世界衛(wèi)生組織不推薦在2個月3

13、歲嬰幼兒使用，該藥在國內(nèi)外兒科已趨于淘汰。偶可誘發(fā)瑞氏綜合征，嚴(yán)重者可致死。有胃潰瘍、血小板減少、血友病患兒禁用，過敏、哮喘、G6PD缺乏癥、肝臟損害者慎用。,兒童安全用藥,4、賴氨匹林,為阿司匹林和賴氨酸的復(fù)鹽，其特點是適于肌注或靜注，血濃度高、副作用小。偶有輕微胃腸反應(yīng)，對阿司匹林過敏和消化道潰瘍者禁用。兒童1025mg/kg，以0.9%氯化鈉注射液溶解后靜脈滴注。,兒童安全用藥,5、安乃近,解熱作用顯著，作用出現(xiàn)快，主要用于急診高熱患兒。可直接用針劑（25）滴鼻。 嬰兒，每次每側(cè)鼻孔12滴； 兩歲以上，每次每側(cè)鼻孔23滴； 56歲兒童一般不滴鼻給藥。,兒童安全用藥,6、安痛定,又名復(fù)方氨

14、基比林，2ml含氨基比林100mg，安替比林40mg，苯巴比妥20mg。其短期內(nèi)反復(fù)多次注射本品易致急性粒細胞缺乏癥，有致命危險，對于某些患兒來說，本藥有誘發(fā)急性溶血性貧血，皮疹等副作用，此外，如注射本品劑量過大會使孩子出汗過多，體溫驟降，易引起虛脫，因此，復(fù)方氨基比林嬰幼兒禁用，年長兒慎用。1歲用0.8ml/次，每增加1歲加0.10.2ml ，肌注。,兒童安全用藥,7、柴胡注射液,為從中藥柴胡中提取的注射劑，該藥退熱作用較慢且弱，副作用少，但需注意，有過敏體質(zhì)的孩子應(yīng)慎用。 3歲以內(nèi)患兒，每次1/31/2支； 4歲患兒，每次1支。,兒童安全用藥,8、尼美舒利（瑞芝清、瑞普樂）,為新型非甾體類

15、抗炎藥。本品耐受性良好，可安全用于哮喘患兒。 不良反應(yīng)偶見胃灼熱、惡心和胃痛、出汗、臉部潮紅、興奮過度、皮疹等。最近國內(nèi)外有口服尼美舒利引起肝損害、腎功衰竭的報道。 每天 5mg/kg，分2次口服。,兒童安全用藥,選擇退熱藥注意事項,1、退熱藥屬于對癥治療藥，必須首先明確發(fā)熱的病因后才能選用，以免干擾正確的診斷。退熱的同時要注意著重針對病因的治療。 2、新生兒一般不主張用退熱藥。兒童發(fā)熱多具自限性，無生命威脅，因此選用退熱藥主要依據(jù)是其療效及副作用。,兒童安全用藥,研究表明，退熱藥的強度依次是布洛芬、對乙酰氨基酚、安乃近、復(fù)方氨基比林和阿司匹林，前兩種退熱藥短期使用常規(guī)劑量副作用輕微，可作為首選退熱藥。 3、半歲以內(nèi)嬰兒發(fā)熱時不宜用退熱藥來降低體