《物理診斷緒論》PPT課件.ppt

1、緒論,什么是診斷學(xué)？,診斷學(xué)( diagnostics)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。 為醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各門學(xué)科過渡到學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科而設(shè)立的一門必修課。 問診采集病史，全面系統(tǒng)地掌握患者的癥狀。 視診、觸診、叩診和聽診。 一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。 揭示或發(fā)現(xiàn)患者的整個(gè)臨床表現(xiàn)。 提出可能性的診斷。 為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科、臨床見習(xí)與實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。,診斷學(xué)的內(nèi)容,病史采集(history taking) 癥狀(symptom)是患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺。 體征( sign)是患者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變 體格檢查(physical ex

2、amination) 實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratory examination) 輔助檢查(assistant examination) 初步診斷(primary diagnosis) 初步診斷或印象( impression),診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng),處理好基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系。 處理好臨床資料和實(shí)驗(yàn)檢查及輔助檢查之間的關(guān)系。 處理好全身和局部的關(guān)系。 處理好生理現(xiàn)象和病理現(xiàn)象之間的關(guān)系。 處理好功能性改變和器質(zhì)性改變之間的關(guān)系。 處理好診斷和鑒別診斷（differential diagnosis ）的關(guān)系。 處理好專業(yè)基礎(chǔ)課和臨床課程的關(guān)系。 處理好實(shí)驗(yàn)診斷和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)的關(guān)系。 處理好新

3、技術(shù)應(yīng)用和傳統(tǒng)方法的關(guān)系。 處理好理論和實(shí)踐的關(guān)系、學(xué)生和醫(yī)生的關(guān)系。,建立和完善正確的診斷思維,流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)( evidence- based medicine) 去粗取精、去偽存真 局部和整體 歷史和現(xiàn)實(shí) 主要和次要 人的社會(huì)、心理和生物屬性 獨(dú)立思考和集體智慧 功能診斷、影像診斷和病理學(xué)、病原學(xué)診斷 周而復(fù)始、反復(fù)循環(huán)，逐步積累,臨床診斷的思維原則,整體化原則 (一元論) 聯(lián)系性原則（繼起性、從屬性） 動(dòng)態(tài)性原則 具體性原則（個(gè)體化） 社會(huì)性原則（人與自然、人與社會(huì)）,學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求,獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對(duì)性的問診 以規(guī)范化手法系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序地體格檢查 熟悉常規(guī)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢

4、查的操作技術(shù)及常用臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的目的和臨床意義 掌握心電圖機(jī)的操作程序，熟悉正常心電圖及異常心電圖的圖像分析 將問診和體格檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理，寫出符合要求的完整病歷和本教材所推薦的表格病歷 能根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查所提供的資料，進(jìn)行分析提出診斷印象或初步診斷,第二篇體格檢查,體格檢查(physical examination)醫(yī)師運(yùn)用自己的感官或借助于一些簡(jiǎn)單的檢查工具,來(lái)客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。 醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對(duì)病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷為檢體診斷(physical diagnosis)。 要想熟練地進(jìn)行全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范

5、和正確的體格檢查，既需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，更需要反復(fù)的臨床實(shí)踐和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 體格檢查的過程既是基本技能的訓(xùn)練過程，也是臨床經(jīng)驗(yàn)的積累過程，它也是與病人交流、溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的過程。,體檢常用器具和物品,體檢時(shí)應(yīng)注意,以病人為中心 儀表，舉止，態(tài)度，禮貌，取得配合 站在病人的右側(cè) 光線，溫度，環(huán)境，手法，暴露 全面，系統(tǒng)，有序，規(guī)范，正確 對(duì)比 結(jié)束時(shí)表示感謝 病情變化時(shí)反復(fù)多次，補(bǔ)充，修正,第一章基本方法,視 診 inspection 觸 診 palpation 叩 診 percussion 聽 診 auscultation 嗅 診 Olfactory examination,視診i

6、nspection,醫(yī)師用視覺診斷疾病的方法。 一般狀態(tài)年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容、表情、體位、步態(tài)、姿勢(shì)等。 體征了解病人身體各部分的改變，如皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)外形等,特殊部位（如眼底、呼吸道、消化道等）則需用某些儀器（如眼底鏡、內(nèi)鏡等）。 最好在自然光線下進(jìn)行，夜間在普通燈光下常不易辨別黃疸和紫紺、蒼白和皮疹。側(cè)面來(lái)的光線對(duì)觀察搏動(dòng)或腫物的輪廓很有幫助 。,觸診palpation,醫(yī)師用手觸摸或輕壓被檢查者身體可被觸及的部位，通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法。 腹部觸診最常用，其他如體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感、壓痛，以及包塊移動(dòng)度、位置、大小

7、、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等。 手的敏感部位： 指腹 掌指關(guān)節(jié)部掌面 手背皮膚,觸診方法,淺部觸診法(light palpation) 深部觸診法(deep palpation) 深部滑行觸診(deep slipping palpation) 雙手觸診(bimanual palpation) 深壓觸診(deep press palpation) 沖擊觸診(ballottement),淺部觸診法(light palpation),用一手輕輕放在被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)觸摸。腹部可觸及深度1厘米。 適用于體表淺在病變（關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)等）。

8、 一般不應(yīng)引起病人痛苦，不致于引起肌肉緊張，因此更有利于檢查腹部有無(wú)壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器等。 淺部觸診也常在深部觸診前進(jìn)行，有利于病人做好接受深部觸診的心理準(zhǔn)備。,深部觸診法(deep palpation),檢查時(shí)用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。 深部觸診法觸及的深度常常在2cm以上，有時(shí)可達(dá)45cm,主要用以察覺腹腔病變和臟器情況，根據(jù)檢查目的和手法的不同又可分為以下幾種： 深部滑行觸診(deep slipping palpation) 雙手觸診(bimanual palpation) 深壓觸診(deep press palpation) 沖擊觸診(ballo

9、ttement),深部滑行觸診法(deep slipping palpation),常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查：檢查時(shí)囑病人張口平靜呼吸或與病人談話以轉(zhuǎn)移患者注意力,使腹肌松弛。 醫(yī)師同時(shí)以右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上作上、下、左、右的滑動(dòng)觸摸。,雙手觸診法(bimanual palpation),檢查者將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，除可起固定作用外，同時(shí)又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。 此法多用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。 如肝臟雙手觸診時(shí)，檢查者立于患者右側(cè)，右手位置同

10、單手法，左手托住被檢查者右腰部，拇指置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指。,深壓觸診法(deep press palpation),以一二個(gè)手指逐漸深壓，用以探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。 在檢查反跳痛時(shí)，即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，若病人感覺疼痛加重或面部出現(xiàn)痛苦表情，即反跳痛（rebound tenderness）。,沖擊觸診法(ballottement),又稱浮沉觸診法。檢查時(shí)以二、三、四手指并攏，取70至90角，置放于腹壁相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作

11、，在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺。 只用于大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及者。 沖擊觸診會(huì)使病人感到不適，操作時(shí)應(yīng)避免用力過猛。,觸診注意事項(xiàng),觸診前應(yīng)向病人講清檢查目的，消除病人的緊張情緒，取得病人的密切配合（腹式呼吸）。 檢查時(shí)手要溫暖輕柔，避免引起病人精神和肌肉緊張。 醫(yī)生站在病人的右側(cè)，隨時(shí)觀察病人的面部表情。 病人取仰臥位，雙手自然置于體側(cè)，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松，如檢查肝、脾、腎也可囑病人取側(cè)臥位。 作下腹部觸診時(shí)，囑病人排除大小便，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，或影響診斷。 醫(yī)生要手腦并用，以判斷病變的性質(zhì)和來(lái)源。,叩診 percussion,叩診是醫(yī)生用手指叩擊病人某部

12、位的表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常。 叩診時(shí)應(yīng)囑病人充分暴露被檢部位，肌肉放松，注意對(duì)稱部位音響的異同。 胸部 確定肺尖的寬度、肺下緣的邊界、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少，肺部病變的大小與性質(zhì)；縱隔的寬度，心界的大小與形狀等。 腹部 肝脾的邊界、腹水的有無(wú)與多少。 盆腔 子宮、卵巢、膀胱有無(wú)脹大等情況。,叩診方法,直接叩診法(direct percussion) 間接叩診法(indirect percussion),直接叩診法(direct percussion),醫(yī)生用右手中間三指并擾的掌面直接拍擊被檢查的部位，借拍擊的反響和指下的震

13、動(dòng)感來(lái)判斷病變情況的方法。 此法主要適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變，如大量胸水或腹水等。,間接叩診法(indirect percussion),左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸， 右手指自然彎曲，右手中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端或中指末端指關(guān)節(jié)， 叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主。 叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起。同一個(gè)部位每次可連續(xù)叩擊2至3下。 為了檢查病人肝區(qū)或腎區(qū)有無(wú)叩擊痛，醫(yī)生將左手手掌平置于被檢查部位，右手握成拳狀并用其尺側(cè)叩擊左手手背，詢問或觀察病人有無(wú)疼痛感。,叩診音 percussion sound,清音（r

14、esonance） 鼓音（tympanitic resonance） 過清音（hyperresonance） 濁音（dullness） 實(shí)音（flatness）,清音（resonance）,一種音調(diào)較低，音響較強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，音響不甚一致的非樂性音，是正常肺部的叩診音。 提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。,濁音（dullness）,一種音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂性叩診音。 當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生。除音響外，板指所感到的振動(dòng)亦弱。 叩擊心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎（肺組織含氣量減少）所表現(xiàn)的叩診音。,實(shí)音（flatness）,亦稱

15、重濁音或絕對(duì)濁音，音調(diào)較濁音更高、音響更弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的非樂音，當(dāng)叩擊肌肉、實(shí)質(zhì)臟器如心或肝時(shí)即為實(shí)音。 在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。,鼓音（tympanitic resonance）,一種和諧的樂音，如同擊鼓聲，與清音相比音響更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。 正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。 病理情況下，可見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。,過清音（hyperresonance）,是屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，極易聽到，為一種類樂音。 正常兒童可叩出相對(duì)過清音，臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺

16、氣腫。,叩診音及其特點(diǎn),聽診 auscultation,醫(yī)生用聽覺(或借助于聽診器)聽取身體各部發(fā)出的聲音,以此來(lái)判斷健康與否的診斷方法。 廣義的聽診包括聽語(yǔ)音、咳嗽、呼吸、噯氣、腸鳴、呻吟、啼哭以及病人發(fā)出的任何聲音。 直接聽診法(direct auscultation) 間接聽診法（聽診器）(indirect auscultation),Bell shape chest piece,earpiece,Diaphragm shape chest piece,Stethoscope,hosepipe,聽診注意事項(xiàng),環(huán)境 安靜、溫暖、避風(fēng)。 適當(dāng)?shù)捏w位。 聽診器的正確使用。 注意力要集中，排除干擾。,嗅診 Olfactory examination,嗅診是醫(yī)生以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之關(guān)系的一種診斷方法。這些異常氣味多來(lái)自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等。,臨床意義（一）,汗液 酸性汗味風(fēng)濕熱或長(zhǎng)期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者；特殊的狐臭味見于腋臭。腳臭味見于多汗者或腳癬合并感染。 痰液味 血腥味大量咯血的病人；惡臭味支氣管擴(kuò)張或