機(jī)械取栓術(shù)治療腦卒中更新版PPT參考課件

1、,缺血性卒中的機(jī)械血栓清除術(shù) 及 歐洲卒中組織-Karolinska專家共識 ( 2014 /2015 更新版),隨著人口老齡化進(jìn)程 急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國國民的第一死因 是影響國計(jì)民生的重大疾病 存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75% 2012年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國40歲以上腦卒中人口超過1000萬，并呈現(xiàn)年輕化趨勢 其中缺血性卒中占80%,我國急性缺血性卒中現(xiàn)狀,2,2020/9/3,腦動脈供血減少或中斷 局部腦組織缺血或梗死,缺血性腦卒中本質(zhì),3,2020/9/3,對急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療 急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每1分鐘將會死亡190萬個神經(jīng)元，140

2、億個神經(jīng)突觸以及7.5英里長有髓神經(jīng)纖維,血管再通與再灌注,4,2020/9/3,血管再通 使閉塞的血管重新開放，恢復(fù)血液供應(yīng) 再灌注 處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng) 血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局,血管再通與再灌注,5,2020/9/3,機(jī)體反應(yīng)的復(fù)雜性 大動脈的再通并不一定產(chǎn)生有效的組織再灌注 其原因 多發(fā)性的微栓塞 無復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致微循環(huán)障礙,血管再通與再灌注,6,2020/9/3,時間窗 太晚的血管再通 不會產(chǎn)生有效的組織再灌注 甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫 引起出血性轉(zhuǎn)化 近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時特別容易發(fā)生腦出血,

3、血管再通與再灌注,7,2020/9/3,缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié) 盡早盡快恢復(fù)血液循環(huán) 盡量減少缺血所致神經(jīng)細(xì)胞病變程度和范圍,血管再通與再灌注,8,2020/9/3,時間就是大腦 爭取時間 挽救大腦,9,2020/9/3,靜脈溶栓 動脈溶栓 機(jī)械取栓,血管再通及再灌注策略,10,2020/9/3,1995年美國神經(jīng)疾病及卒中研究院（NINDS） rt-PA靜脈溶栓試驗(yàn) 為急性缺血性腦卒中發(fā)作3小時內(nèi)靜脈tPA溶栓治療奠定了證據(jù)基礎(chǔ) 標(biāo)志急性缺血性卒中的治療進(jìn)入了再灌注治療時代,靜脈溶栓,11,2020/9/3,1996 年美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)使用rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性

4、腦卒中，是到目前為止唯一得到國際認(rèn)可的溶栓療法。,12,3小時時間窗 3小時內(nèi)溶栓是有效、安全的 但能夠從此項(xiàng)治療獲益的患者不到3%,靜脈溶栓,13,2020/9/3,2004年，Hacke對當(dāng)時已有的6項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3-4.5小時的患者亦可能從溶栓獲益。（Lancet, 2004, 363: 768） 2008年，歐洲合作組急性腦卒中研究（ECASS ）將溶栓時間窗擴(kuò)展到4.5小時 腦卒中靜脈溶栓治療又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）,靜脈溶栓,14,2020/9/3,AHA/ASA（美國）美國急性缺血性腦卒中治療指南201

5、3,靜脈溶栓,急性缺血性卒中患者允許在發(fā)病3-4.5小時內(nèi)使用rt-PA治療,15,2020/9/3,靜脈溶栓有其局限性：治療時間窗窄、效率低 靜脈溶栓時間窗為4.5小時，事實(shí)上能在時間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限 研究顯示即使應(yīng)用r-tPA治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達(dá)60%-80%,N Engl J Med 2013;368:893-903 N Engl J Med 2015;372:11-20,靜脈溶栓,16,2020/9/3,靜脈溶栓 動脈溶栓 機(jī)械取栓,血管再通及再灌注策略,17,2020/9/3,動脈溶栓,18,2020/9/3,動脈溶栓有幾方

6、面的優(yōu)勢 可以通過微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物 局部溶栓藥物濃度更高 減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥 同時導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用 動脈溶栓時間窗超過靜脈（6小時）,動脈溶栓,19,2020/9/3,動脈溶栓,其不足之處 對設(shè)備和人員的要求高 啟動時間延遲 耗費(fèi)時向長 有些栓子藥物難以溶解,20,2020/9/3,靜脈溶栓 動脈溶栓 機(jī)械取栓,血管再通及再灌注策略,21,2020/9/3,采用機(jī)械手段開通血管比單純動脈溶栓具有優(yōu)勢 再通時間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動脈溶栓可能要長達(dá)120分鐘 再通率更高，對于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有

7、更髙再通率 無需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn) 進(jìn)一步延長了治療時間窗（6-8小時） 對于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇,機(jī)械取栓,22,2020/9/3,The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome：A Meta-Analysis,53個研究中納入了2066名再通患者。根據(jù)干預(yù)方式不同，再通率分別為： 自發(fā)性 (24.1%) 靜脈溶栓 46.2% 動脈內(nèi)溶栓：63.2% 動靜脈聯(lián)合溶栓： 67.5% 機(jī)械取栓：83.6%,Stroke 2007, 38:967-973,23,前循環(huán)大動脈

8、,24,機(jī)械血栓清除術(shù)治療缺血性卒中的 歐洲卒中組織-Karolinska專家共識 ( 2014 /2015 更新版),治療推薦1,對于發(fā)病6 h 內(nèi)且伴有前循環(huán)大動脈閉塞的患者，可在4 5 h 內(nèi)靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合機(jī)械血栓清除術(shù)( A 級，1a 類推薦，KSU A 級; 新推薦) 。,治療推薦2,不能因?yàn)闄C(jī)械血栓清除術(shù)延誤原本符合適應(yīng)證的靜脈溶栓患者，也不能因?yàn)殪o脈溶栓延誤機(jī)械血栓清除術(shù)( A 級，1a 類推薦，KSU A 級; 新修改) 。,治療推薦3,符合適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)( A 級，1a 類推薦，KSU A 級) 。,治療推薦4,就機(jī)械血栓清除術(shù)而言，應(yīng)該首先考慮

9、使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)使用的可回收支架( A 級， Ia 類推薦，KSU A 級;新推薦) 。,治療推薦5,如果能夠快速、完全且安全地完成目標(biāo)血管再通，神經(jīng)介入醫(yī)師可以自主使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)的其他機(jī)械血栓清除裝置或抽吸裝置( C 級，2a 類推薦，KSU C 級; 新推薦) 。,如果患者存在靜脈溶栓禁忌證( 例如華法林治療已經(jīng)達(dá)到治療國際標(biāo)準(zhǔn)化比值范圍) ，則機(jī)械血栓清除是大血管閉塞的一線治療方案( A 級，1a 類推薦，KSU A 級; 新修改并升級) 。,治療推薦6,急性基底動脈閉塞患者需通過多模式影像學(xué)評估，可在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械血栓清除治療( C 級，4 類推薦，KSU C 級)

10、 ; 或由當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會批準(zhǔn)，進(jìn)行隨機(jī)對照研究( 新推薦) 。,治療推薦7,評價血栓清除術(shù)的隨機(jī)對照研究均應(yīng)用了無創(chuàng)動脈血管成像( 腦血管和頸部血管CT 或MRI 成像) 來選擇頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端和( 或) MCA 或M2 段主干閉塞的患者。,對患者進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由多學(xué)科共同決定，至少應(yīng)該包括一名卒中醫(yī)師、一名神經(jīng)介入醫(yī)師。治療應(yīng)該在有豐富卒中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和神經(jīng)麻醉經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行( C 級，5類推薦，GCP，KSU C 級) 。,治療推薦8,機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過培訓(xùn)符合國家或國際要求，且有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師完成( B 級， 2b 類推薦，KSU B 級;修改原循證級別) 。,治療推薦9,應(yīng)該

11、根據(jù)患者個體情況選擇麻醉方式，無論選擇何種方式，均不應(yīng)延誤機(jī)械血栓清除術(shù)( C 級，2b 類推薦，KSU C 級; 修改) 。,治療推薦10,患者選擇1,進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)前，應(yīng)該盡可能通過無創(chuàng)性影像學(xué)檢查確診顱內(nèi)血管閉塞( A 級，1a 類推薦，KSU A 級; 新推薦) 。,如果在基線期無法獲取血管影像，發(fā)病3 h 內(nèi)NIHSS9 分，或6 h 內(nèi)NIHSS7 分可能提示大血管閉塞( B 級，2a 類推薦，KSU B 級; 新推薦) 。,患者選擇2,NIHSS評分,影像上提示大面積腦梗死( 應(yīng)用ASPECTS 評分) 的患者可能不適用血栓清除術(shù)( B 級，2 類證據(jù)，KSU B 級;新推薦

12、) 。,患者選擇3,45,2020/9/3,10個區(qū)域,皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)域: （1）尾狀核（C） （2）豆?fàn)詈耍↙） （3）內(nèi)囊（IC） 大腦中動脈皮層： （4）大腦中動脈前皮質(zhì)區(qū)（M1） （5）島葉皮質(zhì)（I） （6）大腦中動脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)（M2） （7）大腦中動脈后皮層區(qū)（M3） （8）M1上方的大腦中動脈皮層（M4） （9）M2上方的大腦中動脈皮層（M5） （10）M3上方的大腦中動脈皮層（M6）,46,2020/9/3,ASPECTS的應(yīng)用,（1）ASPECTS=10分的患者發(fā)生血管閉塞的可能性較小，神經(jīng)功能缺損很可能會自然恢復(fù)，沒有必要進(jìn)行溶栓治療； （2）ASPECTS=79分的患者發(fā)生血管閉塞的可能性很大，溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，是溶栓治療的最佳對象； （3）ASPECTS7分時，由