《肺部感染性疾病》PPT課件.ppt

1、肺部感染性疾病,肺炎診治進(jìn)展,肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。是臨床最為常見的社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染之一，其發(fā)病率及死亡率高，罹患人數(shù)甚眾。,肺炎診治的基本思路: 1.臨床判斷：有否肺炎，首先應(yīng)明確感染的場所（社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性），嚴(yán)重程度，基礎(chǔ)疾??；,2.病原學(xué)的推斷：根據(jù)患者年齡、危險因素、獲得場所和本地流行病學(xué)資料推斷可能的病原菌及其敏感性；,3.考慮藥物特點(diǎn)（肺組織濃度、半衰期、藥代/藥效類型），安全性（不良反應(yīng)、患者耐受性），衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（費(fèi)用、報銷及醫(yī)保制度、便利性），社會因素（患者文化背景、價值趨向

2、）；,4.在病原學(xué)推斷基礎(chǔ)上予以經(jīng)驗(yàn)治療； 5.根據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等確定病原菌； 6.根據(jù)病原調(diào)整治療方案（病原治療）。,病原學(xué) 一、社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP） CAP定義：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,社區(qū)獲得性肺炎的病原微生物檢出率在60%左右，主要包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、腸道革蘭氏陰性桿菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等細(xì)菌，嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等不典型病原體,病毒,真菌等。,耐藥情況：國內(nèi)病原菌

3、的敏感性與歐美不同。以肺炎鏈球菌為例，我國青霉素耐藥率仍較低，低于10%，而對大環(huán)內(nèi)脂類藥物耐藥率約為50%，多為高度耐藥并同時對林可霉素類藥物耐藥。因而單用大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療社區(qū)獲得性肺炎不妥當(dāng)。,二、醫(yī)院獲得性肺炎 定義: 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomical pneumonia,NP），是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。,醫(yī)院獲得性肺炎的主要病原為細(xì)菌，主要由革蘭氏陰性桿菌及金萄菌所致，包括克雷伯菌屬、腸桿菌屬、大腸桿菌、變形桿菌屬、沙雷

4、菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌、不動桿菌及流感嗜血桿菌等。,其中前4位病原菌為銅綠假單胞菌、金葡菌、腸桿菌屬（陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等）及克雷伯菌屬。 入院5天內(nèi)出現(xiàn)的感染，病原菌主要為流感嗜血桿菌及甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）等。,入院5天以后出現(xiàn)的感染主要由多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及耐甲氧西林金葡菌（MRSA）等引起。,昏迷及休克等病人常因吸入口腔分泌物而發(fā)生厭氧菌感染或厭氧菌與需氧菌的混合感染。 免疫缺陷患者中出現(xiàn)真菌、病毒、原蟲、非典型分支桿菌等病原微生物感染的發(fā)生率上升。,三、關(guān)于病原學(xué)診斷 痰標(biāo)本應(yīng)為漱口后深部痰，痰涂片鏡檢WBC25/LP、上皮10/LP時為合格。痰

5、液可能受上呼吸道寄殖菌污染，痰培養(yǎng)結(jié)果除結(jié)核分枝桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌外，并非一定為致病菌。,診 斷 一、CAP的臨床診斷依據(jù) 1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 2.發(fā)熱。 3.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。,4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上1-4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、,肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn): 意識障礙； 呼吸頻率30次/min； PaO2

6、60mmHg、PaO2/FiO2300,需行機(jī)械通氣治療；,血壓90/60mmHg。 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。 少尿：尿量20ml/h, 或80ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。,二、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 同CAP。但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)對HAP診斷特異性甚低，尤應(yīng)排除肺不張、心衰和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10%-20%患者X線檢查完全正常。,治 療 一、經(jīng)驗(yàn)治療 .CAP抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案如下: 輕、中度，無基礎(chǔ)疾患的門診患者可選用青霉素、

7、阿莫西林以及第一、二代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類; 輕、中度合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的門診患者,可選用第二、三代頭孢,酶抑制劑合劑大環(huán)內(nèi)酯類；,無基礎(chǔ)疾患的住院患者,可選用青霉素、阿莫西林、靜脈給予第一代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類； 輕、中度,合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的住院患者, 靜脈第二、三代頭孢,酶抑制劑復(fù)合制劑，大劑量氨芐西林大環(huán)內(nèi)酯類；,無銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者,應(yīng)選用第三代頭孢靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類; 有銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者,應(yīng)選用第四代頭孢、碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦環(huán)丙沙星,或第四代頭孢、碳青霉,烯類、哌拉西林/三唑巴坦氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類(有軍團(tuán)菌者加利福平)。 （二

8、）HAP的經(jīng)驗(yàn)治療方案: 無感染危險因素的輕、中度肺炎或入院后短期內(nèi)出現(xiàn)的重度肺炎,其主要病原菌為腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、,MSSA或肺炎鏈球菌,選用第二代頭孢或不具銅綠假單胞菌抗菌活性的第三代頭孢或內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑,對青霉素過敏者可選用氟喹諾酮類或克林霉素加氨曲南; 有感染危險因素的輕、中度肺炎,除上述主要病原菌外,尚可出現(xiàn)下述病原菌感染:,厭氧菌(有吸入):上述抗菌藥克林霉素或單獨(dú)選用內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑； 金葡菌(昏迷、頭部外傷、糖尿病、腎功能衰竭):可加用萬古(或去甲萬古)直至排除MRSA感染; 軍團(tuán)菌(曾用大劑量激素):加用紅霉素;,銅綠假單胞菌(住ICU時間長、激素

9、、原發(fā)肺部疾病),處理與危重肺炎同; 危重肺炎:致病菌尚包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及MRSA,選用氨基糖苷類或環(huán)丙沙星加下述抗菌藥物中的一種:抗銅綠假單胞菌的青霉素類、,內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、頭孢他啶或頭孢哌酮(及頭孢哌酮/三唑巴坦)、亞胺培南、氨曲南,MRSA感染時加用萬古霉素。 二、病原治療 根據(jù)痰及血培養(yǎng)等獲得病原菌及藥物敏感試驗(yàn)的確切依據(jù)后,據(jù)此進(jìn)行抗生素的用藥調(diào)整。,表1肺炎的病原治療,三、多重耐藥菌所致肺部感染的治療 銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染性肺炎的最常見病原菌,尤常見于氣管插管病人,因其對抗菌藥物常呈多重耐藥,治療困難,病死率高。對其具有抗菌活性的常用抗菌藥物有:,內(nèi)酰胺類

10、的哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、胺培南、氨基糖苷類的阿米卡星、異帕米星、氟喹諾酮類的環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。銅綠假單胞菌感染必須以上述抗菌藥聯(lián)合治療,方案有:,內(nèi)酰胺類氨基糖苷類，兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用，但其缺點(diǎn)為氨基糖苷類在肺組織的濃度低、在炎癥部位酸性環(huán)境中的抗菌活性下降; 內(nèi)酰胺類環(huán)丙沙星,兩者聯(lián)合具有相加或協(xié)同抗菌作用,優(yōu)點(diǎn)為環(huán)丙沙星的組織穿透性強(qiáng),組織濃度高,與氨基糖苷類相比,環(huán)丙沙星的毒性較低;,內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類,兩者無協(xié)同作用有時可能產(chǎn)生拮抗作用,因?yàn)橛械膬?nèi)酰胺類如頭孢西丁可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶而破壞對酶穩(wěn)定性差的抗生素如青

11、霉素類,亦有可能同時破壞兩者。,腸桿菌屬細(xì)菌如陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等,占院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的第三位,對各類抗菌藥的耐藥性高,其耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生Bush-1組內(nèi)酰胺酶(頭孢菌素酶)。,第四代頭孢菌素如頭孢吡肟及頭孢克羅對這類酶穩(wěn)定,可用于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬等細(xì)菌感染的治療。 大腸桿菌及克雷伯菌屬等細(xì)菌中也可產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum -lactamases, ESBLs)。 可選用的抗生素有:,碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁)、內(nèi)酰胺類與內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、氧氟沙星等)、氨基糖苷類(阿米卡

12、星、慶大霉素等),但產(chǎn)ESBL菌株往往對后兩類抗生素同時耐藥。,青霉素耐藥肺炎鏈球菌(penicillin resistant Streptococcus penumoniae, PRSP)近年來在世界范圍內(nèi)傳播流行，有的地區(qū)耐藥率高達(dá)60%或以上，PRSP亦同時對其他抗菌藥如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類及SMZ-TMP等呈現(xiàn)耐藥。,耐藥機(jī)制為青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變所致，故內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑對其無效。PRSP中大部分為中等度耐藥（MIC0.1-1.0mg/L），該類菌株所致感染仍可選用大劑量的青霉素類治療，或選用頭孢噻肟、頭孢曲松等頭孢菌素治療，高度耐藥菌感染，可選用萬古霉素。,四、免疫

13、缺陷患者肺部感染的治療:嚴(yán)重免疫缺陷如血液病、腫瘤、器官移植或艾滋病患者肺部感染的病原微生物常為多樣性,可為細(xì)菌、病毒(皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒)、真菌(白色念珠菌、曲菌屬)、星型奴卡菌、卡氏肺孢子蟲等所引起。,卡氏肺孢蟲感染以大劑量SMZ(4g/d)和TMP(0.8g/d)治療。 巨細(xì)胞病毒肺部感染以更昔洛韋(ganciclorir) 5mg/kg,每12小時靜脈滴注1次,14-21d后改為6mg/kg每日1次。 肺部真菌感染以白色念珠菌、煙曲菌多見,治療選用氟康唑、酮康唑、兩性霉素B氟胞嘧啶或伊曲康唑,療程1-2個月。,五、口服用藥指征 一些輕、中度肺部感染可以口服抗菌藥物治療,重度感染患者經(jīng)

14、靜脈用藥數(shù)天,病情好轉(zhuǎn)后也可改為口服給藥(序貫療法)。選用或改用口服藥物依據(jù)病人的全身情況、體溫、氣急、紫紺、血氧分壓、周圍血象及胸片而定。同時患者能口服,胃腸道功能正常,選用的藥物必須具有良好的生物利用度。,六、治療方案及評價 應(yīng)及時開始抗感染治療（有治療顯示CAP就診8小時內(nèi)給藥預(yù)后明顯優(yōu)于8小時后給藥者）。內(nèi)酰胺類藥物每日至少給藥兩次,間隔不宜短,以保證TMIC,僅頭孢曲松治療輕、中度社區(qū)獲得性肺炎可一天一次給藥。療程社區(qū)獲得性肺炎一般為7-14天,醫(yī)院獲得性肺炎視病情7-21天。,初始治療后48-72小時應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白

15、細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。,如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。 初始治療72小時后癥狀無改善或一度改善復(fù)又出現(xiàn)惡化，視為治療無效，其原因及處理見下述。,七、治療無效的原因 雖然用于呼吸道感染的抗菌藥逐年增多,但其病死率仍較高。導(dǎo)致治療無效的原因有: 感染合并癥包括膿胸、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心力衰竭、腎功能衰竭等; 宿主因素包括使用人工呼吸機(jī)、ARDS、呼吸衰竭、長期住ICU、致死性基礎(chǔ)疾病、年齡60歲以上等;,

16、病原因素包括某些革蘭陰性桿菌、少見病原、復(fù)數(shù)菌、真菌及耐藥菌感染; 抗生素應(yīng)用不足包括抗菌譜不夠廣、劑量不足、感染部位藥物濃度低等; 非感染性因素有肺栓塞、充血性心力衰竭、支氣管肺癌、嗜酸細(xì)胞性肺炎等;,對癥支持治療措施,如吸痰不力、低蛋白血癥未糾正等。如經(jīng)治療后療效不明顯,應(yīng)重復(fù)送細(xì)菌培養(yǎng),必要時作支氣管鏡、經(jīng)皮細(xì)針穿刺等損傷性檢查,以明確病因或病原。 八、一些常見錯誤 常見錯誤包括:門急診為圖方便,將內(nèi)酰胺類藥物一天一次給藥；,社區(qū)獲得性肺炎濫用氨基糖苷類藥物; 將頭孢他啶、頭孢哌酮等藥物用于社區(qū)獲得性肺炎; 頭孢曲松、氨芐西林聯(lián)合青霉素治療社區(qū)獲得性肺炎等等。,肺炎支原體肺炎 支原體肺炎

17、（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae）所引起的急性呼吸道感染伴肺炎。 一、診斷要點(diǎn) .癥狀 多數(shù)起病緩慢，發(fā)病初期有感冒癥狀，如乏力、咽痛、頭痛、咳嗽 、發(fā)熱、食欲下降、肌肉酸痛、惡心嘔吐等。,咳嗽多為陣發(fā)刺激性嗆咳，咳少量粘痰或粘液膿性痰，有時痰中帶血。發(fā)熱可持續(xù)2-3周。熱度恢復(fù)正常后尚可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎等。,.體征 咽部充血，少數(shù)有鼻竇炎、眼結(jié)合膜炎體征，頸淋巴結(jié)可腫大。 25%患者可出現(xiàn)斑丘疹、紅斑或口唇皰疹。約半數(shù)患者吸氣未可聞及干性或濕性啰音。少數(shù)呈肺實(shí)變體征，咳嗽及啰音消失較慢，可

18、延長至6周左右，多與X線征象的消散相平行。,X線檢查。無特異性。肺部病變X線表現(xiàn)多樣化。早期為間質(zhì)性肺炎，顯示肺紋理增加及網(wǎng)織狀陰影，后發(fā)展為斑點(diǎn)狀或片狀均勻的模糊陰影，近肺門較深。亦可表現(xiàn)為肺門附近向外伸展的扇形陰影。75%-90%的病灶發(fā)生在下葉，約半數(shù)為單葉或單肺段分布。,實(shí)驗(yàn)室檢查 細(xì)胞多正常，淋巴細(xì)胞輕度增多，血沉增速。 尿檢查正?；蛴猩倭康鞍啄颉Ｅ紶栍懈闻K轉(zhuǎn)氨酶增高。 有心電圖異常時，提示心包炎或心肌炎。胸水特征為滲出液。,血清學(xué)檢查是診斷肺炎支原體感染最好的方法。約半數(shù)患者有紅細(xì)胞冷凝集試驗(yàn)陽性，滴定效價在1:32以上，恢復(fù)期效價4倍增加的意義更大。肺炎支原體IgM效價1：16，

19、肺炎支原體IgG效價上升4倍可判定為陽性結(jié)果。,能培養(yǎng)和分離出肺炎支原體對診斷有決定性意義。 二、治療 一般治療 注意保暖，臥床休息，供給足量的蛋白質(zhì)、維生素、熱量和水分。重癥者應(yīng)注意保持呼吸道通暢，監(jiān)測呼吸、血壓、體溫、脈搏和尿量。,抗生素治療 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍是首選藥物。如紅霉素每日2g分次口服；療程1014d。新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等具有組織濃度高、半衰期長、抗菌作用更強(qiáng)、胃腸道反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。羅紅霉素150mg，每日2次，或克拉霉素250mg，口服35d。嚴(yán)重者可靜滴紅霉素及阿齊霉素等，療程延長至21d。,對癥治療及支持療法 止咳、祛痰、降溫及營養(yǎng)支持治療等

20、。對全身中毒癥狀明顯及有肺外并發(fā)癥的病例，早期短程給予地塞米松可迅速改善臨床癥狀、縮短療程。,卡氏肺孢子蟲肺炎 肺孢子蟲?。╬neumocystosis）由卡氏肺孢子蟲（也稱為卡氏肺囊蟲）引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會感染，是一種原蟲病。1942年Van der Meer首次報告了由其引起的人體感染。,蟲體通常寄生在肺泡內(nèi)，成簇粘附于肺泡上皮上，在健康宿主體內(nèi)并不引起癥狀，對于那些免疫缺陷的患者、虛弱的早產(chǎn)兒或營養(yǎng)不良等免疫功能低下者則可引起間質(zhì)性肺炎即卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）。80年代以來發(fā)現(xiàn)PCP是艾滋病患者最為重要的機(jī)會性感染之一 。,一、臨床表現(xiàn) 潛伏期多數(shù)1-2個月，根據(jù)宿主的情況，臨床分為兩

21、種類型。 1.流行型：又稱經(jīng)典型，嬰幼兒型。多發(fā)在早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良體質(zhì)虛弱或先于免疫缺陷的嬰幼兒，尤其易在孤兒院或居住擁擠環(huán)境中發(fā)生流行。,起病較隱襲，逐漸加重，早期有厭食、全身不適、消瘦、低熱、腹瀉，數(shù)周后出現(xiàn)呼吸增快、干咳、進(jìn)行性呼吸困難，常伴有心動過速、鼻翼煽動、紫紺等癥狀?；純喊Y狀雖重，但肺部體征相對輕微。整個病程約2周-3個月，患兒多死于呼吸衰竭。,2.散發(fā)型：又稱現(xiàn)代型、兒童-成人型、免疫抑制型，多見于有免疫缺陷（先天或后天獲得）的兒童或成人。近年來，最常見于艾滋病患者所并發(fā)PCP。潛伏期常不確定。起病急，有發(fā)熱、干咳、氣促、心動過速、鼻翼煽動、紫紺、可有胸痛，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，數(shù)

22、日內(nèi)死亡。病人體溫可正?；虻蜔?，少數(shù)在38.5-39。,體格檢查肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾病的嚴(yán)重程度往往不成比例，此為該病的典型臨床特點(diǎn)。X線檢查往往在起病1周以后出現(xiàn)雙側(cè)間質(zhì)彌漫性網(wǎng)格狀、條索狀或斑點(diǎn)顆粒狀陰影，自肺門向外擴(kuò)散，以后可融合成結(jié)節(jié)或云霧狀，或有空洞形成。,對于AIDS患者、惡性腫瘤接受抗癌治療或器官移植后接受免疫抑制劑治療者、未成熟兒、營養(yǎng)不良和衰弱嬰兒等在病程中出現(xiàn)無明顯原因的發(fā)熱、干咳、呼吸急促等癥狀時應(yīng)考慮本病的可能，尤其病人呼吸困難癥狀明顯而體征甚少時應(yīng)高度警惕本病。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查 .血象：白細(xì)胞計數(shù)多在正常范圍或稍增高，15109-201

23、09/L之間。對長期應(yīng)用免疫抑制劑治療者，白細(xì)胞計數(shù)常較低。白細(xì)胞分類可正常或核左移，嗜酸細(xì)胞計數(shù)輕度增加。,.血?dú)夥治?血pH值正常或稍升高，動脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓也降低；肺總量、肺活量均減少，肺泡-動脈氧分壓差增大，可有呼吸性堿中毒，晚期出現(xiàn)呼吸性酸中毒。 .病原體檢查： 標(biāo)本：痰液：因病人痰少而且檢出率低，僅30%，可用霧化器吸入高張鹽水（3%-5%氯化鈉）來誘痰。,支氣管肺泡灌洗液（BALF）和經(jīng)支氣管肺活檢：此方法敏感率較高，可達(dá)79%-98%，如病人一般情況能耐受纖維支氣管鏡檢查時，應(yīng)首先考慮采用。若同時結(jié)合纖維支氣管鏡肺活組織檢查，陽性率達(dá)94%-100%，但對于曾預(yù)防性

24、治療的PCP患者，其敏感性下降。,經(jīng)皮肺穿刺或開胸肺組織活檢：獲取標(biāo)本的陽性較高，由于兩者對病人均有較大的創(chuàng)傷，一般不采用，僅限于痰液及纖維支氣管鏡檢查陰性而臨床高度懷疑又必須進(jìn)一步檢查的病人。,.血清學(xué)檢查 抗體檢測：常用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接熒光抗體和免疫印跡試驗(yàn)（West Blot,WB）檢測血清特異性抗體，陽性率多為50%-90%，由于卡氏肺孢子蟲的廣泛存在，人群中陽性率很高，在健康人群中用免疫熒光法檢測，滴度1:40者占90%，除非檢測抗體滴度有4倍以上增加才有意義，否則診斷價值不大。,抗原檢測：檢測痰液、支氣管肺泡灌洗液、肺活檢組織中的卡氏肺孢子蟲滋養(yǎng)體或包囊，陽性率高，特異性強(qiáng)。 PCR法：有Pc-ITS-PCR巢式PCR，其敏感性和特異性最高；mtrRNA-PCR為最好的單一PCR法。,.肺部X線檢查：可見雙肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，有時呈毛玻璃狀陰影，一般不累及肺尖、肺底和肺外帶；有時可見肺部局限性結(jié)節(jié)陰影、大葉實(shí)變、空洞、肺門淋巴結(jié)腫大、胸水等，但多數(shù)患者合并細(xì)菌或