HP共識(shí)在兒科解讀.ppt

1、幽門螺桿菌新國(guó)際共識(shí)在兒科的解讀與應(yīng)用,兒童幽門螺桿菌(Helicobaeter priori，Hp)感染率逐年升高，相關(guān)性疾病的發(fā)病率也隨之增高。Hp感染不僅可引起消化系統(tǒng)疾病發(fā)生，還與特發(fā)性血小板減少性紫癜、缺鐵性貧血、消化不良等有關(guān)，從而影響兒童時(shí)期的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)健康。根除HP已成為全球問(wèn)題，國(guó)際及國(guó)內(nèi)均相繼制定了共識(shí)意見，現(xiàn)參考新國(guó)際共識(shí)對(duì)兒童感染Hp的診、治方案的選擇進(jìn)行解讀。,共識(shí)內(nèi)容,第一部分：哪些兒童應(yīng)該接受檢測(cè) 第二部分：用何種方法檢測(cè) 第三部分：哪些兒童應(yīng)該進(jìn)行治療 第四部分：治療方案,第一部分：哪些兒童應(yīng)該接受檢測(cè),1.對(duì)存在慢性胃炎、消化性潰瘍及再發(fā)性腹痛及功能性消化

2、不良的患兒推薦檢測(cè)HP 2.確診胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤(MALT)(證據(jù)等級(jí)1a，推薦級(jí)別A)的患兒也應(yīng)接受檢測(cè) 3. 對(duì)特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)(證據(jù)等級(jí)1b，推薦級(jí)別A),4.無(wú)明確原因的缺鐵性貧血(證據(jù)等級(jí)1a，推薦級(jí)別A)等相關(guān)Hp疾病的患兒建議做檢測(cè) 5.有強(qiáng)烈證據(jù)(推薦級(jí)別A)表明根除HP可減低胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。下列情況應(yīng)檢查并根除HP，直系親屬患有胃癌；同住的家屬確診HP陽(yáng)性且有消化道癥狀的患兒建議行HP檢測(cè)。,第二部分：用何種方法檢測(cè),一、Hp檢測(cè)方法 1.侵入性，依賴胃鏡活檢 快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色（HE、改良Giem

3、sa染色、甲苯胺藍(lán)染色、吖啶橙染色、免疫組化染色等）鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因方法檢測(cè)（如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測(cè)等）。,5.糞便抗原檢測(cè)：?jiǎn)慰寺】贵w法具有較高的敏感性和特異性，可用于治療前診斷和治療后復(fù)查，操作安全、簡(jiǎn)便、不需要口服任何試劑。國(guó)際共識(shí)認(rèn)為該方法的準(zhǔn)確性可與呼氣試驗(yàn)媲美，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。 6.血清抗體檢測(cè)：檢測(cè)的抗體是IgG，反映一段時(shí)間內(nèi)Hp感染情況，部分試劑盒可同時(shí)檢查CagA和VacA抗體。Hp根除后血清抗體，尤其是CagA抗體可維持很久（數(shù)月至數(shù)年），故不用于治療后復(fù)查。主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，在消化性潰瘍出血或胃MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。,7.

4、分子生物學(xué)檢測(cè)：可用于檢測(cè)糞便或胃黏膜組織等標(biāo)本。適用于標(biāo)本中Hp含量過(guò)少或因含大量其他細(xì)菌干擾Hp檢測(cè)的情況，還可用于Hp分型和耐藥基因突變的檢測(cè)。目前國(guó)際上已有檢測(cè)Hp對(duì)克拉霉素和喹諾酮類耐藥基因突變的商品化試劑盒。,三、Hp耐藥性檢測(cè)的主要方法 1.通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行檢測(cè)：包括耐藥紙片法、瓊脂稀釋法和E-test法等 2.分子生物學(xué)檢測(cè)：對(duì)耐藥基因突變進(jìn)行分析，包括商品化的試劑盒和基因芯片檢測(cè)等,Hp感染的診斷,1.Hp感染的診斷：符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染： （1） 胃黏膜組織RUT、組織切片染色或培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性； （2） 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）陽(yáng)性； （

5、3）HpSa檢測(cè)（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽(yáng)性。血清Hp抗體檢測(cè)（經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。,2.Hp感染根除治療后的判斷：應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，首選UBT.符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除： （1） 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）陰性； （2） HpSa檢測(cè)陰性； （3）基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性。,根除治療后的判斷,檢測(cè)實(shí)施中注意事項(xiàng),1.不同檢測(cè)試劑的準(zhǔn)確性存在差異，應(yīng)用的試劑和方法需經(jīng)過(guò)驗(yàn)證。 2.檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性受操作人員和操作方法差異的影響。 3.避免藥物的對(duì)檢測(cè)的影響。應(yīng)用抗菌藥物、鉍劑和某些抗菌作用

6、中藥者，應(yīng)在至少停藥4周后再進(jìn)行檢測(cè)；應(yīng)用抑酸藥物者停用2周。 4.不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響，PU活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗(yàn)呈假陰性。 5.殘胃者用UBT檢測(cè)Hp結(jié)果不可靠，推薦用RUT、組織切片方法或HpSA方法。 6.胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低。存在活動(dòng)性炎癥時(shí)高度提示有Hp感染；因此，在上述情況下，如Hp檢測(cè)陰性，要高度懷疑假陰性。不同時(shí)間或采用多種方法檢測(cè)可取得更可靠結(jié)果。,第三部分：哪些兒童應(yīng)該進(jìn)行治療,1.對(duì)消化性潰瘍(不論是活動(dòng)性或有無(wú)并發(fā)癥史)及MLAT的Hp陽(yáng)性疾病強(qiáng)烈推薦根除Hp治療。 2.對(duì)慢性胃炎伴消化不良癥狀、慢性胃炎

7、伴胃黏膜萎縮糜爛等疾病推薦根除治療。 3.兒童不明原因的缺鐵性貧血，根除Hp可使50以上的ITP患者的血小板計(jì)數(shù)上升。,4.下列情況應(yīng)根除Hp以預(yù)防胃癌：直系親屬患有胃癌長(zhǎng)期或計(jì)劃服用抑酸藥超過(guò)1年、具有胃癌高危環(huán)境因素(證據(jù)等級(jí)1a，推薦級(jí)別A)，居住地在胃癌高發(fā)地區(qū)，擔(dān)心發(fā)生胃癌而主動(dòng)干預(yù)治療的(證據(jù)等級(jí)3，推薦級(jí)別B)。,第四部分：治療方案,1.流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查 我國(guó)感染率40-60%。 甲硝唑耐藥率60-70%，克拉霉素20-38%，左氧氟沙星30-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素1-5%。 2.Maastricht-共識(shí)共推薦了5種根除Hp的治療方案，在治療方案上給了更多的選擇

8、。共識(shí)中治療方案提出應(yīng)根據(jù)克拉霉素耐藥率(20為高耐藥區(qū))的不同而選擇不同的治療方案。,目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)多地區(qū)、大樣本的兒童克拉霉素耐藥率的研究報(bào)道（提示國(guó)內(nèi)兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)多中心合作了解不同地區(qū)的兒童耐藥情況）。為提高首次根除率及避免耐藥菌株的產(chǎn)生，以下通過(guò)對(duì)共識(shí)的解讀并結(jié)合我國(guó)抗生素使用情況及耐藥情況對(duì)兒童治療方案的選擇做出建議。,克拉霉素低耐藥地區(qū)建議方案 一線方案 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案（有2個(gè)方案）： PPI+克拉霉素+阿莫西林； PPI+克拉霉素+甲硝唑。 共識(shí)指出將其療程從7 d延長(zhǎng)至1014 d，可使根除率提高5左右(證據(jù)等級(jí)1a，推薦級(jí)別A)。 “PPI+克拉霉素+阿莫西林”這是目前用于兒童最

9、佳的一線方案。應(yīng)用高劑量PPI(2次d)可增加三聯(lián)療法的療效（推薦級(jí)別A)。如對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，在克拉霉素耐藥低的地區(qū)，可用“PPI+克拉霉素+甲硝唑”作為一線方案，,序貫療法（經(jīng)典方案由2個(gè)5 d組成）：前5 d PPI+阿莫西林，后5 d PPI+克拉霉素+甲硝唑。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道顯示：兒童序貫療法的根除率優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)方案的根除率。我國(guó)甲硝唑的耐藥率較高，在沒(méi)有藥敏試驗(yàn)的支持下建議選擇呋喃唑酮。有薈萃分析表明”，序貫療法的根除率(90)高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案7 d或10 d的根除率，序貫療法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐藥。 共識(shí)推薦序貫療法作為供選擇的一線方案。但亞太共識(shí)則認(rèn)為在亞洲目

10、前的資料不足以推薦序貫療法。,伴同療法： PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西 林，共14 d。薈萃分析表明，伴同療法的根除率與序貫療法基本相同，高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案”。但目前國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究資料報(bào)道。,二線方案 鉍劑四聯(lián)方案：在克拉霉素耐藥高的地區(qū)，優(yōu)先使用含鉍劑的四聯(lián)方案(證據(jù)等級(jí)1a，推薦級(jí)別A)。經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑組成。由于小年齡組兒童不宜用四環(huán)素，小年齡組的兒童不推薦作為二線方案使用。共識(shí)中鉍劑四聯(lián)方案也未強(qiáng)調(diào)限用四環(huán)素和甲硝唑，其他抗生素如呋喃唑酮、左氧氟沙星也有用于鉍劑四聯(lián)方案，這就給兒童提供了更多的方案選擇。 國(guó)內(nèi)研究顯示，經(jīng)典四聯(lián)方案10 d根除率為894

11、，作為對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案7 d的根除率為635。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案加鉍劑療效可提高1014。經(jīng)典四聯(lián)在歐洲多中心大樣本研究中的根除率為為93，對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案7 d根除率為70。 關(guān)于鉍劑使用的安全性有相關(guān)研究報(bào)道顯示在治療Hp感染的過(guò)程中，含鉍劑的治療相比不含鉍劑的治療組只有大便顏色的改變，短期使用未見其他不良反應(yīng)。,左氧氟沙星三聯(lián)方案：PPI+左氧氟沙星+阿莫西林（或呋喃唑酮），1014 d。該方案是用左氧氟沙星替代高耐藥率的克拉霉素，以提高根除率。 三線方案：基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。,克拉霉素高耐藥率地區(qū)建議方案 一線方案：(1)鉍劑四聯(lián)方案；(2)若無(wú)鉍劑選 用序貫或伴同療法(證據(jù)等級(jí)1a，推薦級(jí)別A)。 二線方案：左氧氟沙星三聯(lián)方案(證據(jù)等級(jí)5， 推薦級(jí)別D)。 三線方案：基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥(證據(jù)等級(jí)5，推薦級(jí)別D)。,一線根除治療失敗后的策略： 含PPI克拉霉素的方案治療失敗后，推薦應(yīng)用含鉍劑的四聯(lián)療法或含左氧氟沙星的三聯(lián)療法(證據(jù)等級(jí)1a，推薦級(jí)別A)，見圖2。,前景,在全球抗生素耐藥率逐年上升的趨勢(shì)下，尋找新的有效的治療方案已成為全球醫(yī)療工作者的急迫需求。如依卡倍特鈉(Ecabet sodium)中藥松樹提取物，體外殺滅H p，降低H