（參考課件）產(chǎn)程管理.ppt

1、產(chǎn)程管理,任麗芳,1,幫助母親安全幸福地將一個新生命帶到世界上來 保證母嬰安全，保護支持和促進自然分娩,2,加強對產(chǎn)程的監(jiān)測,提高識別與處理異常產(chǎn)程的能力 防滯產(chǎn) 防出血 防產(chǎn)傷 防感染 防窒息,3,要求熟悉,產(chǎn)時保健內(nèi)容 產(chǎn)程的觀察與處理原則 產(chǎn)程圖的繪制 異常產(chǎn)程 產(chǎn)時緊張異常情況的處理 （新生兒窒息，臍帶脫垂，臀位，多胎，肩難產(chǎn)，羊水栓塞）,4,溝通,導樂分娩 對分娩的認識 精神與心理 分娩環(huán)境 產(chǎn)程中可能出現(xiàn)問題,5,導樂分娩,看護者不僅要有豐富的生育經(jīng)驗，而且富有愛心，同情心，責任心，具有良好的人際交流能力，并給人以安全感，常選擇中年女性。,6,對分娩的認識,分娩，十月懷胎，一朝分娩

2、。 天生具有的本能。 母親和胎兒有適應分娩過程的能力。 分娩過程中嬰兒是覺醒的，敏感的 。,7,精神與心理,分娩對產(chǎn)婦來說是一個巨大心理應激，這一應激的反應可以明顯影響分娩過程。 產(chǎn)婦處于一種矛盾的心理狀態(tài)，一方面對即將出生的新生命抱著期待、喜悅的心情，另一方面又由于對產(chǎn)痛的恐懼、是否難產(chǎn)擔憂等而感到憂慮和緊張。 積極正確的精神護理對保證分娩順利進行，保障母兒的安全十分重要 。,8,分娩環(huán)境,溫馨，清潔，寧靜，安全，家庭式的待產(chǎn)環(huán)境，醫(yī)護人員語言溫柔，態(tài)度和藹可親，避免給產(chǎn)婦以惡性刺激。近年來，允許家屬陪伴，對穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，消除恐懼心理起到了很好的作用。同時醫(yī)護人員除了做好孕婦的護理外，還要做

3、好家屬的工作，取得配合。,9,入院快速評估,內(nèi)診 監(jiān)護 B超,10,假宮縮,宮縮間隔的時間不規(guī)律 強度不大，只感到下腹部輕微脹痛 持續(xù)時間不一定，一般不超過30s 不伴有宮頸管的縮短和擴張 鎮(zhèn)靜劑可緩解 是正常的生理現(xiàn)象，有助于宮頸成熟，并為分娩發(fā)動做準備 過頻干擾孕婦休息，使孕婦在臨產(chǎn)前疲憊不堪,11,見紅,接近分娩時，部分產(chǎn)婦可見陰道少量的血性分泌物排出，有時同時排出黏液栓。 大多數(shù)產(chǎn)婦在24-48h內(nèi)產(chǎn)程發(fā)動 量少 出血：產(chǎn)前出血禁肛查，陰道檢查，要窺視,12,破水,早破水 產(chǎn)程中破水 羊水情況：量、性狀,13,胎心,聽診法聽胎心，每次至少1分鐘。 胎心監(jiān)護儀時，每次至少20分鐘。 聽胎

4、心還要注意有無臍帶雜音。 如有異常，增加聽診次數(shù)。,14,了解病史,產(chǎn)前保健 產(chǎn)前保健手冊或病歷，有無合并癥或并發(fā)癥 轉(zhuǎn)院或留院 檢查：一般檢查：P、Bp、R身高，體重， 產(chǎn)科檢查：四步觸診。 內(nèi)診：骨盆，軟產(chǎn)道，胎兒大小 ，頭盆評分，宮頸評分,15,.Bishop（宮頸）評分,16,B超,胎兒徑線： 胎盤：位置，成熟度 羊水：指數(shù) 胎位,17,分娩方式,通過上述入院快速評估，病史，內(nèi)診，宮頸評分，監(jiān)護，B超，胎位，方位檢查，決定分娩方式，并與家屬溝通，交代利弊，目前存在問題，處理方法，家屬簽字。,18,確定產(chǎn)程開始時間,1:規(guī)律宮縮（有痛的），伴腰酸，下墜 2: 伴有宮頸展平和擴張 3:兒頭

5、的下降 4:規(guī)律宮縮一般每10分鐘1-2次，每次持續(xù)30s以上 5:應與假臨產(chǎn)鑒別，要認真的連續(xù)觀察，而且每次觀察的時間不能太短，至少要觀察35次宮縮。,19,產(chǎn)程分期,從伴有宮頸進行性開大的規(guī)律宮縮開始至胎兒及附屬物完全娩出為止稱總產(chǎn)程。 第一產(chǎn)程：自規(guī)律宮縮開始至宮口開全的一段時間。根據(jù)宮口開大的速度分潛伏期和活躍期。 第二產(chǎn)程：宮口開全至胎兒娩出的一段時間。 第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出的一段時間。,20,產(chǎn)程中的監(jiān)護,潛伏期 活躍期 第二產(chǎn)程 1 宮縮監(jiān)護 1 12 5分鐘 2胎心監(jiān)護 1 12 5分鐘 3 BP .T.P監(jiān)護 4 2 酌情 4 陰道檢查 4 2 酌情 5 情緒和行為

6、 1 12 隨時 （抑郁，焦慮）,21,宮縮：每12h觀察1次，至少35次宮縮。 良好的宮縮應是間隔逐漸縮短，持續(xù)時間逐漸延長，同時伴有宮頸相應的擴張 胎心：頻率、規(guī)律性和宮縮過后胎心頻率的變化及恢復的速度等。 胎心規(guī)律性和宮縮過后胎心的影響較胎心率的絕對數(shù)更重要。 聽胎心時還要注意有無臍帶雜音。,22,陰道檢查（目前取代肛查）,骨盆情況：對角結合徑，坐骨棘間徑，骶骨彎度以及恥骨弓和坐骨切跡的情況。 先露部的方位及下降程度：以先露部骨質(zhì)的最高點與坐骨棘平面的關系來確定，（產(chǎn)瘤） 宮頸情況：宮口開大程度、宮頸的硬度及有無水腫、軟產(chǎn)道情況：陰道的伸屈度，有無畸形，會陰的厚度和伸屈度等 了解羊水性狀

7、，宮口周圍有無條索狀物，是否搏動,23,通過產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程,橫坐標表示時間（以小時為單位） 縱坐標表示宮口開大程度（以厘米為單位）和先露部下降的程度（以厘米為單位，坐骨棘水平定為0，坐骨棘水平以上為，坐骨棘水平以下為+）,24,25,產(chǎn)程圖分交叉型和伴行型兩種,交叉型 宮口開大由左向右，自下而上，先露部下降曲線由左向右，自上而下，二線交叉 伴行型 宮口開大由左向右，自下而上，先露部下降曲線由左向右，自下而上 以宮口開大3cm為活躍期起始點。,26,27,.警戒線和處理線,從宮口開大3cm處后4小時為預期宮口開全的時間，將此二者連線即為警戒線。 在警戒線后4小時處再劃一條與警戒線平行的線為處理線

8、。 警戒線和處理線之間為警戒區(qū)，當宮口開大曲線進入警戒區(qū)，應積極檢查原因，并予以適當處理。如跨過處理線，則提示存在較為嚴重的異常情況，只可短期觀察，如產(chǎn)程仍無進展，應及時處理。,28,29,產(chǎn)程正常與異常的識別,30,第一產(chǎn)程及產(chǎn)時飲食管理,第一產(chǎn)程：少量多餐，半流食 近開全：果汁，藕粉，麥乳精 產(chǎn)后2小時：糖水 產(chǎn)時營養(yǎng)：應積極鼓勵產(chǎn)婦進食，特別要保證足夠的水分攝入，保證良好的精力和體力。食品應為高熱量，富于糖和蛋白質(zhì)的流食或半流質(zhì)碳水化合物，不易油膩，也可加用巧克力。,31,潛伏期管理 活躍期管理 第二產(chǎn)程管理 第三產(chǎn)程管理 第四產(chǎn)程管理,32,潛伏期管理,潛伏期無絕對指征者不行剖腹產(chǎn)術。

9、（體重4500g以上，糖尿病4000g以上） 生活：舒適待產(chǎn)環(huán)境 注意水與營養(yǎng)補給 保持盆腔臟器空虛，以免妨礙胎頭下降。灌腸，隨時排空膀胱 臨產(chǎn)時間,33,正常及異常產(chǎn)程的時限,有潛伏期延長傾向，宮頸條件差者注射杜冷丁100mg或安定10mg靜推軟化宮頸。 應用鎮(zhèn)靜劑后宮縮無明顯改善者，應考慮加用縮宮素 應用縮宮素24小時仍未進入活躍期行人工破膜。 對于巨大兒、羊水過多、3胎以上者，先破膜，后靜點縮宮素。 注意宮頸難產(chǎn)引起潛伏期延長，先行陰道檢查，徒手擴張宮頸以分離粘連，1%利多卡因?qū)m頸封閉，無效者行剖腹產(chǎn)。,34,縮宮素使用方法，小劑量，低濃度，靜脈點滴，8滴/分開始，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，禁肌

10、注，滴鼻，穴位注射，二個減半，1000ml日液體。,35,人工破膜的優(yōu)點： a.了解羊水性狀和監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)安危。 b.加強宮縮。注意: s=-3，高位針刺破膜，胎頭前有無臍帶，在宮縮間隙，即將來宮縮之前。,36,37,關鍵：首選鎮(zhèn)靜 縮宮素 之 后破膜,38,活躍期管理,先破膜后靜點縮宮素。,39,首先行陰道檢查了解骨盆內(nèi)部情況，并估計胎兒大小，如無明顯頭盆不稱者，可予以人工破膜。 嚴重胎頭位置異常：如高直后位，前不均傾，額位，頦后位的診斷確定后，即以剖宮產(chǎn)結束分娩。 無嚴重胎頭位置異常及頭盆不稱時使用縮宮素。 使用縮宮素24h無進展者，或雖有進展但擴張率小于0.5cm/h. 以剖宮產(chǎn)結束分

11、娩。,對宮頸擴張延緩或阻滯，胎頭下降延緩或阻滯者,40,持續(xù)性枕橫位，持續(xù)性枕后位轉(zhuǎn)至枕前位，并將水腫的宮頸前唇上推，使宮口開全。（助手幫助產(chǎn)婦腹部協(xié)助旋轉(zhuǎn)） 即使胎頭未銜接不能說明有頭盆不稱，應盡可能預防臍帶脫垂，人工破膜后，術者之手應停留在陰道內(nèi)，經(jīng)12陣宮縮，胎頭入盆后，才將手取出。若有脫垂可及早發(fā)現(xiàn)，將產(chǎn)婦置垂頭仰臥位，手堵住臍帶，推高胎頭，解除臍帶受壓，急行剖宮產(chǎn)。 旋轉(zhuǎn)失敗，靜點縮宮素二者均失敗行剖宮產(chǎn)。,41,活躍期超過4h，超過產(chǎn)程圖上的警戒線，應積極處理，（人工破膜，縮宮素，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭），爭取在異常前結束活躍期。 關鍵：人工破膜，縮宮素，胎方位糾正,42,43,第二產(chǎn)程管理

12、,無菌接生防感染 防產(chǎn)道裂傷 csT，羊水，防窘迫 規(guī)范助產(chǎn)技術，防治新生兒產(chǎn)傷 新生兒查體，及時發(fā)現(xiàn)出生缺陷,44,第二產(chǎn)程異常處理,第二產(chǎn)程延長，初產(chǎn)婦2h，經(jīng)產(chǎn)婦1h，宮口開全1h無進展，第二產(chǎn)程阻滯，表明胎頭在中骨盆出口平面遇到困難，應及時作陰道檢查了解中骨盆及出口情況。,45,排除明顯頭盆不稱及明顯胎頭位置異常，宮縮乏力者可使用縮宮劑。 持續(xù)性枕橫位，持續(xù)性枕后位，應徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位，當胎頭繼續(xù)下降至+3，可自然分娩或陰道胎吸助產(chǎn)或低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 徒手旋轉(zhuǎn)失敗，胎頭仍在+2或不到+3可用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)，若失敗以剖宮產(chǎn)結束分娩。 如果分娩有明顯障礙（軟組織），如疣，瘢痕組織，可行會陰側(cè)切術 。,46,在試產(chǎn)過程中，必須隨時檢查胎心。若胎心變快、轉(zhuǎn)慢或不規(guī)律，特別是出現(xiàn)頻繁的重度變異減速或晚期減速，胎心變異減小等，是胎兒窘迫的表現(xiàn)，應尋找原因，對癥處理，若無好轉(zhuǎn)，宮口已開全者，應經(jīng)陰道助產(chǎn)手術，否則，行剖宮產(chǎn)。,47,48,第三產(chǎn)程管理,防產(chǎn)后出血,49,娩前肩時縮宮素，促進胎盤剝離。 查胎盤，胎膜。 人工剝離胎盤 檢查軟產(chǎn)道（會陰，陰唇，前庭，陰道和宮頸），如發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷，立即予以縫合。,50,人工剝離胎盤,將手沿臍帶進入宮腔，先找到胎盤分離的邊緣，然后沿此邊緣，手面向胎盤依次分離，直至將胎盤