急性淋巴細(xì)胞白血病的護(hù)理.ppt

1、急性淋巴細(xì)胞白血病的護(hù)理,主講人：戴夢(mèng)云及實(shí)習(xí)同學(xué),1、病史回顧 2、相關(guān)專業(yè)知識(shí) 3、護(hù)理診斷及措施 4、健康教育,病史回顧,患兒，蔣壯，男，3歲，住院號(hào)為705004，于2011.12.18 18:10因“反復(fù)發(fā)熱半月余”入院。 現(xiàn)病史：患兒于半月余前在無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.5度以上，熱前無畏寒及寒戰(zhàn)，高熱時(shí)無尖叫及抽搐在當(dāng)?shù)赜枰暂斠褐委熀螅ň唧w不詳）體溫時(shí)有反復(fù)，進(jìn)來我院就診，門診擬發(fā)熱待查收住入院。病程中患兒有些流涕聲咳，不吐，大小便正常，病后訴有雙下肢疼痛。,既往史：無特殊 體格檢查：T 38.4 P 110次/分 R 26次/分 體重15kg ?？茩z查：神清，精神欠佳，

2、貧血貌，雙側(cè)頸部及腋下及腹股溝處可觸及綠豆黃豆大小腫大淋巴結(jié)，咽稍紅，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率110次/分，心音有力，心前區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾腫大，肝肋下3cm，脾下4cm.,輔助檢查：（2011.10.17南京兒童醫(yī)院）血Rt:WBC 11.31x109/LL9.48x109/L Hb 54g/L PLT 46x109/L CRP 28mg/L 診斷： 發(fā)熱待查 12月22日 急性白血病,病程演變,12.19 10：00 神清，精神欠佳，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，治療上予以抗病毒抗炎等對(duì)癥支持治療 血Rt示：WBC 8.

3、2X109/L N 13.1% RBC 1.77X109/L Hb 50g/L PLT 39X109/L 血沉常規(guī)：紅細(xì)胞沉降率 119.4mm/h 尿Rt大便Rt示正常,血型為:B型，RH陽性 心肌酶譜: CK 28U/L LDH 681U/L HBDH 508U/L CRP 116mg/L IgA 0.47g/L IgG 6.53g/L,12.19 15：30 為明確診斷，行骨髓穿刺檢查。穿刺結(jié)束后，患兒安返病房，觀察病情。 腹部B超示：左腎中盞結(jié)石，其余未見明顯異常 12.20 15：00 患兒仍發(fā)熱，體溫38度，血常規(guī)檢查提示重度貧血，血小板減少，予以備血100ml，及加用地米提升血小

4、板治療。 12.21 10：30 患兒體溫最高38度，重度貧血貌，予以輸注紅細(xì)胞100ml，予以停阿糖腺苷。,12.22 09：50 無發(fā)熱，神清，精神差，重度貧血貌。 輔檢：骨髓象示原幼淋巴細(xì)胞占92%，胞體較小，提示急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象，骨髓培養(yǎng)是陰性。明確診斷急淋。 12.23 09：00 無發(fā)熱，精神差，重度貧血貌。 血Rt示：WBC 7.4X109/L N 18% RBC 2.03X109/L Hb 51g/L PLT 49X109/L,12.24 09：00 無發(fā)熱，予以停地米。 12.26 16：00 因病情需要，取得家屬同意后再次行骨髓穿刺術(shù)檢查骨髓。穿刺結(jié)束后，患兒安返病

5、房，觀察病情。 血培養(yǎng)：培養(yǎng)無菌生長,12.27 10：00 脊髓形態(tài)病理檢查示急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄆ渲性加字闪馨图?xì)胞92%）診斷明確。予以別嘌呤醇，水化堿化防治尿酸形成，記錄24小時(shí)尿量。漱口水及高錳酸鉀保護(hù)口腔及肛周。 流式細(xì)胞免疫熒光分析結(jié)果：急性淋巴細(xì)胞白血?。˙系） 超聲心動(dòng)圖：正常 陰囊睪丸附睪精索B超：未見明顯異常 胸片：兩肺感染？ 腦電圖：正常腦電圖 GIU 4.5mmol/l 血凝常規(guī)：凝血酶原時(shí)間 12.4s 鐵蛋白 359.42ng/ml RPR 陰性,12.28 10：00 神清，重度貧血貌，患兒今日為強(qiáng)的松窗口試驗(yàn)第一天。 12.29 10：00 神清，重度貧血貌，

6、患兒今日為強(qiáng)的松窗口試驗(yàn)第二天。 血Rt示：WBC 11X109/L N 30% RBC 3.2X109/L Hb 60g/L PLT 70X109/L 12.30 09：50 貧血貌，今日為強(qiáng)的松窗口試驗(yàn)第三天。 12.30 16：00 患兒今日下午行腰穿+鞘注，穿刺結(jié)束后，患兒安返病房，囑去枕平臥6小時(shí)，觀察病情。,12.31 10：00 精神一般，貧血貌，無發(fā)熱，患兒今日為強(qiáng)的松窗口試驗(yàn)第四天，予以復(fù)查血常規(guī) 1.1 11：00 貧血貌.腰穿CSF常規(guī)示潘氏試驗(yàn)（）WBC 6x109/L 氯118.9mmol/l 蛋白17.19mmol/l 葡萄糖4.03mmol/l 復(fù)查血Rt:WBC

7、 5.6x109/L Hb 50g/L PLT 52x109/L?；純航袢諡閺?qiáng)的松窗口試驗(yàn)第五天。予以停水維。,1.2 09：50 神清，精神一般，貧血貌，治療同前 患兒今日為強(qiáng)的松窗口試驗(yàn)第六天，復(fù)查血常規(guī)和生化檢查。 1.3 09：50 神清，精神一般，貧血貌，復(fù)查血Rt:WBC 6.1x109/L Hb 64g/L PLT 45x109/L。生化示肝腎功能血糖無異常。CDH 420 融合基因是TEL/AML陽性，TEL/AML陽性是非急淋預(yù)后不利因素，患兒今日為強(qiáng)的松窗口試驗(yàn)第七天。予以加5%SB漱口。,1.4 16：00 貧血貌，昨夜予以輸注紅懸100ML，患兒今日為強(qiáng)的松窗口試驗(yàn)第八

8、天，加用VCR,門冬酰胺酶及歐貝化療藥物，不良反應(yīng)致嘔吐，置管PICC于右貴要靜脈，深度24CM。予以低脂飲食。 1.5 10：30 昨夜予以輸注血小板1.5U，復(fù)查血Rt:WBC 7.2x109/L Hb 59g/L PLT 21x109/L，予以輸注紅懸100ML以及血小板1U，及加用SMZ口服防治感染，患兒今日為化療的第九天。,1.6 15：30 神清，精神一般，貧血貌，復(fù)查血Rt:WBC 2.7x109/L Hb 61g/L PLT 39x109/L，予以備血小板1U， 患兒今日為VDLP的第十天，給予L-ASP靜滴，qod7次，復(fù)查血常規(guī)。 1.7 10：30 昨夜予以輸注血小板1U

9、， 查血Rt:WBC 3.1x109/L Hb 66g/L PLT 113x109/L，今日為化療的第十一天。,1.10 10：30 患兒今日主訴有腹痛，屬陣發(fā)性，可自行緩解。，復(fù)查血Rt:WBC 2.2x109/L Hb 61g/L PLT 79x109/L 1.10 14：00 患兒今日下午行腰穿+鞘注，鞘注藥為甲氨蝶呤和阿糖胞苷，穿刺結(jié)束后，患兒安返病房，囑去枕平臥6小時(shí)，觀察病情。予以輸注紅細(xì)胞150ml，輸血后無不適主訴。,1.12 10：30 患兒今日主訴有腹痛，雙下肢疼痛，可自行緩解。復(fù)查血Rt:WBC 1.4x109/L Hb 75g/L PLT 54x109/L，今日為化療的

10、第十五天，加用VCR,柔紅霉素及歐貝化療藥物，予以備血小板1U，,相關(guān)知識(shí),相關(guān)專業(yè)知識(shí),白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細(xì)胞在分化過程中于某一階段分化阻滯并惡性增生的疾病，是小兒惡性腫瘤中發(fā)病率最高的，小兒白血病絕大多數(shù)為急性，又以急性淋巴細(xì)胞白血病。我國白血病發(fā)病率約為2.76/10萬，兒童及35歲以下成人的惡性腫瘤中居第一。 AL：CL約5.5：1,根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和自然病程： 急性白血?。ˋL） 急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL） 急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL） 慢性白血病 慢性粒細(xì)胞白血?。–ML） 慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL） 少見類型白血?。喝缑?xì)胞白血?。℉CL） 幼

11、淋巴細(xì)胞白血?。≒LL）等,急性白血?。╝l）：造血干細(xì)胞的惡性克隆疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。,FAB分類ANLL(M0M7,急性髓系白血?。?M0(急性髓細(xì)胞白血病微分化型) 骨髓原始細(xì)胞30%，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細(xì)胞3；電鏡下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系標(biāo)志可呈(+)，淋巴系抗原通常為(-)，血小板抗原(-)。 Ml(急粒未分化型) 原粒細(xì)胞(I型+型)占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC）的90%以上，其中至少3%細(xì)胞為MPO(+)。 M2(急粒部分分化

12、型) 原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30一89，單核細(xì)胞20，其他粒系細(xì)胞10。,FAB分類ANLL,M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病) 骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，占NEC中30。 M4(急性粒單核細(xì)胞白血病) 骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30以上，各階段粒細(xì)胞占3080，各階段單核細(xì)胞20。 M4Eo 除M4型各持點(diǎn)外，Eo在NEC中5。 M5(急性單核細(xì)胞白血病) 骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞80。如果原單核細(xì)胞80 為M5a，80為M5b。,FAB分類ANLL,M6(急性紅白血病) 骨髓中幼紅細(xì)胞50，NEC中原始細(xì)胞(型+型) 30。 M7(急性巨核細(xì)胞白血病) 骨髓中原始巨核細(xì)胞30。血

13、小板抗原陽性，血小板過氧化物酶陽性。,急性淋巴細(xì)胞白血病分型： L1 原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主。 L2 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主。 L3 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主大小較一致， 細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿染色深。,病因及發(fā)病機(jī)制,白血病的病因尚不完全清楚，發(fā)病機(jī)制不詳。 病毒：人類T淋巴細(xì)胞病毒，EB病毒，HIV病毒 電離輻射 化學(xué)因素：苯及其衍生物，氯霉素，保泰松，乙雙嗎啉，烷化劑 遺傳因素：唐氏綜合征發(fā)病率比正常人高20倍 其他血液病：如骨髓增生異常綜合征，淋巴瘤,臨床表現(xiàn),起病急，多數(shù)1月之內(nèi) 貧血（首發(fā)癥狀）呈進(jìn)行性加重 發(fā)熱急性白血病最常見的癥狀 1）感染 部位（口腔、咽峽

14、、肺、肛周），致病菌（最常見的是革蘭陰性桿菌） 2）腫瘤性發(fā)熱 出血 早期表現(xiàn)。 顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致死亡。,器官和組織受白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn) 1） 淋巴結(jié)和肝脾腫大 2） 骨關(guān)節(jié)疼痛：胸骨中下段壓痛，以小兒多見 3) 眼部 ：可引起眼球突出，復(fù)視或失明 4) 牙齦增生（尤其M4及M5），皮膚紫藍(lán)色結(jié)節(jié) 5) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 (CNSL） 以急淋最常見，兒童病人為甚 6）睪丸：無痛性腫大，多為一側(cè)性,粒細(xì)胞肉瘤,實(shí)驗(yàn)室檢查,急性白血病: 血象 ： WBC可增高、正?；驕p低，血涂片分類檢查可見相當(dāng)數(shù)量的原始和（或）幼稚細(xì)胞；程度不一的貧血，血小板減少 骨髓象：是診斷白血病的

15、主要依據(jù)和比做的檢查 骨髓有核細(xì)胞顯著增生，原始細(xì)胞占有核細(xì)胞30%；原始細(xì)胞為主，少量成熟粒細(xì)胞，中間階段細(xì)胞缺如，即裂孔現(xiàn)象；Auer小體見于ANLL。 細(xì)胞化學(xué) 主要鑒別急淋、急粒、及急性單核細(xì)胞白血病。常用過氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯酶及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶測(cè)定等,護(hù)理診斷,P1 體溫過高 P2 活動(dòng)無耐力 與貧血有關(guān) P3 出血傾向 與血小板減少有關(guān) P4 潛在并發(fā)癥：靜脈炎 與PICC置管，化療藥物有關(guān) P5 有感染的危險(xiǎn) 與正常的粒細(xì)胞減少有關(guān) P6 藥物的副作用 與使用化療藥物有關(guān),P7 疼痛：骨骼關(guān)節(jié)疼痛 與白血病細(xì)胞浸 潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān) P8 恐懼 與環(huán)境

16、陌生、病輕重，侵入性治療、護(hù)理技術(shù)操作等有關(guān) P9 舒適的改變 與臥床有關(guān) P10 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病過程中消耗增加有關(guān),12.18 18：30P1體溫過高,I1.臥床休息，采取舒適的體位,保持空氣流通，溫濕度適宜 I2.鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高維生素。營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或軟食 I3.降溫：物理降溫 如溫水擦浴，頭部冷敷 適當(dāng)松解衣被，及時(shí)更換潮濕的衣褲 I4.密切監(jiān)測(cè)體溫 12.25 09：50 O1患兒體溫降至正常，未復(fù)升,12.18 18：30P2 活動(dòng)無耐力 與貧血有關(guān),I1、患兒需臥床休息,可鼓勵(lì)患兒進(jìn)行適度床上活動(dòng)，如看動(dòng)畫片等，但應(yīng)注意安全，同時(shí)避免劇烈活動(dòng)；盡量減少患兒

17、下床活動(dòng)，禁止出病房活動(dòng)；引導(dǎo)患兒早睡早起，規(guī)律作息 I2、高蛋白、高維生素易消化飲食，少量多餐；飲食要多樣化，保持大便通暢；注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)清潔、衛(wèi)生，食具應(yīng)消毒。,12.18 18：30P3 出血傾向 與血小板減少有關(guān),I1 注意病人出血的部位、發(fā)展或消退情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新出血、重癥出血及其先兆，并結(jié)合病人病情及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查結(jié)果，作正確的判斷。 I2做好休息與飲食指導(dǎo)。病人血小板計(jì)數(shù)50*109/l，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化的軟食或半流質(zhì)，禁食過硬、過于粗糙的食物。保持排便通暢。排便不宜過于用力，以免腹壓增高而誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其是顱內(nèi)出

18、血。 I3輸血或輸成分血，定時(shí)復(fù)查血常規(guī) I4指導(dǎo)患兒衣著寬松，柔軟，禁止挖鼻，剪指甲，加強(qiáng)看護(hù) I5禁止股靜脈穿刺，靜脈穿刺時(shí)防止出血,12.22 10：30P4 有感染的危險(xiǎn) 與正常的粒細(xì)胞減少有關(guān),I1、保護(hù)性隔離：入住單人病床，減少探視，避免交叉感染。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室前需洗手、戴口罩 I2、觀察感染早期征象： 1）密切監(jiān)測(cè)體溫、血象變化 ;2）檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感。評(píng)估皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，以漱口水TID及高錳酸鉀坐浴保護(hù)口腔及肛周;3）觀察患兒精神狀況，注意有無精神不振、嗜睡等 I3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作：醫(yī)護(hù)人員接觸患兒之前要認(rèn)真

19、清洗雙手。進(jìn)行有創(chuàng)操作必須嚴(yán)格消毒 I4、避免預(yù)防接種 I5、注意個(gè)人衛(wèi)生,1 .4 15：30P5潛在并發(fā)癥：靜脈炎 與PICC置管，化療藥物有關(guān),I1合理選用靜脈,有遠(yuǎn)心端向近心端 I2 使用PICC中心靜脈置管,靜注化療藥物前，用生理鹽水沖管，確定針頭在靜脈內(nèi)；用兩種化療藥物之間都進(jìn)行沖管，更換輸液器，當(dāng)數(shù)種化療藥物給予時(shí)，先用刺激強(qiáng)的藥物 I3鼓勵(lì)病人多做肢體活動(dòng)，予以握力器促進(jìn)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán) I4 PICC中心靜脈置管敷貼應(yīng)隨時(shí)更換，更換時(shí)應(yīng)由下向上撕去需更換的敷貼，用酒精碘伏各消毒三次，消毒范圍應(yīng)大于敷貼范圍，待干后貼干凈的敷貼 I5 PICC中心靜脈置管應(yīng)每天測(cè)量深度與臂圍

20、，觀察局部有無紅腫熱痛，回血是否有,12.28 10：30P6 藥物的副作用 與使用化療藥物有關(guān),I1化療時(shí)注意保護(hù)靜脈，避免藥物外滲 I2 觀察藥物的不良反應(yīng)，注意有無脫發(fā)，口腔潰瘍，惡心嘔吐，白細(xì)胞減少，尿液異常及心肌毒性反應(yīng)所致的心率心律變化等 L3保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng) I4預(yù)防感冒,提高患兒的抗感染能力 I5監(jiān)測(cè)患兒生命體征,定期復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能, I6限制活動(dòng)量，營養(yǎng)要均衡,化療前遵醫(yī)囑予以止吐藥物，嘔吐時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，清淡,1.10 10：30P7疼痛：骨骼關(guān)節(jié)疼痛 與白血病細(xì)胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān),I1 與患者多交流以分散注意力,指導(dǎo)病人家屬對(duì)病人使用放松療法

21、 I2提供充足的休息時(shí)間，便于病人舒適、睡眠和放松 I3監(jiān)測(cè)患兒生命體征，注意有無煩躁、易激惹等癥狀 I4對(duì)患兒進(jìn)行撫摸疼痛部位，抬高疼痛肢體，對(duì)疼痛部位進(jìn)行熱敷，減輕神經(jīng)敏感性,12.22 10：30P8 恐懼 與環(huán)境陌生、病輕重，侵入性治療、護(hù)理技術(shù)操作等有關(guān),I1介紹環(huán)境，使病人及家屬感到安心、舒適 I2向病人家屬說明白血病是骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖難治，但目前治療方法發(fā)展快、效果好，應(yīng)樹立信心 I3家屬應(yīng)給孩子創(chuàng)造一個(gè)安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使病人保持良好的情緒狀態(tài)，有利于疾病的康復(fù) I4在進(jìn)行侵入性治療和護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，家屬應(yīng)協(xié)助工作人員安撫孩子 1. 10 O 患兒恐懼有所緩