ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)定義,現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況影響疾?。ɑ蚴中g(shù)）臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn) 1.已有營(yíng)養(yǎng)不足患者 undernutrition 2.因?yàn)榧膊?、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)代謝 狀態(tài)改變的患者 3.營(yíng)養(yǎng)需要量增加的患者,營(yíng)養(yǎng)不良（ Malnutrition ）的分類,1.能量缺乏型：成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良 2.蛋白缺乏型：低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良 (惡性營(yíng)養(yǎng)不良) 3.蛋白質(zhì)-能量缺乏型：混合性營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutritional Risk),營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn) 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營(yíng)養(yǎng)不良，但如果忽視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)

2、展為營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后 有些有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良是相關(guān)的兩個(gè)不同的概念,Quesion1: Why to do？,調(diào)查對(duì)象,我國(guó)13個(gè)大城市-19所三級(jí)甲等醫(yī)院-6個(gè) ?？?神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸 內(nèi)科、普通外科、胸外科)15098例住院患者,調(diào)查結(jié)果,營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的總發(fā)生率分別為 12.O和35.5 無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，有15.3的患者應(yīng)用了營(yíng)養(yǎng)支持 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，僅32.7的患者接受了營(yíng)養(yǎng)支持,重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更高,應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝; 嚴(yán)重的病理生理?yè)p害; 部分慢性病患者往往有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗; 能量消耗增加； 胃腸功能

3、障礙及毛細(xì)血管滲漏（ ARDS、MODS） 43% - 88% 的ICU患者有營(yíng)養(yǎng)障礙 （Giner et al, 1996; Barr et al, 2004）,營(yíng)養(yǎng)不足,一項(xiàng)國(guó)內(nèi)外多中心、大樣本前瞻性隊(duì)列研究顯示：在有營(yíng) 養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，得到營(yíng)養(yǎng)支持治療者較無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持者，在 總的并發(fā)癥發(fā)生率方面（20.3比28.1，0.009） 及感染性并發(fā)癥發(fā)生率方面（10.5比18.9， 0.001）均有明顯改善, ， ， ， ： ， ，（）：,營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,營(yíng)養(yǎng)不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要營(yíng)養(yǎng)支持治療 Suppo

4、rt -treatment,B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2),過(guò)度營(yíng)養(yǎng),有研究報(bào)道如果對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或是對(duì)目前階段并不存在營(yíng)養(yǎng)不足的患者進(jìn)行額外的營(yíng)養(yǎng)支持，其效果反而增加此類患者感染性相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率1，2。(14% VS 6%), ，（ ）： 2 ， ， ， ，（）：,營(yíng)養(yǎng)不足及過(guò)度營(yíng)養(yǎng)均可導(dǎo)致不良臨床結(jié)局 營(yíng)養(yǎng)支持治療前有必要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查！,Quesion2: How to do？,單一指標(biāo) Or 綜合指標(biāo)？,單一指標(biāo),1.肱三頭肌皮褶厚度( TSF) 2.身高體重指數(shù)（BMI） 3.上臂圍( AC ) 4.上臂肌圍（AMC） 5.血清蛋白（半衰期21天） 6.血前清蛋白（半衰期23天）

5、7.纖維連接蛋白（半衰期1224 h） 8.生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素C （半衰期為28 h）,臂肌圍 ( arm muscle circumference, AMC ) AMC ( cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm ),三頭肌皮褶厚度 (triceps skinfold, TSF),體重指數(shù)body mass index，BMI,BMI = 體重 ( kg ) 身高2 ( m2 ) 亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn) ( WHO, 2000 年 )： 18.5 體重過(guò)低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期） 2529.99 肥胖 I 級(jí) 30 肥胖 II 級(jí),血漿蛋白：反應(yīng)內(nèi)臟蛋

6、白水平,白蛋白 （ALB） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF） 前白蛋白（PA） 蛋白半衰期 (d)正常范圍 ALB 20 35 g/L TRF 82.5 2.0 g/L PA 2 180 mg/L,營(yíng)養(yǎng)不良的診斷,臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）,實(shí)踐證明：?jiǎn)我恢笜?biāo)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均存在局限性，目前主要采取綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)方法,常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS-2002)：用于住院病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 主觀全面評(píng)定法(subjective global assessment, SGA)：ASPEN推薦的，用于發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良，沒(méi)有疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)和對(duì)結(jié)局的權(quán)重，偏向主觀分析，腫瘤病人更適合 營(yíng)養(yǎng)不良通

7、用篩查工具(Malnutrition universal screening tool, MUST)：用于對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)定因功能受損導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(Mini nutritional assessment, MNA)：用于社區(qū)老年人的營(yíng)養(yǎng)不良篩查,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）,第一步： 1.是否BMI 20.5？ 2.近3 個(gè)月是否有體重下降？ 3.過(guò)去一周是否有攝食減少？ 4.是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU 治療）？ 如所有選項(xiàng)均為“否”，1周后復(fù)查； 如果有任何一項(xiàng)為“是”，則進(jìn)入第二步,第二步 NRS 2002 總評(píng)分,疾病嚴(yán)重程度評(píng)分 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分 年齡

8、評(píng)分 （若70 歲以上加1 分） 總評(píng)分,NRS 2002評(píng)分,NRS 2002評(píng)分的核心問(wèn)題,1、原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。 2、近期內(nèi)(13個(gè)月)體重的變化。 3、近1周飲食攝入量的變化。 4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過(guò)床旁問(wèn)診和簡(jiǎn)便人體測(cè)量即可評(píng)定。 5、將年齡作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。,NRS 2002：疾病嚴(yán)重程度的定義,1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療 ，病人虛弱但不需臥床 蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過(guò)口服和補(bǔ)充來(lái)彌補(bǔ)（慢性疾 病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者、COPD 、肝硬化、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、 一般腫瘤患者） 2分：患者需要臥床，

9、如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但 大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)（腹部大手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤） 3分：患者在重癥監(jiān)護(hù)病房中靠機(jī)械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。（顱腦損傷、骨髓移植、ICU（ APACHE10分）患者）,NRS 2002：營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分, 3項(xiàng)問(wèn)題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn),第三步：處理,總評(píng)分 3 ：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持治療 總評(píng)分3分，暫不需營(yíng)養(yǎng)支持治療，1周后重新評(píng)估,Kondrup等系統(tǒng)分析：128個(gè)臨床RCT研究，8944例患者，評(píng)估營(yíng)

10、養(yǎng)支持對(duì)于疾病臨床結(jié)局的影響，包括病死率和死亡率，嚴(yán)重并發(fā)癥，住院日，經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：NRS 2002 評(píng)分3分的患者，臨床給予營(yíng)養(yǎng)支持治療后，良性臨床結(jié)局比例增高,建議,對(duì)于NRS3分的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者請(qǐng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。 營(yíng)養(yǎng)支持-營(yíng)養(yǎng)治療,NRS 2002臨床應(yīng)用的價(jià)值,1、以評(píng)分是否3分作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在接受營(yíng)養(yǎng)治療后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高 2、在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì) 3、對(duì)于不能確切測(cè)量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無(wú)法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平( 30

11、g/L)來(lái)評(píng)估這一小部分患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。,NRS2002的評(píng)價(jià),1、NRS2002是基于128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究循證基礎(chǔ) 2、NRS2002有更好的敏感性與特異性（敏感性62% 特異性93%、陽(yáng)性結(jié)果預(yù)測(cè)力85% 、陰性結(jié)果預(yù)測(cè)力79%）； 3、NRS2002可用于篩查營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)； 4、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦,NRS2002的評(píng)價(jià),不能客觀地區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良的類型； 不能決定營(yíng)養(yǎng)支持的具體方案（營(yíng)養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)渡方法等） 營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃的具體方案仍要依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃,病 例 一,病 史 簡(jiǎn) 介,崔

12、 ，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米 住院時(shí)間：2009.03.032009.05.12 主訴： 腹痛半月，加重3天。 半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時(shí)有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門(mén)停止排氣、排便。 既往史： 09.01.24有“宮外孕”手術(shù)史。 以腸梗阻、腹水收入普外科治療（ 2009.03.03 ）,病 史 簡(jiǎn) 介,3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術(shù)：術(shù)中見(jiàn)黃色渾濁腹水約2500ml，小腸點(diǎn)狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。 術(shù)后持續(xù)高熱39.540C ，表情淡漠，腹脹，腹肌緊張，壓痛，術(shù)后第二呼吸困難，SP02下降至 80%，血壓下降至70/45mmHg，四肢末端涼

13、，尿量明顯減少。 化驗(yàn)示低氧血癥，Lac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/L；WBC 1.44109/L, PLT 19109/L, NEUT% 70.1%。 2009.03.11 3pm 轉(zhuǎn)入ICU,診 斷,1. 腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后 2. 膿毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能障礙,病情特點(diǎn)及搶救措施（一）,病情危重，生命體征極不平穩(wěn)： 休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙 生命支持治療： 積極糾正休克：早期液體復(fù)蘇、

14、血管活性藥應(yīng)用 機(jī)械通氣輔助呼吸：保證通氣和氧合 持續(xù)血液濾過(guò)治療,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）,A.初步評(píng)定：通過(guò)4個(gè)問(wèn)題來(lái)評(píng)估有否NR、程度、營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)后如何。 BMI20.5kg/m2? 患者過(guò)去3個(gè)月體重下降嗎？ 患者過(guò)去1周內(nèi)有攝食減少嗎？ 患者有嚴(yán)重疾病（如ICU接受治療）？ 以上任一問(wèn)題回答“是”則直接進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。,本患者進(jìn)入步驟B。,在入ICU時(shí)為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2),（1）總評(píng)分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者） 表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。 （2）總評(píng)分3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。 以后復(fù)查的結(jié)果

15、如果3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。 （3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值 （2分）評(píng)分， 并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（3分）。,通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分=6分），需及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,第一階段營(yíng)養(yǎng)治療,患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃 患者入院時(shí)身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已達(dá)到重度營(yíng)養(yǎng)不良。錯(cuò)過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療最佳時(shí)機(jī)。 目前存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復(fù)蘇為重點(diǎn)，暫不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療,入院時(shí)忽略了營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

16、， 應(yīng)為每位入院患者在入院時(shí)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。,病情進(jìn)展（二）,全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌、真菌混 合感染（屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌（M） ），鮑氏不動(dòng)桿菌(全耐藥)、酵母菌、洋蔥伯克霍德菌 3.12-3.15 查PCT10ng/ml，多次復(fù)查CRP值在100-170mg/L 骨髓抑制，持續(xù)一周白細(xì)胞不升，免疫力極度低下 血小板極其低下，全身出血傾向（3.11-22）,體溫變化曲線,37,高溫持續(xù)1個(gè)月,WBC變化曲線,96.2,83.4,1.48,22.79,(109),血小板變化曲線,搶救措施（二）,在及時(shí)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，充分引流。3.17-3.31B超下多

17、次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液 積極抗感染：重拳出擊降階梯 血制品糾正凝血功能紊亂 粒細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素糾正骨髓抑制,第二階段(入ICU24h后)加入營(yíng)養(yǎng)治療,給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，應(yīng)用短肽制劑百普力。 入ICU第7天開(kāi)始給予250ml，30ml/hr 第8天給予500ml, 50ml/hr 第9天給予1000ml,50ml/hr 考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）,第二階段營(yíng)養(yǎng)治療,患者在EN開(kāi)始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3天明顯加重 停用EN，腹瀉好轉(zhuǎn)，仍腹脹。 之后重新開(kāi)始使用百普力。 患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉的原因

18、分析 患者20余天未正常進(jìn)食，腸道術(shù)后功能未恢復(fù)，腹腔感染存在；EN誘導(dǎo)階段開(kāi)始的速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要根據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝入量，盲目加快速度,血白蛋白變化曲線,日期,(g/L),休克期,急性應(yīng)激期,慢性消耗期,第二階段營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果,原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期 膿毒癥，病情重 腹腔感染、腸道手術(shù)、EN耐受差，致腹脹、腹瀉 第二階段能量供應(yīng)不足，低蛋白血癥糾正較慢,病情進(jìn)展及特點(diǎn)（三）,嚴(yán)重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無(wú)力，脫呼吸機(jī)困難，肺部感染遷延反復(fù)，拔氣管插管失敗，病程中再次插管，間斷機(jī)械通氣27天,搶救特點(diǎn)（三）,加強(qiáng)呼吸道的管理，防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 促進(jìn)腸功