第6章 急性中毒.ppt

1、廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院急救中心 吳金波副主任醫(yī)師,中毒,概念,中毒: 有毒化學物質(zhì)進入人體,達到中毒量 而產(chǎn)生損害的全身性疾病. 毒物: 引起中毒的化學物質(zhì). 如:1工業(yè)性毒物.2藥物.3農(nóng)藥. 4有害動植物.,中毒分類,急性中毒： 毒性大、劑量大、時間短 慢性中毒： 毒性小、劑量小、時間長,中毒機制,局部刺激、腐蝕作用 缺氧 麻醉作用 抑制酶的活力 干擾細胞或細胞器的生理功能 受體的競爭,中毒的診斷,1 毒物接觸史,2 對突然出現(xiàn)發(fā)紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克原因不明者，要想到急性中毒的可能性。對原因不明的貧血、白細胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹、肝病患者也要考慮到中毒可能性。,3 體

2、格檢查,4 實驗室檢查： 嘔吐物、胃內(nèi)容物、血、尿、糞,5 治療性診斷,有精神病史者 近來在健康狀況、經(jīng)濟狀況或社會關(guān)系上發(fā)生了變化者 在與化學物質(zhì)相接觸時發(fā)病或攝入食物、飲料或服藥后發(fā)病者 對從國外返回不久或因犯罪行為被逮捕后不久就發(fā)病者 同吃同住群體發(fā)病者,急救原則,心跳呼吸驟停者，首先行心肺腦復蘇 詳細詢問病史，確立診斷，判斷中毒程度 阻止毒物進一步吸收，排除未吸收毒物 促進已吸收毒物的排泄 使用特效解毒劑 臟器生命支持和對癥治療,根據(jù)中毒途徑,吸入中毒者:撤離中毒現(xiàn)場于通 風良好處.,從皮膚吸收者:脫去污染衣物,清洗皮 膚,清洗傷口,開創(chuàng)排毒.,經(jīng)口攝入者:催吐、洗胃、導瀉、灌 腸,1

3、 催吐:,適用神志清楚合作良好者,方法:,讓患者飲溫水300500ml,以手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根。 吐根糖漿、阿撲嗎啡催吐中樞。,禁忌：,昏迷、驚厥狀態(tài)、休克、食道靜脈曲張出血者、吞服汽油、煤油和腐蝕劑者。,2洗胃,適應癥：催吐無效或神志不清 者，一般在服毒小時 內(nèi)洗胃有效,方法：,：注射器洗胃法,：漏斗洗胃法,：洗胃機洗胃法,洗胃注意事項,插胃管前向患者和家屬解釋，取得合作。 取出活動假牙，胃管前端涂液體石蠟。 胃管插入長度距牙齒4050cm，（小兒另計），證實胃管確在胃內(nèi)（注射器抽液或打氣）,不明毒物種類情況下，洗胃液選溫開水，每次灌注300500ml（小兒酌減），總量至少25

4、L，甚至數(shù)10L。 洗胃過程中，如有阻礙、疼痛、流出液有較多鮮血或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應立即停止施行洗胃。洗胃過程中隨時觀察患者呼吸，血壓，脈搏的變化 。 某些毒物如農(nóng)藥應留胃管行多次洗胃。,下列情況禁忌洗胃：,強腐蝕劑中毒 揮發(fā)性烴類化學物中毒 休克患者血壓尚未糾正者 新近上消化道出血 5 驚厥患者,3導瀉：導瀉劑：硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇 番瀉葉 注意：腎功能不全、呼吸抑制、腸麻痹、昏迷、磷化鋅和有機磷中毒晚期患者不宜使用硫酸鎂導瀉。,4灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，口服中毒超 過6小時以上，導瀉無效者及抑制腸 蠕動的毒物中毒者。 方法：1%溫肥皂水5000ml連續(xù)高位清洗。 高分子聚乙二醇連續(xù)灌腸,

5、吸附劑與潤滑劑的應用： 活性碳強力吸附劑。 生蛋清、牛奶、米湯、面糊 適用于腐蝕性毒物中毒。,促進已吸收毒物的排泄,利尿排毒,血液凈 化療法,血液透析,腹膜透析,血液灌流,血漿置換,換血療法,高壓氧,血液透析,毒物,毒 物,血 液,半 透 膜,透析液,能被透析的毒物包括水溶性物質(zhì)、重金屬離子及一些生產(chǎn)性毒物：,毒蕈、蛇毒、魚膽、安眠酮、利眠寧、眠而通、海洛因、普萘洛爾、阿斯匹林、撲熱息痛、磺胺類、異煙肼、奎寧、青霉素、鏈霉素、卡那霉素、頭孢霉素、新霉素、萬古霉素、砷、汞、鐵、鉛、銅、鉀、鈉鈣、甲醇、四氯化碳、乙烯苯胺、苯酚、硼酸,血液灌流,毒 物,血液灌流器,血液灌流示意圖,灌流前血,灌流后血

6、,灌 流器,血液灌流清除毒物的效果優(yōu)于血液透析,含活性碳或樹脂,對脂溶性較高、分子量較大、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物有較強的清除作用：,安定類、巴比妥類、非巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗風濕藥、抗抑郁藥、有機磷農(nóng)藥、百草枯、地高辛,血漿置換,毒物,毒物,病人血,血漿分離器,病人血漿,病人血細胞,新鮮血漿,無毒血,換血療法：每次換血600800ml，每46小時換一 次，輸血量應超過放血量,高壓氧：,有效改善組織缺氧、加速氣體毒物的排出。 用于：一氧化碳、硫化氫、氰化物、氨氣、光氣中毒。,特效解毒劑的使用,金屬中毒,依地酸二鈉鈣（EDTA-Ca-Na2):用于治療鉛等重金屬中毒 用法： 0.2

7、50.5im bid 或 1.0+5%GS250ml ivdrip 34d,二巰丙醇（BAL）：用于汞、砷等重金屬中毒 用法：第12天，23mg/kg im(深）q46h 第310天， 23mg/kg im(深）bid,二巰基丙磺酸鈉（DMPS）：作用與BAL相似，但療效好、 副作用少 用法：5%DMPS 5ml im qd 3d 4天后重復,高鐵血紅蛋白血癥：亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯的中毒,小劑量（12mg/kg)起還原作用,用法： 12mg/kg iv(慢） 或50mg+5%GS250ml ivdrip,大劑量（10mg/kg)起氧化作用，產(chǎn)生高鐵血紅蛋白,亞甲藍美藍,氰化物中毒：亞硝酸鹽硫

8、代硫酸鈉療法,亞硝酸異戊酯吸入亞硝酸鈉10ml緩慢靜注,血紅蛋白,高鐵血紅蛋白,氰化物,氰化高鐵血紅蛋白,硫代硫酸鈉 ml緩慢靜注,硫氰酸鹽（低毒）,有機氟殺蟲劑（氟乙酰胺）的解毒：乙酰胺能競爭 結(jié)合某些酶，使氟乙酰胺不產(chǎn)生氟 乙酸，從而解除對三羧酸循環(huán)的毒性 作用,乙酰胺解氟靈,用法：2.55.0/次，im(深),每天24次,連用57天,對乙酰氨基酚(撲熱息痛)中毒: -乙酰半光氨酸,異煙肼: -維生素B6,有機磷:-阿托品、解磷啶,雙香豆素中毒：-維生素K1,中樞神經(jīng)抑制解毒藥：,納絡酮,阿片受體拮抗劑，對麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特異的拮抗作用，對酒精引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉有催醒作用，對

9、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒也有效,氟馬西尼,苯二氮卓類中毒的拮抗藥,對其他的鎮(zhèn)靜催眠藥引起的中毒療效差,對癥治療,保護生命臟器，促進功能恢復，幫助患者渡過難關(guān),有道是：只要生命不止， 毒物終會排出,急性有機磷中毒,廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院急救中心 吳金波,有機磷農(nóng)藥的毒性分類,劇毒類,高毒類,低毒類,中度毒類,(LD5050mg/kg) :甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)、毒鼠磷、治螟磷,(LD50在50100mg/kg) ：甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏、磷胺、速滅磷、馬拉硫磷、稻瘟凈,(LD50在100500mg/kg) ：樂果、乙硫磷、敵百蟲、久效磷、乙酰甲胺磷、除草磷、殺

10、蝗松、稻豐散,(LD50在500mg/kg以上) ：馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷、四硫特普、獨效磷、矮形磷,代謝途徑,農(nóng)藥,胃腸道,呼吸道,皮膚粘膜,肝臟,腸道,腎臟,肺,農(nóng)藥中毒機理 -抑制膽堿酯酶的活性,膽堿酯酶,磷酰化膽堿酯酶,乙酰膽堿,有機磷,乙酰,膽堿,+,臨床表現(xiàn),毒蕈堿(M)樣癥狀,煙堿樣（N）癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,M樣癥狀:(平滑肌痙攣和腺體分泌增加),多汗、流淚、流涎、流涕,嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁,心跳減慢,支氣管痙攣和分泌物增加，甚者肺水腫,瞳孔縮小,N樣癥狀,（橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭）：,肌顫、肌無力、肌麻痹,（交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)）：,血壓增高、心跳加快,這種作用受循

11、環(huán)中樞對血管平滑肌的抑制所掩蓋。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭痛、頭暈、疲乏、共濟失調(diào),煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷,特殊臨床表現(xiàn),遲發(fā)性腦?。褐囟戎卸景Y狀消失后23周。 周圍神經(jīng)受損：四肢肌肉萎 縮，下肢癱瘓。 機理：農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NET）并使其老化,中間綜合征：1987年Senanayake 首次報道在有機磷農(nóng)藥中毒38天時間內(nèi)，膽堿能危象癥狀消失后部份顱神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌和肢體近端肌肉以及呼吸肌這三組或其中兩組肌肉的肌力減弱或麻痹， 病人因呼吸肌麻痹而死亡。 機理：不明，推測與神經(jīng)-肌肉接頭功能障礙有關(guān)。,實驗室檢查,全血膽堿酯酶活性,（降低程度與臨床不一定呈平行關(guān)系）,測定方法：光電比

12、色法、酸度計法、溴麝 香草酚比色法、紙片法。,病情分度,輕度：M樣癥狀和體征，CHE在 50%70%。,中度：M樣癥狀和體征+N樣癥狀和 體征，無神志不清，CHE在 30%50%。,重度：M 樣+N樣癥狀和體征+神志不 清，CHE在30%以下。,診斷依據(jù),有機磷農(nóng)藥接觸史,呼出氣、嘔吐物有蒜臭味,典型的癥狀和體征,全血膽堿酯酶活力下降,阿托品試驗,治療,迅速清除毒物,維持病人的呼吸循環(huán)功能,盡快應用特效解毒劑抗毒治療,其它綜合治療,迅速清除毒物,脫去污染的衣服、 清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲,反復洗胃,導瀉,洗胃液的選擇,不明毒物種類情況下用清水洗胃,樂果、1605、1059在酸性溶液中易氧化而

13、使毒性增加，可選用碳酸氫鈉、淡肥皂水等堿性溶液,敵百蟲在堿性溶液中可轉(zhuǎn)變成毒性更強的敵敵畏，應選用：50001:10000的高孟酸鉀溶液洗胃,特效解毒藥,抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿,膽堿酯酶復能劑：解磷定、氯磷定,用藥原則：早期、合并、足量、重復、合理,阿托品用量,輕度：阿托品12mg ih/im,每12小時,中度：阿托品24mg im/iv,每30分鐘,重度：阿托品510mg iv,每1015分鐘,阿托品化標準,瞳孔擴大,口干,皮膚干燥、面色潮紅,肺部羅音消失,心率加快（120次/分）,（至少應在6小時內(nèi)）,使用阿托品出現(xiàn)的問題,阿托品中毒,阿托品依賴,減量 加大補液量、利尿 降溫、鎮(zhèn)靜對癥

14、治療 不能使用新斯的明、毒扁豆堿對抗,與阿托品受體上調(diào)有關(guān),使用東莨菪堿等替代逐步減量,抗膽堿新藥長托寧(鹽酸戊乙奎醚),抗M樣癥狀的效應更強 還能拮抗N受體 具有中樞和外周雙重抗膽堿效應,且中樞強于外周 不引起心動過速 半衰期長 所用劑量小,中毒發(fā)生率低,膽堿酯酶復能劑使膽堿酯酶重新活化;對抗毒物所致神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用(抗N樣作用),解磷啶,氯磷啶,輕：0.250.5im, 24小 時重復一次 中：0.50.75im,每小時 后重復，共 次，或0.25/h靜滴維 持小時。 重：NS20ml靜注，后 以0.5/h靜滴維持,輕:0.4+10%GS20ml靜注 中：0.81.2+10%GS20m

15、l 靜注，后以0.4/h速度靜 滴維持 重：1.21.6+10%GS20ml 靜注， 后以0.4/h速度 靜滴維持,其它綜合治療,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡 防治腦水腫 防治肺部感染 鎮(zhèn)靜劑的應用 輸新鮮血 中間綜合征的防治,急性有機磷農(nóng)藥中毒的“反跳”,有機磷中毒經(jīng)復能劑、拮抗劑等措施治療癥狀已明顯緩解，中毒癥狀基本控制后甚至在恢復期又出現(xiàn)中毒癥狀，稱為“反跳”,原因,洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘毒不斷吸收再中毒。 復能劑、拮抗劑使用不正確，減量或停藥過快。 某些農(nóng)藥（如1605、樂果）吸收后，在肝臟氧化成毒性更大的成份，再排入腸道吸收。 農(nóng)藥含某些雜質(zhì)，引起遲發(fā)性肺水腫、呼吸衰竭。,常見滅鼠劑的種類

16、,抗凝血類：敵鼠鈉、溴鼠隆 中樞神經(jīng)毒性：毒鼠強、氟乙酰胺 其他：磷化鋅（缺氧、出血）,病因,誤食（包括二次污染） 自殺或投毒 生產(chǎn)加工防護不好,中毒機理與治療要點,溴鼠?。焊蓴_肝臟對維生素K的利用，抑制凝血因子及凝血酶原的合成，損傷毛細血管，使血管壁通透性增加，導致內(nèi)出血。 治療要點：1 清除毒物 2 補充維生素K1 3 輸新鮮全血，補充凝血因子,毒鼠強：毒鼠強進入機體后很快進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與r-氨基丁酸（GABA）受體結(jié)合，阻止GABA與其受體結(jié)合，使興奮在腦和脊髓內(nèi)廣泛傳播，產(chǎn)生抽搐與驚厥。 治療要點：1 清除毒物，血液凈化治療。 2 抗驚厥治療：安定、苯巴比妥、 r-羥基丁酸、二巰基

17、丙磺酸鈉,氟乙酰胺：進入人體后生成氟檸檬酸，能使三羧酸循環(huán)受阻，ATP合成障礙，還可直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致抽搐。 治療要點：1 清除毒物：石灰水洗胃 2 特效解毒藥：乙酰胺（解氟靈）,磷化鋅：在胃酸作用下分解成磷化氫和氯化鋅，前者抑制細胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧，出現(xiàn)意識障礙并誘發(fā)驚厥；后者對胃粘膜有強烈刺激和腐蝕作用，造成胃粘膜潰瘍、出血。 治療要點：1 清除毒物：硫酸酮洗胃 2 對癥治療。,烈性滅鼠藥,毒鼠強中毒,毒鼠強中毒的現(xiàn)狀,毒鼠強是1949年由德國Bager公司合成的致驚厥性神經(jīng)毒殺鼠劑，是我們國家已明令禁止生產(chǎn)、銷售和使用的劇毒殺鼠劑，因其合成方

18、法簡單且成本低廉，近年來由于經(jīng)濟利益的驅(qū)動，我國鼠藥市場管理非常亂，不法商販通過多種渠道投放市場，由此所致的誤食或蓄意投毒引起的人畜傷亡事件在國內(nèi)時有發(fā)生。,據(jù)中國預防醫(yī)學科學院中毒控制中心對山西采樣的18種殺鼠劑中，15種為毒鼠強。 毒鼠強商品名甚多，如好貓鼠藥、聞到死、速殺神、王中王、滅鼠王、華夏藥王、神奇誘鼠精、一掃光、強力鼠藥、三步倒、毒鼠靈等,毒鼠強的化學特性,毒鼠強，化學名稱為四亞甲基二砜四胺，簡稱“四二四”，為無臭無味，白色粉末狀，分子式C4H804N4S2，分子量為 248，為環(huán)狀化學結(jié)構(gòu)且性質(zhì)穩(wěn)定的小分子有機氮化合物。微溶于水、氯仿和丙酮，難溶于乙醇。經(jīng)消化道或呼吸道粘膜吸收入血，以原形存在于體內(nèi)，并分布于各組織、器官,毒鼠強的毒性,毒鼠強毒力極強，對人的致死劑量為6-12 mg，其毒性分別為：士的寧、氟乙酰胺、氰化鉀等毒性的5、30、100多倍。人口服中毒后于數(shù)分鐘至半小時內(nèi)發(fā)病，若