關于重癥超聲-全方位的重癥手段

1、重癥超聲全方位的重癥手段 近年來，重癥醫(yī)學飛速發(fā)展，重癥感染（severe sepsis），感染性休克（septic shock），急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），急性腎損傷（AKI），多器官功能障礙綜合癥（MODS）等多個領域均有了較大的改變，在包括診斷到評估監(jiān)測和治療的各個方面，臨床與科研的需求均在迅速增加。在這個背景下，重癥超聲因其直觀、快捷、準確等特點，已經(jīng)被國外發(fā)達國家和地區(qū)的ICU、麻醉和急診等科室作為重癥病人監(jiān)測和評估的常規(guī)工具而廣泛應用。 超聲具有動態(tài)、實時、可重復的特點，不僅可以用于病情的診斷和評估，還可以對多個器官，多個環(huán)節(jié)進行動態(tài)監(jiān)測，得到一些其他監(jiān)測手段不能得到的重要監(jiān)

2、測和評估數(shù)據(jù)，為重癥病人的治療調整提供及時、準確的指導。1、 重癥超聲重在重癥重癥超聲主要可以用于重癥病人的循環(huán)、呼吸監(jiān)測與評估。循環(huán)方面，傳統(tǒng)上使用PiCCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測）、肺動脈導管進行監(jiān)測，但這些監(jiān)測手段僅能給出一些數(shù)據(jù)，報告重癥患者此時的氧輸送，心輸出量，外周血管阻力等參數(shù)，但具體的原因需要醫(yī)生自己判斷。而結合重癥超聲則可以直觀地告訴醫(yī)生患者此時出現(xiàn)了什么問題，如果是心臟的問題，是出在左心還是右心，是收縮功能還是舒張功能出現(xiàn)了問題；同時，重癥超聲還可以告訴醫(yī)師患者是否出現(xiàn)了心肌梗死，肺栓塞，心包積液等需要立刻處理的征象，此時是否需要擴容補液，可以即可為下一步治療提供方向。

3、呼吸方面，傳統(tǒng)方式下，重癥病人是否發(fā)生氣胸、胸水、肺水腫和肺實變、不張等，需將病人搬運至放射科做CT等的影像學檢查，即使床旁X線檢查，也要經(jīng)歷拍片、洗片、讀片、簽發(fā)報告等環(huán)節(jié)。而有了重癥超聲后，前一分鐘感到病人情況變化，臨床醫(yī)生馬上在床旁應用超聲評估病人，超聲會及時直觀告訴醫(yī)生，病人是否有氣胸、肺水腫，甚至是否有肺間質性病變，減少了判斷時間，避免了可能的判斷失誤。而在器官灌注層面，包括心腦腎等重要器官均可以通過超聲進行監(jiān)測，另外還可以通過超聲對微循環(huán)直接床旁評估，從而使其成為連接大循環(huán)氧輸送與器官功能之間的橋梁。另外，在一些重癥患者救治技術方面，比如血管內導管的置入，氣管插管與氣管切開的引導及

4、評估，超聲技術的引入使其變得更為準確而安全。使用超聲引導技術可以顯著降低中心靜脈置管失敗和并發(fā)癥的發(fā)生率這一點早已得到研究的證實，有了超聲的引導后，經(jīng)皮氣管切開的成功率也得到了顯著的提高。超聲技術自身的快速發(fā)展一方面使重癥病人的評估監(jiān)測更加方便直觀和準確，但如果沒有重癥理念的深刻理解和對病人病情變化的細微觀察和思考，超聲技術就只能是技術的進步；另一方面，重癥自身專業(yè)特色正在影響著超聲應用的改變與發(fā)展，因為重癥的特色是病人的瞬息的多系統(tǒng)多器官性損害，需要超聲技術的快速和有機整合，因此重癥超聲重在重癥，重于超聲技術本身。二.重癥超聲之全方位隨著認識的不斷深入，血流動力學的概念早已不僅限于循環(huán)的領域

5、，而且深入到了重癥患者的循環(huán)，呼吸，器官功能支持，感染控制等各個方面。重癥患者起病急，變化快，低血壓、低氧、呼吸窘迫，心跳驟停，各種各樣緊急情況均需要在床旁進行實時地評價。 1.循環(huán)系統(tǒng)： 在所有的血流動力學監(jiān)測手段中，心臟超聲是唯一的一個可以從形態(tài)與功能兩個方面提供循環(huán)系統(tǒng)有關信息的工具。對于血流動力學受累的患者而言，確定其病理生理的類型對于改善其預后至關重要，因此，心臟超聲已經(jīng)逐漸成為重癥患者血流動力學監(jiān)測的一個里程碑式的工具。重癥超聲可以從結構到功能，從收縮到舒張功能，從左心到右心，從局部到彌漫，從整體到心肌本身，對心臟功能進行全方位的評價。通過獲得實時的圖像，心臟超聲可以迅速有效地獲得

6、患者循環(huán)衰竭的病理生理信息。對于心源性休克是如此，對于可能包含多種休克機制的感染性休克更為如此。而通過對血流動力學的諸多要素進行評估，心臟超聲已經(jīng)可以整合進入對休克患者血流動力學的監(jiān)測與治療中。 1.1容量反應性的評價 在很長的一段時間內，容量負荷試驗是用來判斷患者是否需要擴容的主要手段。但由于僅有約為半數(shù)的復蘇后的患者會對容量有反應，并且容量過負荷可能會造成機械通氣時間延長，甚至影響預后的后果，所以，基于心肺相互關系的一些動態(tài)指標逐漸被用于評價患者的容量反應性。 在機械通氣耐受良好的患者中，上腔靜脈（superiorvenacava,SVC）的塌陷指數(shù)可以作為評估容量狀態(tài)的一個指標。塌陷指數(shù)

7、可以通過呼氣相SVC的最大值減去吸氣相SVC的最小值的差值除以SVC的最大值進行計算。在用經(jīng)食道超聲進行測量時，容量有反應與無反應的臨界值為36。而對于不能行經(jīng)食道超聲檢查的患者，經(jīng)胸心臟超聲也可以用于評價患者是否存愛容量反應性。另外，也可以對劍突下平面的下腔靜脈（inferiorvenacava,IVC）的擴張指數(shù)進行評估，擴張指數(shù)的計算公式為吸氣相IVC的最大值減去呼氣相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。機械通氣時，下腔靜脈擴張程度越大，前負荷的潛力越大，對液體的反應性也越好。而對于自主呼吸的患者而言，腔靜脈的變異度用于評價患者的容量狀態(tài)作用有限。在這種情況下，通常會采取被動抬腿實驗

8、（PLR）對容量反應性進行評估，而這需要對操作前后的左室心搏量進行測量，而這可以通過心臟超聲方便的獲得。 1.2左室收縮功能的評估盡管有很多參數(shù)可以用來評價左室的收縮功能，但是有研究表明，經(jīng)過培訓的重癥醫(yī)師僅僅通過目測（eye-balling）即可以判斷左室收縮功能是嚴重抑制，輕度抑制還是正常。測量時，左室射血分數(shù)（LVEF）常會被用來評估左室的收縮功能，而LVEF可以分別在胸骨旁長軸和短軸平面進行測量。有研究報道，在感染性休克的患者中，左室收縮面積分數(shù)（LVFAC）與左室射血分數(shù)密切相關，也可以用于左室收縮功能的判斷。休克相關的左室功能異常主要表現(xiàn)為兩種不同的血流動力學特點。第一種即為心源性

9、休克，這種情況下，左室充盈壓升高。當出現(xiàn)左室擴張時，表明左室存在慢性損傷，常見于慢性心肌疾病，而當沒有左室擴張的表現(xiàn)時，通常提示急性損傷，比如爆發(fā)性心肌炎，急性心肌梗塞或者藥物中毒等情況。第二種主要表現(xiàn)為膿毒性心肌病，這種情況下，臨床表現(xiàn)與前者顯著不同，但仍具有較為明顯的特征：左室充盈壓正常或降低，左室收縮彌漫性減弱，沒有明顯的左室擴張。有意思的是，在通過去甲腎上腺素改善了左室的后負荷后，再次進行超聲檢查有助于醫(yī)生進一步明確這種類型的左室收縮功能障礙。1.3右室收縮功能的評估在重癥患者中，右室收縮功能障礙主要是由右室缺血或者右室后負荷的急性升高引起的，后者在機械通氣的患者中經(jīng)常出現(xiàn)，表現(xiàn)為急性

10、肺心?。ˋCP）。ACP不僅出現(xiàn)于肺栓塞時，ARDS或者感染的患者中也經(jīng)常出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為右室功能的障礙，從而導致休克。如果不存在右室的擴張則意味著沒有休克相關的右室功能障礙。因此，需要首先對右室大小進行評估，通常我們將四腔平面中右心室與左心室的比值大于0.6作為判斷右室擴張的依據(jù)。其次，需要評估是否存在室間隔的矛盾運動，收縮期室間隔的矛盾運動通常為右室后負荷過高的表現(xiàn)。另外，由于ACP會受到呼吸的影響，在改變呼吸支持的條件后，也應該對右室功能進行評估。1.4左室舒張功能的評估在某些情況下，對左室舒張功能的評估也相當重要。左室舒張功能主要在二尖瓣水平進行測量。左室舒張功能障礙主要見于兩種情況，

11、感染和脫機。在感染時，近期有文獻表明，這種舒張功能的障礙可以作為預后不佳的獨立相關因素。而在脫機時出現(xiàn)的左室舒張功能障礙可能會導致脫機過程的失敗。 2.呼吸系統(tǒng)：從診斷到指導治療呼吸困難是重癥病人呼吸循環(huán)受累的共同表現(xiàn)，是影響重癥病人預后的獨立危險因素。重癥病人常見的肺部病變包括：肺水腫（心源性、容量過負荷和ARDS）、肺部感染、肺栓塞、氣胸及COPD急性惡化等；肺部超聲是近年來發(fā)展進步的評估監(jiān)測肺部改變指導滴定治療的有效工具，盡管很多年來超聲均因為超聲波無法穿過胸部骨頭和肺內氣體，僅僅被認為僅能用于檢查胸腔積液和胸壁表面的包塊。但近年來，肺部超聲被認為可以敏感的監(jiān)測肺部的變化及氣與水的平衡，

12、動態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實際圖像準確診斷肺部疾病，尤其在急診和重癥場所尤為有用；超聲在評估肺泡受損是間質與肺泡含水增加還是胸腔內積水也非常準確。因此，肺部超聲經(jīng)常應用于三方面：間質、肺泡和胸腔的病變綜合征，即肺部情況從正常到氣胸、胸水、肺滲出改變、實變與不張均可被肺部超聲識別。并且世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS)組織的國際肺部超聲共識會議已經(jīng)對肺部超聲專有名詞和技術進行標準化，提供了支持肺超臨床應用的推薦意見。再次強調了肺部超聲呼吸監(jiān)測的重要性和實用性。在過去的25年中，肺部影像尤其CT改變了對ARDS的認知。肺部病變具有多樣性的特點，而在治療過程中肺泡復張、過復張、不同PEEP誘

13、導的肺部氣化的改變既往常常只能通過CT進行評估，臨床難以進行廣泛應用。而現(xiàn)在肺部影像手段已經(jīng)從僅僅的肺部病理生理診斷工具發(fā)展成床旁監(jiān)測技術，而肺部超聲在床旁即可提供良好的評估監(jiān)測。已有研究證實，肺水的半定量B線評分可以用于準確地對肺水的情況進行評估，并且與CT的結果有著良好的相關性。同時，肺部超聲也可以用于監(jiān)測評估機械通氣的設置與肺部病變的相關性，最新的研究顯示，運用超聲指導最適PEEP的滴定與P-V曲線的低位拐點法相比相關性很好，僅略高于低位拐點法，這為指導ARDS的治療提供了一條新的思路。肺部超聲未來的研究將更加著眼于對ARDS的認知與評價，對液體以及循環(huán)治療的監(jiān)測與評估，從而促進臨床預后

14、的改善。3.重要器官臟器的評估多系統(tǒng)多器官損害是重癥患者的特點，在損害發(fā)生的過程中各器官、各系統(tǒng)相互關系密切，互相影響，互相促進病情改變。休克可以引起ARDS，而ARDS又可以引起腎臟等肺外臟器的損害；液體復蘇是休克治療的重要環(huán)節(jié)，但容量過負荷也會對于呼吸，腎臟等重要器官造成影響。重癥超聲不僅可以同一時間評估循環(huán)與呼吸的改變，同時能夠監(jiān)測器官灌注的改變，并且可以動態(tài)的反復進行，進而準確指導治療，滴定治療。 腎臟既是重癥病人的常見受損器官，也是休克低灌注，膿毒血癥乃至感染性休克時全身受累的前哨器官。因此在重癥病人中，監(jiān)測腎臟灌注的改變不僅有利于評估腎臟本身的灌注，還有利于評估整體的器官灌注狀態(tài)，

15、腎臟超聲除了發(fā)現(xiàn)腎臟腫大以外，還能夠發(fā)現(xiàn)腎動脈的阻力指數(shù)增加，據(jù)此可以評估腎臟損傷的嚴重程度。研究證實，這種改變在損傷的發(fā)生期和恢復期均早于肌酐的改變，較肌酐更為敏感。應用超聲造影技術可以使得血管結構顯影，利用特殊的影像模式或軟件可以監(jiān)測毛細血管水平的微循環(huán)情況，從而使得超聲的監(jiān)測可以涵蓋微血管及微循環(huán)水平，對腎臟、心肌、肝臟等器官的血流情況進行定量分析。心肌本身也是重癥患者經(jīng)常受累的器官之一。心肌的超聲造影不僅可以觀察心肌的灌注，監(jiān)測心肌在重癥發(fā)生發(fā)展過程中相應的變化，還有利于鑒別心肌缺血與心肌頓抑，而關于膿毒癥時心肌灌注改變的超聲造影研究非常具有吸引力。近年來超聲造影劑穩(wěn)定而安全，包括對于

16、重癥病人，但對于重癥病人包括腎臟灌注在內的器官灌注監(jiān)測依然停留在科研水平，期待未來成為理想的床旁全方位監(jiān)測腎臟器官灌注的工具。4.重癥超聲的流程化進程由于超聲具有可以同時評估多個器官的特點，越來越多的學者開始著眼于將重癥超聲的監(jiān)測評估與疾病的臨床特點相結合，制定出諸多以重癥超聲為基礎的流程化方案。針對心跳驟?；颊叩腇EEL（Focusedechocardiographicevaluationinlifesupport）方案可以迅速有效的判斷心跳驟停的原因并改變治療方向。而針對休克的評估與治療，RUSH（RapidUltrasoundinShock）方案，F(xiàn)ALLS（thefluidadmini

17、strationlimitedbylungsonographyprotocol）方案以及針對創(chuàng)傷患者的BEAT（BedsideEchocardiographicAssessmentinTrauma）方案可以有效的對于休克類型的判斷以及治療的方向與程度提供有力的信息。另外，評估創(chuàng)傷患者腹腔出血的FAST（FocusedAssessmentwithSonographyinTrauma）方案，呼吸困難評估的BLUE（BedsideLungUltrasoundinEmergency）方案均能迅速有效地為診斷提供信息，指導下一步治療。這些流程與方案充分體現(xiàn)了重癥超聲全方位覆蓋的特點，將心臟超聲，肺部超聲

18、，腎臟超聲等等手段進行了有機整合，使得重癥超聲在臨床上的應用更加方便快捷。另外，流程化的發(fā)展也有助于重癥超聲的培訓與推廣，是未來繼續(xù)推進的方向。但是目前的流程眾多，如何對其進行優(yōu)化，從中篩選出操作簡單，依從性高的流程依然是重癥超聲流程化進一步發(fā)展所需解決的問題。5重癥病人救治的可視武器重癥病人的救治里離不開更多的有創(chuàng)操作，其中具有典范色彩的就是血管導管的置入和氣管插管與氣切。中心靜脈和外周靜脈以及動脈導管的置入均可應用超聲引導，無論動態(tài)引導還是簡單的靜態(tài)評估均有助于減低損傷的發(fā)生，同時明顯提高成功率，還能減少與之相關的院內感染發(fā)生，2012的相關指南已經(jīng)發(fā)布，相關的推薦意見非常具有臨床指導意義；而運用氣管插管減少誤入食道的發(fā)生率，氣切定位提高準確成功率，減少并發(fā)癥，也已經(jīng)得到更多重癥醫(yī)師的認可。因此重癥超聲被稱為重癥病人救治的可視武器。三.重癥超聲的推廣與未來發(fā)展重癥超聲的推廣應該關注資源的存儲與整合、培訓與質量控制、專業(yè)化與重癥超聲的亞專業(yè)化以及廣泛的國際交流與合作。資源存儲是非常重要的環(huán)節(jié)，只有完整的合理的資料保存整理才是最后整合的基礎，形式可多樣，包括結合病例資源，以及網(wǎng)絡資源和科學研究的資源的存儲與整合國際上重癥超聲培訓越來越多