超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯（PPT）

1、超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科,傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯技術(shù),No paresthesia, no anesthesia !,無(wú)異感即無(wú)麻醉 !,解剖變異,The use of anatomic information from textbook that does not include this inform-ation may not only be inadequate, but also misleading. Chris P. Tountas, MD & Ronald A. Bergman, Ph. D.,教科書(shū)往往僅提供 理想化解剖圖像！,盲目性 嚴(yán)重并發(fā)癥(氣胸

2、或血管內(nèi)局麻藥注射) 神經(jīng)鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴(kuò)散 個(gè)體解剖學(xué)上的變異,存在的問(wèn)題：,解決問(wèn)題的最好方法?,超聲引導(dǎo)技術(shù),1978年，超聲技術(shù)首次應(yīng)用于區(qū)域阻滯麻醉，當(dāng)時(shí)利用超聲血流探測(cè)技術(shù)定位鎖骨下動(dòng)脈，間接完成了鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，但對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)顯示非常模糊。 1994年，第一次真正在超聲引導(dǎo)下完成鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。,la Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus bloc

3、k. Br J Anaesth. 1978, 50: 965957.,發(fā)展歷史,神經(jīng)阻滯正進(jìn)入超聲時(shí)代,技術(shù)在不斷改良，儀器在不斷優(yōu)化。 回聲增強(qiáng)型阻滯針，針導(dǎo)引設(shè)備，神經(jīng)識(shí)別功能，三維成像技術(shù)。 學(xué)習(xí)資源豐富，文獻(xiàn)不停的介紹新方法。 住院醫(yī)師開(kāi)始接受規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)。 挑戰(zhàn)神經(jīng)阻滯的禁忌癥抗凝。,“The third eye ” for anaesthetist,I have ultrasound, I dont worry any more!,臂叢相關(guān)解剖基礎(chǔ),由C5-8前支和T1前支大部分構(gòu)成，于前中斜角肌間隙向外側(cè)穿出，分成三干： C5、C6前支組成上干 C7前支單獨(dú)成為中干 C8前支和

4、T1前支大部分合成下干 腋窩水平分成三束： 上干和中干的前股合成外側(cè)束-肌皮和正中神經(jīng) 下干的前股成為內(nèi)側(cè)束-尺神經(jīng) 三干的后股組成后束-橈神經(jīng),臂叢解剖基礎(chǔ),上肢阻滯超聲探查位置,肌間溝徑路,鎖骨上徑路,鎖骨下徑路,腋窩徑路,肘部及前臂徑路,肌間溝入路,1.患者平臥或者半臥位，頭偏向?qū)?cè) 2.平環(huán)狀軟骨水平橫向放置探頭,3.見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)靜脈后外滑探頭至看見(jiàn)前中斜角肌間臂叢,MSM,ASM,VA,4.注藥時(shí)先阻滯下方，多點(diǎn)注射,Carlo D Franco. Ultrasound-Guided Interscalene Block Reevaluation of the “Stoplight” S

5、ign and Clinical Implications.Regional Anesthesia and Pain Medicine 2016,4(41):452-459.,肌間溝入路 局部麻醉藥的擴(kuò)散,超聲設(shè)置 深度：3cm 頻率：8-14MHz 線陣探頭,患者平臥或半臥位 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),探頭橫放至頸部，頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，鎖骨上約34cm（目標(biāo)：見(jiàn)到頸動(dòng)脈）,緩慢向外側(cè)滑動(dòng)探頭，辨認(rèn)前中斜角肌及肌間溝內(nèi)低回聲臂叢,是否看見(jiàn)臂叢,平面內(nèi)由外向內(nèi) 朝向神經(jīng)叢進(jìn)針， 回抽無(wú)血后注射， 確保局麻藥包繞 神經(jīng)。避免高阻 力注射以避免神經(jīng) 內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)。,探頭放置鎖骨上， 在鎖骨下動(dòng)脈外側(cè) 辨認(rèn)鎖骨上臂叢，

6、向頭側(cè)掃描追蹤肌 間溝臂叢。,超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯流程,是,否,鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯,患者平臥或半臥位，探頭橫放于鎖骨中點(diǎn)上方，調(diào)整探頭角度辨認(rèn)鎖骨下動(dòng)脈、其外側(cè)臂叢及深面高回聲的胸膜。,鎖骨上阻滯的部位：干、股之間,鎖骨上臂叢神經(jīng)位于神經(jīng)鞘內(nèi)，鎖骨下動(dòng)脈在其內(nèi)側(cè)。第一點(diǎn)選擇鞘內(nèi)淺表的神經(jīng)間注藥，注藥后神經(jīng)之間的間隙增大，再選擇深部未被麻醉藥擴(kuò)散的部位注藥，一般需要24個(gè)位點(diǎn)注藥,Pleural,臂叢追蹤視頻,鎖骨上入路局麻藥的擴(kuò)散,超聲設(shè)置 深度：3cm 頻率：8-14MHz 線陣探頭,患者平臥或半臥位 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),探頭橫放至鎖骨中點(diǎn)上方，目標(biāo)看見(jiàn)鎖骨下動(dòng)脈,是否見(jiàn)SA,超聲引導(dǎo)下鎖骨

7、上臂叢阻滯流程,是,否,在鎖骨上滑動(dòng)探頭 向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜探頭 可以使用多普勒識(shí)別動(dòng)脈,觀察SA外上方臂叢神經(jīng)叢 看上去是一簇高回聲結(jié)構(gòu),是否見(jiàn)臂叢,是,否,沿肌間溝向尾側(cè)滑動(dòng)，連續(xù)顯示臂叢,采用平面內(nèi)技術(shù)從外探頭外側(cè)進(jìn)針，回抽無(wú)血無(wú)氣，兩點(diǎn)或三點(diǎn)注射局麻藥,鎖骨下動(dòng)脈臂叢阻滯,患者平臥，手臂外展，探頭放置于鎖骨下近矢狀位，喙突內(nèi)測(cè),阻滯部位不是股而是神經(jīng)束 肌皮神經(jīng)已經(jīng)離開(kāi)血管神經(jīng)鞘 腋神經(jīng)也不在血管神經(jīng)鞘內(nèi) 貼著鎖骨表面，垂直超聲波方向進(jìn)針，多點(diǎn)注藥,AA,超聲設(shè)置 深度：36cm 頻率：8-12MHz 線陣探頭,患者平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 手臂外展，可屈肘,探頭緊靠喙突內(nèi)側(cè)，在胸小肌深面顯示腋

8、動(dòng)脈（AA）,是否見(jiàn)AA,超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢阻滯流程,是,否,在鎖骨上滑動(dòng)探頭 向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜探頭 可以使用多普勒識(shí)別動(dòng)脈,在腋動(dòng)脈外側(cè)、后方及內(nèi)測(cè)尋找神經(jīng)束。 腋靜脈在腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，易壓扁。,是否見(jiàn)神經(jīng)束,是,否,向頭側(cè)或尾側(cè)滑動(dòng)探頭 增加圖像深度，尤其肥胖者 按壓或者傾斜探頭 使用彩色多普勒,采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，回抽無(wú)血，先在腋動(dòng)脈下方注射，最好避免其內(nèi)側(cè)注射，因動(dòng)脈內(nèi)側(cè)有多條靜脈，進(jìn)針可損傷靜脈。,腋窩臂叢阻滯,患者平臥，手臂外展或舉起來(lái)，探頭平行于手臂短軸，近胸大肌遠(yuǎn)端。,體 位,MN,UN,RN,MCN,腋動(dòng)脈周?chē)姓猩窠?jīng)（AA上外側(cè)方）、尺神經(jīng)（AA上內(nèi)側(cè)）、橈神經(jīng)（AA后外側(cè)

9、或內(nèi)側(cè)），肌皮神經(jīng)位于肱二頭肌及喙肱肌之間筋膜層，是一扁平橢圓形，邊緣為高回聲。阻滯順序：RN,MN,UN,MCN,腋窩內(nèi)神經(jīng)變異很多！,超聲設(shè)置 深度：3cm 頻率：8-12MHz 線陣探頭,患者平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 手臂外展或舉起,超聲探頭放置在腋窩顯露出腋動(dòng)脈（AA）,第一步 是否見(jiàn)AA,超聲引導(dǎo)下腋窩臂叢阻滯流程,否,探頭沿肱骨緩慢滑動(dòng) 調(diào)整深度 使用彩色多普勒辨認(rèn)AA,提示： 在腋動(dòng)脈外側(cè)、后方及內(nèi)測(cè)尋找神經(jīng)束。 腋靜脈在腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，易壓扁。,是,采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，回抽無(wú)血，將局麻藥注射于AA周?chē)?，?dòng)脈周?chē)致樗嶶形擴(kuò)散可阻滯RN、UN、MN。,超聲引導(dǎo)下腋窩臂叢阻滯流程,第二步：識(shí)別

10、 肌皮神經(jīng)（MCN）,是,采用平面內(nèi)或平面外技術(shù)，給予57ml局麻藥包繞MSN,否,從腋窩掃描最易辨認(rèn)MCN MCN像個(gè)拉長(zhǎng)的、卵圓形結(jié)構(gòu)游向或背離AA,注意： 避免針直接刺向神經(jīng)，針尖顯影不清可以推注1-2ml局麻藥或生理鹽水,四種阻滯方法的比較,肋鎖間隙臂叢阻滯 （Costoclavicular space，CCS）,CCS位于鎖骨中點(diǎn)下方，鎖骨與第二肋骨之間,臂叢內(nèi)外后三束均位于腋動(dòng)脈外側(cè),CCS,肘部及前臂神經(jīng)阻滯,肘部橈神經(jīng)阻滯,患者仰臥，手放胸前，探頭置于肘橫紋上3-4cm，RN位于上臂前外側(cè)，呈一高回聲、三角形或橢圓形。,RN,肘部正中神經(jīng)阻滯,手臂伸直，探頭置于肘橫紋上3-4cm，MN位于肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，關(guān)鍵是找肱動(dòng)脈。,肘部尺神經(jīng)阻滯,手臂外展，可向上屈肘。探頭置于肱骨內(nèi)髁上緣可以見(jiàn)UN，此處阻滯較尺神經(jīng)溝更少發(fā)生神經(jīng)卡壓。,UN,前臂尺神經(jīng)阻滯,UN,UA,在前臂稍內(nèi)側(cè)，先找到尺動(dòng)脈，UN在尺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，呈一高回聲、三角形或橢圓形。,前臂正中神經(jīng)阻滯,MN,在前臂中段呈圓形或橢圓形的，在橈動(dòng)脈內(nèi)側(cè)2cm左右的深面。向腕部滑動(dòng)探頭時(shí)，其與鄰近肌腱、組織區(qū)分較困難。,上肢手術(shù)阻滯部位選擇,手術(shù)的部位 患者的情況 患者的意愿 操作者的熟練程度,選擇合適的阻滯路徑，取長(zhǎng)補(bǔ)短！,阻滯針必須與探頭在同一