一月妊娠PPT課件

1、.,1,妊娠糖尿病,主講人：周菊萍 2015年1月,.,2,病史資料：,饒紅梅 女 23歲，已婚， 住院號：1500018，因“停經(jīng)38+5周，發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病3月，腹痛4小時”于2015.01.01入院待產(chǎn)。病員于孕6月糖尿病篩查診斷為妊娠期糖尿病，予以飲食控制，血糖控制好，既往2年前剖宮產(chǎn)一次，無其他病史，詢問無藥物過敏史。入院查體：T：36.6 P：82次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，步入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺無異常。?？茩z查：腹部膨隆，宮高32cm，腹圍100cm，骨盆外測量：24-26-18-8，頭先露，未入盆。胎心音145次/分，律齊，有不規(guī)律宮縮、質(zhì)弱

2、，宮頸已容受，宮口未開，胎膜未破。彩超：宮內(nèi)單活胎，頭先露。1+級胎盤。入院后立即予以產(chǎn)科護理常規(guī)，二級護理，禁食，測指尖血糖：5.8mmol/L,協(xié)助完善相關(guān)檢查，術(shù)前準(zhǔn)備等處理。病員于當(dāng)日在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，予頭位娩出一男活嬰，重約3500g，評分10分，手術(shù)順利。術(shù)畢安返病房，術(shù)后護理措施：1.一級護理、禁食禁飲、去枕平臥8-12小時。2.腹部切口加壓沙袋6-8小時。3.持續(xù)心電監(jiān)護及雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧。4.講解母乳喂養(yǎng)的好處，協(xié)助早接觸、早吸允，母嬰同步休息，指導(dǎo)正確母乳喂養(yǎng)方法；新生兒回病房后予以25%GS液10ml喂養(yǎng)，無特殊予以保暖處理。5.指導(dǎo)并協(xié)助q2h翻身、按摩雙下肢。

3、6.抗炎、補液對癥治療，同時遵醫(yī)囑準(zhǔn)時監(jiān)測血糖情況。病員術(shù)后第二日予以糖尿病飲食，停保留導(dǎo)尿，一直陰道流血少，子宮收縮好，傷口敷料干燥，血糖水平控制好，鼓勵適量下床活動。,.,3,糖尿病是一種由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的全身性代謝性疾病，是因胰島素絕對或相對不足而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)損害。糖尿病與妊娠同時存在時稱之為妊娠合并糖尿病。根據(jù)不同情況可分為兩種類型：,.,4,妊娠合并糖尿病 此為孕婦在妊娠之前已明確診斷為糖尿病患者，是在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠或者妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。,.,5,妊娠期糖尿病 是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的對葡萄糖耐量下

4、降或明顯的糖尿病，不論是否需要用胰島素治療，也不論情況是否持續(xù)，均可診斷為妊娠期糖尿病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)只需符合下列任何一項即可?？诜悄土吭囼灲Y(jié)果兩次異常。兩次空腹血糖5.8mmolL(105mgd1)；任何一次血糖11，lmmolL(200mg/d1)，且再測空腹血糖58mmolL(105mgd1)。分娩后多可恢復(fù)，病人于產(chǎn)后510年轉(zhuǎn)為糖尿病，故應(yīng)定期隨訪。,.,6,（一)妊娠期 1空腹血糖偏低 正常妊娠早期，由于胎兒不斷從母體中攝取葡萄糖，或因早孕反應(yīng)以及妊娠后孕婦體內(nèi)激素水平變化刺激胰島素分泌等因素，使孕婦的血糖尤其是空腹血糖偏低于非孕時的水平。 2胰島素需要量增加和糖耐量減低 血容量增加

5、、血液稀釋，胰島素相對不足；胎盤分泌胎盤催乳素及雌、孕激素等，導(dǎo)致機體對胰島素抵抗作用增強，加之胎盤能分泌胎盤胰島素酶，使胰島素降解加快。因此孕婦對胰島素的需要量較非孕期時增加近一倍。其中尤以胎盤催乳素作用最強，而且其分泌量隨妊娠的進展而增加，所以糖耐量減低和糖尿病的發(fā)生率隨孕期進展而增加。 3腎糖閾下降 妊娠婦女腎血流量及腎小球?qū)μ堑睦寐试黾?，而腎小管對糖的回吸收率下降，導(dǎo)致腎排糖閾下降，約20一30正常孕婦發(fā)生妊娠糖尿。,.,7,（二)分娩期 子宮收縮時大量消耗糖原，加之產(chǎn)婦進食減少，容易發(fā)生酮癥酸中毒。,.,8,（三)產(chǎn)褥期 由于胎盤的排出和全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)至正常未孕水平，使機體

6、對胰島素的需要量減少，如產(chǎn)后不及時調(diào)整胰島素的用量，會導(dǎo)致低血糖癥。,.,9,二、糖尿病對妊娠的影響,.,10,一、妊娠對糖尿病的影響,.,11,（一)對孕婦的影響 1受孕率降低 自從胰島素臨床應(yīng)用以來，糖尿病婦女的受孕率已明顯改善，但因糖尿病婦女的全身一般情況較差，內(nèi)分泌功能紊亂，因此受孕率仍低于正常婦女。 2羊水過多發(fā)生率增加 較非糖尿病婦女高10倍以上，原因不明，可能與羊水中含糖量過高刺激羊膜分泌增加有關(guān)。羊水過多可使胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生率增加。 3妊高征發(fā)生率增加 糖尿病病人多有小血管內(nèi)皮細胞增厚、管腔狹窄，容易并發(fā)妊高征，因此，糖尿病病人的妊高征發(fā)病率比普通孕婦高48倍。子癇、胎盤早

7、剝、腦血管意外的發(fā)生率亦相對較高。 4孕產(chǎn)婦泌尿生殖系統(tǒng)感染機會增加 糖尿病病人的白細胞有多種功能缺陷，其趨化性、吞噬作用、殺菌作用均明顯下降。因此，糖尿病婦女在妊娠及分娩時，泌尿生殖系統(tǒng)極易感染，甚至發(fā)展為敗血癥。 5因巨大兒發(fā)生率高且孕婦對糖原利用不足使產(chǎn)程延長，故手術(shù)產(chǎn)率相應(yīng)增加。,.,12,(二)對胎兒、新生兒的影響 1巨大兒發(fā)生率增加 新生兒體重超過4000g者，稱為巨大兒。妊娠合并糖尿病婦女生育巨大兒的幾率高達25一42。這可能是母親高血糖及高脂肪酸刺激胎兒胰島素分泌的結(jié)果。 2畸形胎兒發(fā)生率增加 約為6一8，是非糖尿病妊娠婦女的3倍，病因不清。與糖尿病病程及血糖控制水平(尤其是孕

8、7周以前的控制水平)有關(guān)，高血糖及治療糖尿病的藥物可能是致畸的主要原因。 3圍生期死亡率增加 糖尿病病人往往有嚴(yán)重的血管病變或產(chǎn)科并發(fā)癥，影響胎盤的血液供應(yīng)，從而引起死胎或死產(chǎn)。新生兒出生后由于母體血糖供應(yīng)中斷而發(fā)生的反應(yīng)性低血糖和由于肺泡表面活性物質(zhì)不足而導(dǎo)致的新生兒呼吸窘迫綜合征，增加了新生兒死亡率。,.,13,三、處理原則,.,14,凡有嚴(yán)重心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎者不宜妊娠，應(yīng)采取避孕措施，如已妊娠者應(yīng)及早人工終止。對器質(zhì)性病變較輕或病情控制較好者，可以繼續(xù)妊娠，但應(yīng)在內(nèi)科與產(chǎn)科密切監(jiān)護下，盡可能將孕婦的血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)。 1飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)

9、。 2藥物治療根據(jù)孕婦血糖的情況，應(yīng)用胰島素來調(diào)節(jié)血糖水平， 3加強胎兒監(jiān)護定期進行產(chǎn)前檢查，及時了解胎兒宮內(nèi)情況、胎兒成熟度和胎兒胎盤功能情況，防止死胎的發(fā)生。 4必要時適時終止妊娠。,.,15,四、護理評估,.,16,(一)病史 詢問過去有無糖尿病病史及糖尿病家族史；生育史中有無多年不孕不育史、習(xí)慣性流產(chǎn)史，有無不明原因的胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、新生兒死亡等情況；本次妊娠的經(jīng)過情況、臨床表現(xiàn)及其出現(xiàn)的時間等。,.,17,(二)身心狀況 1癥狀與體征 病人出現(xiàn)代謝紊亂癥候群，輕癥者“三多一少”癥狀(即多飲、多食、多尿、體重下降)不明顯，重癥者則有明顯的“三多一少”癥狀，

10、皮膚瘙癢，尤其是外陰瘙癢等。高血糖可導(dǎo)致眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變，從而出現(xiàn)視力模糊。 評估病人有無糖尿病的產(chǎn)科并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、妊高征、羊水過多、胎膜早破和感染等。評估胎兒宮內(nèi)健康狀況，包括宮底高度、胎動計數(shù)等。 分娩期主要評估產(chǎn)婦有無低血糖癥狀，控制輸入液體的含糖量。如病人出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、顫抖、有饑餓感，以致昏迷等，需注意有無酮癥酸中毒或低血糖發(fā)生。產(chǎn)褥期因體內(nèi)激素的迅速變化，主要評估產(chǎn)婦有無高血糖或低血糖癥狀，控制輸人液體的含糖量，監(jiān)測尿糖。評估產(chǎn)婦有無出現(xiàn)與感染有關(guān)的征象。如出現(xiàn)新生兒意外等情況，評估產(chǎn)婦及家屬的情緒反應(yīng)。 2為了評估病情的嚴(yán)重程

11、度，常用White的關(guān)于妊娠合并糖尿病的分類方法，病情嚴(yán)重性與糖尿病的發(fā)病年齡、病程長短及有無血管病變相關(guān)。 3心理社會評估 重點評估孕產(chǎn)婦及家屬對疾病的認識程度，對有關(guān)妊娠合并糖尿病知識的掌握情況，是否積極配合檢查和治療，有無焦慮情緒，社會支持系統(tǒng)是否得力。,.,18,(三)診斷檢查 1血糖測定 血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是監(jiān)測糖尿病病情和控制情況的重要指標(biāo)。兩次空腹血糖58mmolL(105mgd1)即可確診為糖尿病。診斷不明者可行葡萄糖耐量試驗。 250g葡萄糖耐量試驗 常在妊娠2428周時用于篩查妊娠期糖尿病；將50g葡萄糖粉溶于200ral水中，5分鐘內(nèi)服完。從開始服糖水時計時間

12、，1小時抽靜脈血測血糖值，如服糖后1小時血糖78mmolL(140mgd1)，應(yīng)進一步做標(biāo)準(zhǔn)的75g葡萄糖耐量試驗。 375g葡萄糖耐量試驗 常作為對50g葡萄糖耐量試驗異?；蛟\斷不明者進行確診用。具體做法：禁食12小時后，口服葡萄糖75g。測空腹及服糖后1、2、3小時四個時點的血糖，血糖的正常值為56、105、92、8OmmolL(100、190、165、145mgd1)。若其中有任何兩點超過正常值，即可診斷為妊娠期糖尿病。 4并發(fā)癥的檢查 包括眼底檢查、24小時尿蛋白定量、尿糖、尿酮體和肝腎功能等。,.,19,.,20,五、可能的護理診斷及護理措施 （一）.知識缺乏：缺乏有關(guān)妊娠合并糖尿病

13、的知識。 教會病人及其家屬有關(guān)糖尿病的知識、技能，并給予心理支持，使其能主動參與和配合治療。具體內(nèi)容包括：有關(guān)糖尿病的一般知識、妊娠合并糖尿病的特點及危害、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、血糖自我監(jiān)測及結(jié)果的意義、血糖控制的目標(biāo)、胰島素的應(yīng)用及注射、皮膚護理、心理及情緒自我調(diào)節(jié)、家庭及社會的支持、遠期糖尿病的預(yù)防等。,.,21,（二）.有胎兒受傷的危險：與糖尿病可能引起巨大兒畸形兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、胎兒肺泡表面活性物質(zhì)形成不足有關(guān).,.,22,1.妊娠期 定期產(chǎn)前檢查，加強對糖尿病孕婦及其胎兒的監(jiān)護。妊娠晚期胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測，可采用以下方法： (1)自我胎動計數(shù)：從妊娠32周開始，指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎

14、動，每天3次，每次1小時。將3次的胎動計數(shù)相加再乘以4，即為12小時胎動數(shù)。若12小時胎動數(shù)小于10次，或胎動數(shù)減少超過原來胎動數(shù)的50而不能恢復(fù)時，表示胎兒宮內(nèi)有缺氧。 (2)胎盤功能監(jiān)測：若孕婦尿中雌三醇值小于10mg24h，提示胎盤功能不良；或測孕婦血中胎盤催乳素水平，如妊娠35周后小于6gml，提示胎盤功能減退。 (3)無激惹試驗(nonstresstest，NST)：每周12次，了解胎兒宮內(nèi)儲備功能。 (4)定期B超檢查：監(jiān)測胎頭雙頂徑、羊水量和胎盤成熟度。,.,23,2.分娩期 根據(jù)對宮內(nèi)胎兒情況的估計，決定選擇終止妊娠的時間和方式。 (1)適時終止妊娠 當(dāng)出現(xiàn)終止妊娠的指征時，應(yīng)

15、適時終止妊娠。其指征有：嚴(yán)重妊高征，尤其是發(fā)生妊娠子癇者；酮癥酸中毒；嚴(yán)重肝腎損害；惡性、進展性、增生性視網(wǎng)膜病變；動脈硬化性心臟??；胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(1UGR)；嚴(yán)重感染；孕婦營養(yǎng)不良；胎兒畸形或羊水過多。 (2)分娩時間的選擇：應(yīng)根據(jù)孕婦全身情況、血糖控制情況、并發(fā)癥等及胎兒大小、成熟度、胎盤功能的情況綜合考慮。力求使胎兒達到最大成熟度同時又避免胎死宮內(nèi)。因妊娠35周前早產(chǎn)兒死亡率較高，而妊娠36周后胎死宮內(nèi)發(fā)生率又逐漸增加，故現(xiàn)多主張3638周終止妊娠。如在待產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)胎盤功能不良或胎兒宮內(nèi)窘迫時應(yīng)及時終止妊娠。 (3)分娩方式的選擇：如有巨大兒、胎位異常、胎盤功能不良、糖尿病病情嚴(yán)重

16、及其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)陰道分娩者，產(chǎn)程中應(yīng)注意密切觀察產(chǎn)程進展情況和胎心音變化，如出現(xiàn)產(chǎn)程進展緩慢或胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)。,.,24,3.終止妊娠前 應(yīng)按醫(yī)囑肌注地塞米松5mg，每天2次，連用2天，以促進肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。,.,25,4.新生兒的處理 糖尿病孕婦所生嬰兒，抵抗力弱，均按早產(chǎn)兒處理。密切觀察新生兒有無低血糖、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥及其他并發(fā)癥的發(fā)生。為防止新生兒低血糖，出生后30分鐘開始定時滴服25葡萄糖溶液，多數(shù)新生兒在生后6小時內(nèi)血糖均可恢復(fù)至正常值，必要時靜脈緩慢滴注10葡萄糖液3040ml(每分101

17、5滴)。,.,26,（三）.有感染的危險：與糖尿病病人白細胞多種功能缺陷有關(guān). （1）分娩后應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡，預(yù)防產(chǎn)后出血。(2)產(chǎn)后遵醫(yī)囑可用廣譜抗生素預(yù)防創(chuàng)口感染，拆線時間可適當(dāng)延遲。(3)預(yù)防產(chǎn)褥期感染，除保持腹部和會陰部傷口清潔外，還應(yīng)注意皮膚清潔。一般情況下，鼓勵母乳喂養(yǎng)。(4)指導(dǎo)產(chǎn)婦定期接受產(chǎn)科及內(nèi)科復(fù)查，對其糖尿病情況重新評價。產(chǎn)后應(yīng)長期避孕，但最好不用藥物及宮內(nèi)避孕器具。,.,27,（四）.有低血糖的危險：與胰島素用量過多、糖攝入量相對不足有關(guān).。 妊娠期間需要內(nèi)科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科醫(yī)生的密切合作，共同監(jiān)測糖尿病病情和產(chǎn)科方面的變化。血糖控制的情況通常用血糖和糖化血紅蛋白作為

18、監(jiān)測指標(biāo)。一般認為病人的空腹血糖61mmolL(110gd1)，餐后2小時血糖667。8molL(120140mgd1)，糖化血紅蛋白7，尿酮體陰性，為理想。不能用尿糖監(jiān)測病情，尿常規(guī)檢查也只用于監(jiān)測尿酮體和尿蛋白。如術(shù)前因禁食孕婦出現(xiàn)低血糖癥狀時，可飲用糖水或靜脈注射5葡萄糖4060ml，并通知醫(yī)生。此外，24小時尿蛋白定量、尿培養(yǎng)、肝腎功能、血脂及眼科監(jiān)測也十分重要。(2)分娩過程中：如血糖波動比較大，可按每4g葡萄糖加1U胰島素比例進行輸液，監(jiān)測血糖和尿酮體，注意勿使血糖低于56mmolL(100mgd1)，以免發(fā)生低血糖。分娩后由于胎盤娩出，抗胰島素的激素水平急劇下降，故產(chǎn)后24小時內(nèi)

19、的胰島素用量要減少至原用量的一半，第2天以后約為原用量的23，以防發(fā)生低血糖。,.,28,六、術(shù)后護理： 1.一般護理術(shù)后去枕平臥6h ，腹部壓沙袋6h ，心電監(jiān)護2h，留置尿管24h ，按摩下肢促進血液循環(huán)，注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽 和、尿色，子宮收縮，陰道出血及刀口滲血情況，術(shù)后6h去除沙袋，協(xié)助床上翻身預(yù)防下肢靜脈血栓及褥瘡，囑進流質(zhì)飲食，24h拔除尿管囑適當(dāng)下床活動解小便。,.,29,2. 術(shù)后用藥術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，補液在20002500mL ，適當(dāng)補充電解 質(zhì)，特別要注意胰島素的應(yīng)用，由于胎盤娩出，抗胰島素的激素水平 急劇下降，顧術(shù)后24h 內(nèi)的胰島素用量應(yīng)減至原

20、用量的一半，48h減少 至原用量的1/3，有的產(chǎn)婦甚至不需要用胰島素治療 。,.,30,3.預(yù)防感染產(chǎn)婦白細胞的吞噬及殺菌能力明顯降低，加之體內(nèi)高糖環(huán)境不利于切口愈合，術(shù)后保留尿管，使孕婦易患泌尿系、傷口和皮膚感染。因此，要嚴(yán)格無菌操作，產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦體溫變化，術(shù)后尿管保留不超過24小時，囑產(chǎn)婦多飲水，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，保持會陰清潔干燥，勤清洗會陰、勤換內(nèi)褲。注意觀察手術(shù)切口的局部反應(yīng)，可遵醫(yī)囑紅外線治療，適當(dāng)延長刀口拆線時間。,.,31,4.血糖監(jiān)測大部分妊娠糖尿病患者在分娩后糖耐量可恢復(fù)正常。但分娩后一部分患者有持續(xù)高血糖、糖尿及糖耐量減低者，有可能發(fā)展為糖尿病患者。產(chǎn)后由于胎盤的娩出，

21、抗胰島素激素迅速下降，但產(chǎn)婦糖代謝恢復(fù)到孕前水平尚需時日，仍應(yīng)對血糖進行嚴(yán)格監(jiān)測和控制 。產(chǎn)婦回病房后，即測末梢血糖1次，后酌情每24h檢查末梢血糖1次，或者空腹加三餐后2h末梢血糖，必要時測空腹靜脈血糖，空腹血 漿血糖5.6mmol/L，餐后2h血漿血糖7.8mmol/L。患者的血糖水平若出 現(xiàn)異常，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報或遵醫(yī)囑處理。,.,32,5.飲食指導(dǎo)禁食6h后給予流質(zhì)，以后根據(jù)病情逐漸改變飲食種類，采取少 量多餐制，定時定量。要控制米、面、薯類的食物，多吃富含食物纖 維的食品如五谷、根莖、豆類的食物，避免高糖，油膩食物，烹調(diào)以 清淡為主。所用膳食應(yīng)使患有妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦保持良好的營養(yǎng)狀 況，為泌乳提供物質(zhì)基礎(chǔ)，又要有效的控制血糖，所以特別應(yīng)注意加 強飲食管理。,.,33,6.乳房護理產(chǎn)婦術(shù)后回病房后稍事休息，用溫?zé)釢衩聿潦萌轭^和乳暈，讓新生兒趴上吸吮乳頭，盡早建立泌乳反射，也就是所謂的早開奶。乳 頭凹陷時，幫助產(chǎn)婦建立母乳喂養(yǎng)的信心，交給