PFNA治療股骨粗隆間骨折參考幻燈片.ppt

1、PFNA在股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用,1,彭濤,1,股骨粗隆間骨折的現(xiàn)狀：,1、股骨粗隆部是老年人骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，股骨粗隆骨折是老年人常見(jiàn)骨折，患者平均年齡在70歲 2、美國(guó)每年發(fā)生大約20萬(wàn)以上股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture,IT）,病死率在1520%，預(yù)計(jì)每年的醫(yī)療費(fèi)用約為80億美元； 3、我國(guó)人口迅速老齡化，其中60歲以上老人已超過(guò)10%，我國(guó)骨質(zhì)疏松患者已超過(guò)6000萬(wàn)人，每年發(fā)生的老年股骨粗隆骨折患者數(shù)目龐大，如何安全有效地治療老年股骨粗隆骨折是非常重要的。,2,老年性股骨粗隆間骨折病死率、致殘率高，主要是由于長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥以及并存的內(nèi)科基

2、礎(chǔ)疾病惡化所致。 因此控制并存疾病的惡化和有效預(yù)防臥床并發(fā)癥是治療老年性股骨粗隆間骨折的重點(diǎn)；臥床時(shí)間越短，死亡率越低。在患者全身情況允許的情況下應(yīng)首選手術(shù)治療。,3,手術(shù)方法的選擇,1、髓外固定：動(dòng)力髖釘板系統(tǒng)（DHS）股骨近端鋼板，包括鎖定鋼板。 2、髓內(nèi)固定：Gamma釘、PFN、PFNA 、TFN；,4,髓外固定缺點(diǎn),暴露廣泛，創(chuàng)傷大，失血多，老年人多有并存疾病，應(yīng)考慮手術(shù)耐受的問(wèn)題；如果是不穩(wěn)定性骨折，股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，小粗隆移位，壓應(yīng)力不能通過(guò)股骨距傳導(dǎo)，髓外固定，內(nèi)固定物上應(yīng)力增大，很容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，鋼板斷裂等情況；且手術(shù)時(shí)骨膜剝離過(guò)多而致骨折不愈合、螺釘切割，鋼板下再骨折等

3、并發(fā)癥發(fā)生率高。,5,髓內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn),手術(shù)切口小，出血少，多可閉合復(fù)位而置入，對(duì)骨折部位影響小，術(shù)后可早期負(fù)重，更符合微創(chuàng)原則。與髓外固定比較，承受應(yīng)力的軸心內(nèi)移，可以承受更大應(yīng)力，F(xiàn)riedw與Curtis MJ通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)股骨近端髓內(nèi)釘所能承受的最大應(yīng)力明顯高于髓外固定，在同樣的應(yīng)力下，其形變量明顯小于髓外固定，可滿足早期下床活動(dòng)的需要，減少并發(fā)癥的發(fā)生；尤其是彎曲應(yīng)力，可以減少內(nèi)固定斷裂的可能性，對(duì)骨折端提供更大的穩(wěn)定性。,6,Gamma釘,Gamma釘為最先使用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，但在臨床中大量的應(yīng)用，除了具有髓內(nèi)固定的的優(yōu)點(diǎn)外，發(fā)現(xiàn)了自身抗旋轉(zhuǎn)能力不足，骨折斷端骨質(zhì)吸收、拉力螺釘切割股骨頭

4、、遠(yuǎn)端鎖釘易發(fā)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致術(shù)后股骨干骨折等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。,7,PFN,PFN是AO/ASIF在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上設(shè)計(jì)出來(lái)的，它既有Gamma釘力臂短、彎矩小、滑動(dòng)加壓的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還增加了防旋髖螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承重，大大增加了防旋、抗拉及抗壓能力，隨著PFN的大量應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了一些并發(fā)癥，主要是起承重作用的拉力螺釘松動(dòng)造成的退釘或起防旋作用的髖螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)（“Z”效應(yīng)兩枚螺釘承受的負(fù)荷不同，一枚承受張力負(fù)荷，另一枚抵抗壓力負(fù)荷，當(dāng)一枚螺釘退出時(shí)，另一枚就可能會(huì)進(jìn)一步穿透股骨頭）。有文獻(xiàn)報(bào)道PFN螺釘切割股骨頸的概率是06，術(shù)后加壓螺釘滑出的概率是214。 因此嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人G

5、amma釘、PFN手術(shù)應(yīng)慎用。,8,PFNA,PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)的，繼承了PFN的優(yōu)點(diǎn)，有類似的生物力學(xué)特點(diǎn)，在設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，使固定更牢靠，操作更簡(jiǎn)單，并發(fā)癥更少。,9,3,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,另外值得一提的是，在國(guó)外的文獻(xiàn)中還可見(jiàn)到一種股骨近端髓內(nèi)釘Trochanteric Fixation Nail (TFN)，髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)與PFNA并無(wú)不同，僅旋轉(zhuǎn)刀片的鎖定設(shè)

6、計(jì)和末端稍有差異。因此本課件中部分內(nèi)容直接應(yīng)用了TFN相關(guān)的資料。,50,51,PFNA和PFN 系統(tǒng)的區(qū)別：PFNA是新改進(jìn)的 PFN 系統(tǒng) , 一方面繼承了原 PFN 的優(yōu)點(diǎn) , 生物力學(xué)特點(diǎn)相同 , 另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新 , 令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單。相對(duì)于 PFN , PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的 2 枚螺釘固定 , 未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì) , 對(duì)骨質(zhì)起填壓作用 , 刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑 (4159 mm) , 確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力 , 打入刀片時(shí)可明顯感覺(jué)到填壓的過(guò)程 , 在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。當(dāng)?shù)镀蛉腈i定

7、后 , 刀片不能旋轉(zhuǎn) , 與骨質(zhì)錨合緊密 , 不易松動(dòng)退出 , PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐 ,其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高 , 抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對(duì)骨質(zhì)的錨合力得到提高 , 更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者 , 對(duì)于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用 , 更有利于患者的早期負(fù)重。其次 PFNA僅需打入 1 枚螺旋刀片 , 適用于股骨頸細(xì)的患者 , 操作簡(jiǎn)單易行。,52,53,另外 , PFNA在主釘上有以下改進(jìn):主釘設(shè)計(jì)為空心 , 只需一小切口 , 令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后 , 即可順利完成后續(xù)操作 , 置入主釘 , 主釘具有 6外偏

8、角 , 方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入 , 進(jìn)入髓腔。PFN 的主釘為實(shí)心 , 入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確 , 如果入釘點(diǎn)位置不佳 , 常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位 , 致插入困難, 可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng) , 創(chuàng)傷加重。因此 , PFNA操作更簡(jiǎn)單 , 創(chuàng)傷更小 , 符合微創(chuàng)原則。PFN遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔 , 可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定 ,在經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折病例中 , 由于使用垂直打入鎖定釘可能損害近端鎖定 , 須采用斜行打入鎖定釘 , 如果是高位轉(zhuǎn)子下骨折 ,可選擇垂直打入的動(dòng)態(tài)鎖定釘。主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì) , 可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中 , 減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。,54,55,TFN，和

9、PFNA很類似。主要的差別有兩點(diǎn)：1、螺旋刀片的尾部是斜行的，與股骨外側(cè)皮質(zhì)向一致，以免突起于皮質(zhì)外；2、其鎖定機(jī)制與PFNA也有差異，PFNA通過(guò)螺旋刀片尾端的螺紋鎖定，而TFN的螺旋刀片是一個(gè)整體，尾端部分有一凹槽，通過(guò)髓內(nèi)釘近端的插銷結(jié)構(gòu)鎖定螺旋刀片。,56,57,總結(jié)體會(huì),58,1、復(fù)位,骨折的有效復(fù)位及正確的進(jìn)釘點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，盡量閉合下達(dá)到解剖復(fù)位，尤其是必須糾正短縮移位，但避免過(guò)牽引起骨折端分離，從而導(dǎo)致插入導(dǎo)針或主釘時(shí)易從骨折端穿出，必要時(shí)可切開(kāi)復(fù)位。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折，不必強(qiáng)求完全解剖復(fù)位，以恢復(fù)力線為目的。準(zhǔn)確的復(fù)位能使手術(shù)安全順利施行，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。,59,

10、2、進(jìn)針點(diǎn),進(jìn)針點(diǎn)：正位位于大粗隆頂點(diǎn)，側(cè)位位于大粗隆前1/3,偏內(nèi)可能導(dǎo)致插入困難，偏外可能導(dǎo)致大粗隆劈裂，大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針后，擴(kuò)頂端皮質(zhì)時(shí)，套筒保護(hù)下用高轉(zhuǎn)速緩慢進(jìn)入，可防止骨折塊分離。置入主釘時(shí)用瞄準(zhǔn)器把持徒手插入，避免暴力捶擊，防止骨折移位，患肢與軀體軸線呈15內(nèi)收有利于主釘插入。,60,61,3、螺旋刀片的長(zhǎng)度,螺旋刀片的長(zhǎng)度需合適，尤其不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，因骨折端存在間隙，以及術(shù)后螺旋刀片可能向內(nèi)移動(dòng)。,62,4、尾釘擰入,上尾釘時(shí)可以松掉牽引，稍屈髖屈膝，方便尾釘擰入，縮短手術(shù)時(shí)間。,63,結(jié)語(yǔ),PFNA適應(yīng)癥廣泛，幾乎適于所有粗隆部骨折，尤其適合不穩(wěn)定型骨折，如反粗隆間骨折，及合并骨質(zhì)疏松者。PFNA系統(tǒng)雖然十分優(yōu)秀，但價(jià)格昂貴，仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，至今還無(wú)法完全取代其他內(nèi)固定物，應(yīng)根據(jù)患者年齡，全身情況，骨折類型，經(jīng)濟(jì)因素等綜合考慮選擇合適內(nèi)固定方式，嚴(yán)格手術(shù)操作，術(shù)后進(jìn)行合理的功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合等情況制定合理的下地負(fù)重及行走時(shí)間，能有效預(yù)防并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。,64,疑問(wèn),65,1、我們?cè)谑中g(shù)操作過(guò)程中，上螺旋刀片時(shí)，只是評(píng)感覺(jué)及經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷前傾角，如果出現(xiàn)打偏了，怎么辦，能否重打？,66,2、遠(yuǎn)端鎖定分動(dòng)態(tài)與靜態(tài)