外科學(xué)腹外疝ppt課件

1、2019,.,1,第三十五章 腹 外 疝,溫州醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院腔鏡外科 陳祥建,2019,.,2,目 的 要 求,1、了解腹外疝的概念、病因、病理和類型。 2、熟悉腹股溝區(qū)的解剖，包括腹股溝管， 直疝三角和股管等部位 3、掌握腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點 4、熟悉腹股溝疝手術(shù)修補的基本原則 5、了解股疝的概念、鑒別診斷及手術(shù)修補 原則 6、了解嵌頓性疝和絞窄性疝的手術(shù)處理原 則。,2019,.,3,第一節(jié) 概論,概念 病因 病理解剖 臨床類型,2019,.,4,一、概念(Definition),疝（hernia）: 體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔

2、隙進入另一部位 臟器或組織 突出(protrusion) 腹外疝 （outward abdominal hernia) 注意:連同腹膜壁層（peritoneal-lined sac） 向體表突出，借此與內(nèi)臟脫出鑒別。 3. 腹內(nèi)疝 腹內(nèi)缺損或孔隙,薄弱（weakness）,缺損（defect）,2019,.,5,2019,.,6,二、病因(Cause),內(nèi)因：腹壁強度降低（weakness） 組織、血管穿過部位: 精索穿過腹股溝管、 股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán) 腹白線: 發(fā)育不全 手術(shù)切口愈合不良 外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久 病、肥胖所致肌萎縮 外因：腹內(nèi)壓增高（risk fac

3、tors） 慢性便秘、排尿困難、長期咳嗽、腹水等。,2019,.,7,三、病理解剖(Anatomy),疝囊：壁層腹膜的憩室樣突出構(gòu)成 （疝囊頸、疝囊體） 疝囊頸是疝環(huán)所在的部位，又稱疝門，即腹壁薄弱區(qū)或缺損所在。各種疝通常即以疝門部位作為命名依據(jù) 疝環(huán) 疝內(nèi)容物：進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織， 以小腸最多，其他如大網(wǎng)膜等。 疝外被蓋：疝囊以外的組織。,2019,.,8,典型疝的構(gòu)成,2019,.,9,四、臨床類型（Clinical type）,1. 易復(fù)性疝(reducible hernia)： 可復(fù)性 2. 難復(fù)性疝(irreducible hernia)： 3. 嵌頓性疝(incarcerat

4、ed hernia) 4. 絞窄性疝(strangulated hernia) 5. 特殊類型(unusual hernia),2019,.,10,難復(fù)性疝(irreducible hernia),概念：疝內(nèi)容不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi) 但并不引起嚴重癥狀者 長期疝：疝內(nèi)容物如大網(wǎng)膜等與囊頸有粘連 巨大疝：病程長、腹壁缺損大、內(nèi)容物較多， 喪失抵擋。 滑動性疝(sliding hernia)： 腹內(nèi)臟器構(gòu)成了疝囊壁的一部分 （盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱 ）,2019,.,11,嵌頓性疝(incarcerated hernia ),嵌頓的原因:(1)疝門小 (2)腹內(nèi)壓突然 嵌頓的結(jié)果:(1)靜脈

5、回流 (2)動脈血供正常 臨床表現(xiàn): (1)腫塊突然增大，不能回納 (2)局部疼痛明顯 (3)腸梗阻癥狀,2019,.,12,絞窄性疝(strangulated hernia),定義：嵌頓未及時解除，動脈血供障礙 嵌頓與絞窄的識別： 關(guān)鍵是判斷腸管的生機 ，根據(jù)色澤、 蠕動、彈性和系膜血管博動來判斷 臨床表現(xiàn)： 嵌頓性疝癥狀+全身中毒癥狀,2019,.,13,特殊類型(unusual hernia),Richter,s hernia: (1) 對系膜緣的部分腸壁突出 (2)臨床表現(xiàn)差異大 (3)腸腔并未完全梗阻 （4）又稱為腸管壁疝 Littre,s hernia: (1)Meckel div

6、erticulum (2)難診斷 W型嵌頓（逆行性嵌頓疝）：須警惕 兒童的疝：因疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后很少 發(fā)生絞窄。,2019,.,14,腸管壁疝（Richter疝）,Littre疝,2019,.,15,逆行性嵌頓性疝W形疝，Maydl疝,2019,.,16,第二節(jié) 腹股溝疝（groin hernia）,分類(classifcation) 腹股溝區(qū)解剖(anatomic considerations) 病因(causes) 臨床表現(xiàn)和診斷(clinical findings and diagnosis) 鑒別診斷(differentiated diagnosis) 治療（therapy

7、）,2019,.,17,一、分類 (classifcation),腹股溝疝：指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝。 男女比約為15：1，右比左多見 腹股溝斜疝 (indirect inguinal hernia): 最多見，約占全部腹外疝的7590， 或占腹股溝疝的85一95 從內(nèi)環(huán)經(jīng)腹股溝管突出，可進入陰囊 腹股溝直疝 (direct inguinal hernia): 年老人多見，從直疝三角突出,2019,.,18,腹股溝斜疝和直疝的突出位置,2019,.,19,二、腹股溝區(qū)解剖(anatomy),腹股溝區(qū)解剖層次 腹股溝管 直疝三角,2019,.,20,腹股溝區(qū)解剖層次,皮膚、皮下組織及淺筋膜 腹外

8、斜?。?腹外斜肌腱膜 三條韌帶（腹股溝韌帶、腔隙韌帶、恥骨梳韌帶） 二條神經(jīng)（髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng) ） 淺環(huán)（即外環(huán)、皮下環(huán)） 腹內(nèi)斜肌及腹橫?。汗瓲钕戮?、聯(lián)合肌腱 腹橫筋膜：髂恥束、凹間韌帶、深環(huán)（內(nèi)環(huán)） 腹膜前間隙及壁層腹膜,2019,.,21,2019,.,22,腹 股 溝管(1),腹股溝管 位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙 長度為45cm，以內(nèi)環(huán)為起點，腹股溝管的走向 二環(huán)四壁： 內(nèi)容物： 女性為子宮圓韌帶，男性為精索通過,2019,.,23,腹 股 溝 管(2),二環(huán)四壁： 內(nèi)口即深環(huán) 外口即淺環(huán) 前壁：有皮膚、皮下組織和腹外

9、斜肌腱膜， 但外側(cè)13部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋 后壁：腹橫筋膜和腹膜，其內(nèi)側(cè)13尚有腹 股溝鐮 上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣 下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶,2019,.,24,直疝三角(Hesselbach 三角),三邊：腹壁下動脈 腹直肌外側(cè)緣 腹股溝韌帶,2019,.,25,2019,.,26,三、病因(causes),先天性(斜疝)： 睪丸下降時鞘狀突閉合延遲 或障礙有關(guān)（右側(cè)多見）。 后天性(斜、直疝)： 腹橫筋膜薄弱 腹內(nèi)斜肌及腹橫肌發(fā)育不全。,2019,.,27,四、臨床表現(xiàn)和診斷,易復(fù)性疝(reducible hernia)： 可復(fù)性腹股溝腫塊,外環(huán)擴大,咳嗽沖擊感, 內(nèi)環(huán)壓迫試驗

10、陽性。 2。 難復(fù)性疝(irreducible hernia)： 脹痛稍重、難復(fù)性腫塊?；瑒有孕别?嵌頓性疝(incarcerated hernia ) ： 絞窄性疝(strangulated hernia): 嵌頓性疝癥狀加重+全身中毒癥狀,2019,.,28,臨床表現(xiàn)和診斷(2),嵌頓性疝(incarcerated hernia ) ： (1)腫塊突然增大，不能回納。 (2)局部疼痛明顯，壓痛 (3)急性機械性腸梗阻癥狀 （腸管壁疝嵌頓時無）,2019,.,29,2019,.,30,腹 股 溝 直 疝,直立時，腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方一半 球型腫塊，無疼痛等癥狀 平臥位自行消失 不進入

11、陰囊，極少嵌頓 疝內(nèi)容物常為小腸或大網(wǎng)膜 膀胱有時可進入疝囊滑動性疝，手術(shù)注意,2019,.,31,五、鑒別診斷(differentiated diagnosis),斜疝 直疝 發(fā)病年齡 兒童、青壯年 老年 突出途徑 腹股溝管 直疝三角 疝塊外形 橢圓或梨形，有蒂 半球形、基寬 內(nèi)環(huán)壓迫試驗 陽性 陰性 精索與疝囊的關(guān)系 精素在疝囊后方 前外方 囊頸與腹壁下A的關(guān)系 外側(cè) 內(nèi)側(cè) 嵌頓機會 較 多 少見,2019,.,32,鑒別診斷(differentiated diagnosis),鞘膜積液：睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積 液、交通性鞘膜積液。 隱睪：睪丸缺如。 急性腸梗阻：均應(yīng)檢查腹股溝區(qū)。,20

12、19,.,33,六、治療,原則上除少數(shù)特殊情況外腹股溝疝均應(yīng)盡早手術(shù)治療 非手術(shù)治療:(1)一歲以下的嬰幼兒。 (2) 年老、嚴重疾病。 手術(shù)治療: (1)傳統(tǒng)的疝修補術(shù) (2)無張力疝修補術(shù) (3)腹腔鏡疝修補術(shù) 嵌頓性和絞窄性疝的處理,2019,.,34,傳統(tǒng)的疝修補術(shù),疝囊的高位結(jié)扎：高位（顯露腹膜外脂肪） 適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重） 加強腹股溝管壁： 前壁 Furguson：僅適用于腹橫筋膜無顯著 缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例 后壁 Bassini （在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣 和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上 ） Halsted（精索移至腹壁皮下層 ） Mcvay（精索后方把腹

13、內(nèi)斜肌下緣和 聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上） Shouldice（修補腹橫筋膜+ Bassini）,2020/8/14,.,35,2019,.,36,腹股溝疝的手術(shù)治療,高位結(jié)扎 對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因為幼兒的腹肌可在成長發(fā)育中逐漸強壯，但對于成人，僅此治療是不徹底的，只見于較窄性疝有腸壞死造成局部嚴重感染的，需擇期行修補手術(shù)。,2019,.,37,2019,.,38,2019,.,39,傳統(tǒng)的疝修補術(shù)：存在縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部 位有牽扯感、疼痛和修補的組織愈合差等缺點 無張力疝修補術(shù)： 用修補材料（合成纖維網(wǎng)）加強薄弱區(qū) 優(yōu)點：易于獲得，應(yīng)用方便，不需要在病人身 上另作切口(如

14、利用自體組織作疝修補)， 術(shù)后手術(shù)部位疼痛較輕 缺點：價格較貴 ,對材料要求較高,逐步普及 腹腔鏡疝修補術(shù)： 需要專門訓(xùn)練的外科醫(yī)生，臨床較少應(yīng)用。,傳統(tǒng)的疝與無張力疝修補術(shù)優(yōu)缺點,2019,.,40,腹腔鏡腹股疝修補術(shù)主要術(shù)式 內(nèi)環(huán)口關(guān)閉 內(nèi)環(huán)口成形 腹腔內(nèi)貼補法 腹腔外修補術(shù) 經(jīng)腹腔腹膜外修補術(shù) 優(yōu)點：痛苦小，恢復(fù)快，可同時處理雙側(cè)疝 缺點：復(fù)發(fā)率較高（7-22%），腹壁穿剌、 氣 腹的并發(fā)癥,2019,.,41,無張力修補術(shù)的優(yōu)點,2019,.,42,無張力疝修補術(shù) Lichtenstein 1986年提出新概念 修補材料合成纖維網(wǎng)：滌綸網(wǎng)、聚四氟乙 烯網(wǎng)、尼龍網(wǎng)、聚丙烯絲網(wǎng)（Marle

15、x） 優(yōu)點：易獲得，應(yīng)用方便，節(jié)省時間，術(shù)后疼 痛輕，復(fù)發(fā)率低，總復(fù)發(fā)率0.5%，傷 口感染率0.6%,2019,.,43,兩種常見的張力性疝修補方法,疝修補術(shù) Ferguson法：將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。 Bassini法：在精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。,2019,.,44,腹股溝疝的無張力修補,Lichtenstein repair 用一片平網(wǎng)片修補腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達到修補后壁的作用。但修補作用較弱，不適合較大的疝囊。,2019,.,45,腹股溝疝的無張力修補,PHS疝修補 下片類似于腹腔鏡修補，加強后壁，中間的連接部

16、起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtenstein repair ，加強后壁。這樣就起到了多重修補的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。,2019,.,46,嵌頓性和絞窄性疝的處理,處理原則： 嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位 手法復(fù)位適應(yīng)癥： 嵌頓時間在34小時以內(nèi)，局部壓痛不 明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺 激征者。 年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸 袢尚未絞窄壞死者。,2019,.,47,手法復(fù)位注意事項,復(fù)位后還需嚴密觀察腹部情況，有無腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，如有應(yīng)盡早手術(shù)探查 嵌頓性疝復(fù)位后，大部分病人遲早仍需手術(shù)修補 嚴格掌握手法復(fù)位指征 除上述情況外，嵌頓性

17、疝原則上需要緊急手術(shù)治療,2019,.,48,嵌頓性和絞窄性疝的處理,兩者的識別關(guān)鍵是判斷腸管的生機 對可疑的可采用濕敷、普魯卡因封閉等方法 如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時不能肯定腸管是否已失去活力時，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時，可將可疑的腸管外置。絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜，可予切除。,2019,.,49,嵌頓性和絞窄性疝的處理,注意事項: (1)要警惕W型嵌頓 (2) 對可疑的盡量切除 (3)術(shù)前或術(shù)中已回納的應(yīng)仔細探查 (4)絞窄性疝,局部感染重的不應(yīng)做修補術(shù)。,2019,.,50,復(fù)發(fā)性腹股溝疝,腹股溝疝修

18、補術(shù)后發(fā)生的疝稱復(fù)發(fā)性腹股溝疝 (簡稱復(fù)發(fā)疝) (1)真性復(fù)發(fā)疝：由于技術(shù)上的問題或病人本 身的原因，在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生疝 (2)遺留疝：初次疝手術(shù)時，由于伴發(fā)疝較小而 未發(fā)現(xiàn)，成為遺留的疝。 ,2019,.,51,復(fù)發(fā)性腹股溝疝（2）,(3)新發(fā)疝： 手術(shù)若干時間后再發(fā)生疝，疝的類型與 初次手術(shù)的疝相同或不相同，但解剖部位不 同，為新發(fā)疝。 遺留疝和新發(fā)疝：又稱假性復(fù)發(fā)疝。 在臨床實際工作中，再次手術(shù)前有時很難確定 復(fù)發(fā)疝的類型,2019,.,52,股 疝 (femoral hernla),股疝的概念： 疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝 股疝的發(fā)病率約占腹外疝的3一5 多見于40歲以

19、上婦女 女性骨盆較寬廣、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較 薄弱，以至股管上口寬大松弛故而易發(fā)病。 妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要原因。,2019,.,53,股 疝 (femoral hernla),股管解剖概要 一個狹長的漏斗形間隙，長約115cm，內(nèi) 含脂肪、疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。 股管有上下兩口。 上口稱股環(huán)其前沿為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳 韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。 下口為卵圓窩。,2019,.,54,股疝臨床表現(xiàn),腹外疝中，股疝嵌頓者最多，高達60 股疝一旦嵌頓，可迅速發(fā)展為絞窄性疝 疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩 處表現(xiàn)為一半球形的突起。平臥回納內(nèi)容物 后，疝塊有時并不完全消失，咳嗽沖

20、擊感 也不明顯。,2019,.,55,股疝臨床表現(xiàn)（2）,易復(fù)性股疝的癥狀較輕，常不為病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽 一部分病人感到患處脹痛，并有可復(fù)性腫塊 股疝如發(fā)生嵌頓，除引起局部明顯疼痛外，常伴有較明顯的急性腸梗阻,2019,.,56,股疝鑒別診斷(1),1腹股溝斜疝： 斜疝位于腹股溝韌帶的上內(nèi)方，股疝 則位于腹股溝韌帶的下外方； 用手指探查外環(huán)是否擴大 2脂肪瘤： 脂肪瘤的基底并不固定，活動度較大; 股疝基底是固定而不能被推動的。 3腫大的淋巴結(jié),2019,.,57,股疝治療,治療原則 股疝診斷確定后，應(yīng)及時進行手術(shù)治療 對于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應(yīng)緊急手術(shù) 最常用的手術(shù)是McVay修補法： 此法能加強腹股溝管后壁而用于修補腹股溝疝， 同時能堵住股環(huán)而用于修補股疝。,2019,.,58,股疝治療,另一方法是在處理疝囊之后，在腹股溝韌帶下 方把腹股溝韌帶、腔隙韌帶和恥骨肌筋膜 縫合在一起，借以關(guān)閉股環(huán) 無張力疝修補法或經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)。 嵌頓性或絞窄性股疝手術(shù)時，如回納疝內(nèi)容 物困難可切斷腹股溝韌帶以擴大股環(huán),2019,.,59,思 考 題 1 男性，61歲，右腹股溝部內(nèi)側(cè)有一球形腫塊約2年，腫塊逐漸增大，影響勞動，站立時即刻出現(xiàn)，平臥時自行消退，體檢：右側(cè)腹股溝部內(nèi)側(cè)及恥骨結(jié)節(jié)外上方有一球形包塊