十糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病PPT課件

1、糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病,中國(guó)糖尿病防治指南 全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,目 錄,（一）糖尿病與血脂異常 （二）糖尿病與高血壓 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并腦血管病 （五）糖尿病眼病 （六）糖尿病腎病 （七）糖尿病神經(jīng)病變 （八）糖尿病胃腸病 （九）糖尿病與口腔疾病 （十）糖尿病足潰瘍與壞疽 （十一）糖尿病骨關(guān)節(jié)病 （十二）糖尿病勃起障礙 （十三）糖尿病合并肺結(jié)核,（一）糖尿病與血脂異常,2型糖尿病血脂異常的表現(xiàn),甘油三酯升高 高密度脂蛋白膽固醇降低 小而密低密度脂蛋白膽固醇增加,繼發(fā)或合并因素所致血脂異常 甲狀腺功能減退癥 腎病綜合征 慢性腎功能衰竭 阻塞性肝病 家族遺傳性脂代謝疾病 藥

2、物 噻嗪類(lèi)利尿劑 糖皮質(zhì)激素 受體阻滯劑等,糖尿病血脂控制目標(biāo),亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制定,注：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦的低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)是2.5 mmol/L,血脂異常的治療,營(yíng)養(yǎng)原則的主要內(nèi)容,亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制定,血脂異常的治療,調(diào)脂藥物的作用,美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人組第三次報(bào)告,血脂異常的治療,調(diào)脂治療的選擇,有冠心病或大血管疾病,LDL-C2.60mmol/L,LDL-C 2.63.35 mmol/L,生活方式調(diào)整,高LDL-C的治療,無(wú)冠心病或大血管疾病,生活方式調(diào)整 + 藥物治療 首選他汀類(lèi)，次選膽酸結(jié)合樹(shù)脂或非諾貝特,LDL-C3.35mm

3、ol/L,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦,血脂異常的治療,調(diào)脂治療的選擇 高TG的治療： 首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖 可選擇TG在2.34.5mmol/L時(shí)開(kāi)始藥物治療 首選貝特類(lèi)藥物，他汀類(lèi)在治療高TG伴高LDL-C時(shí)有一定療效 甘油三酯5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎 低HDL-C血癥的治療： 減輕體重、運(yùn)動(dòng)、禁煙和控制血糖 煙酸類(lèi)藥物能有效升高HDL-C，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，還可選用貝特類(lèi),美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦,高LDL-C合并TG的治療,控制血糖 他汀類(lèi)藥物,LDL-C已達(dá)標(biāo) TG2.3mmol/L,貝特類(lèi)或 與他汀類(lèi)合用,TG5.6 mmol/L,貝特類(lèi)降低

4、TG 防止急性胰腺炎,TG5.6 mmol/L 降低LDL-C,血脂異常的治療,調(diào)脂治療的選擇,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦,（二）糖尿病與高血壓,糖尿病合并高血壓的特點(diǎn),1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓 2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓 高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率估計(jì)達(dá)50%，心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高,Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444, 200,0,25,50,75,100,125,150,175,200,225,250,120,120-139,收縮壓 (mmHg),140-159,160-179,180-199,

5、非糖尿病 (n=342,815),糖尿病 (n=5,163),糖尿病合并高血壓的危害 在糖尿病和非糖尿病中收縮壓和心血管死亡關(guān)系,心血管死亡率（每萬(wàn)人年）,影響高血壓患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素及其定義,中國(guó)高血壓防治指南（試行本） 1999,量化估計(jì)預(yù)后的危險(xiǎn)分層（血壓：mmHg）,中國(guó)高血壓防治指南（試行本） 1999,量化估計(jì)預(yù)后的危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分層： 根據(jù)10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)性 低危 15% 中危 15%-20% 高危 20%-30% 很高危 30%,中國(guó)高血壓防治指南（試行本） 1999,治療,治療目的 減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生 保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官 減少致死、

6、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命,治療,控制目標(biāo) 一般控制目標(biāo)為血壓1g，血壓應(yīng)130/80mmHg開(kāi)始干預(yù) 開(kāi)始治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo),治療,非藥物治療 戒煙 減重 節(jié)制飲酒 限制鈉鹽 優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu) 加強(qiáng)體力活動(dòng) 緩解心理壓力,治療,藥物治療原則 主張小劑量單藥治療，如無(wú)效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量 在控制達(dá)標(biāo)的同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā)癥的益處 避免藥物副作用，如對(duì)靶器官、代謝的不良影響,治療,降壓藥物適應(yīng)癥、禁忌癥及副作用,治療,目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑與利尿劑 鈣通道阻滯劑與阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

7、抑制劑與鈣通道阻滯劑 利尿藥與阻滯劑,糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化疾病,（三）糖尿病合并冠心病,（四）糖尿病合并腦血管病,引起糖尿病心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,高血糖 高血壓 血脂異常 吸煙 微量白蛋白尿,(三) 糖尿病合并冠心病,糖尿病是冠心病等危癥,10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn) 20% 患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高,冠心病常見(jiàn)的臨床類(lèi)型,慢性穩(wěn)定型心絞痛 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死,糖尿病合并冠心病的特點(diǎn),糖尿病是冠心病等危癥 糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率 糖尿病并發(fā)冠心病者高達(dá)70%以上 約80%的糖尿病患

8、者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍 糖尿病并發(fā)冠心病時(shí)病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn),無(wú)禁忌癥時(shí)服阿司匹林75300mg/日 無(wú)禁忌癥時(shí)不論有無(wú)心肌梗死可應(yīng)用-阻滯劑 伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L,可用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn),舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛 若-受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)可聯(lián)用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸鹽制劑 必要時(shí)選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入 必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值,急性冠

9、狀動(dòng)脈綜合征,不穩(wěn)定型心絞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,無(wú)ST段抬高,ST段抬高,非ST段抬高心肌梗死,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,早期危險(xiǎn)分層 心絞痛癥狀、體征 12導(dǎo)心電圖 心肌損傷的生化標(biāo)記物(肌鈣蛋白T或I，或測(cè)肌酸磷酸激酶） 高敏C反應(yīng)蛋白 其他炎癥指標(biāo),發(fā)生死亡及非致死性心臟缺血事件的危險(xiǎn)程度評(píng)估： 低危：無(wú)靜息痛和夜間痛 心電圖正?；驘o(wú)變化 高危：持續(xù)胸痛20分鐘 肺水腫， 心絞痛伴有奔馬律、肺底啰音 新出現(xiàn)二尖瓣返流性雜音或原有雜音改變、 低血壓、ST段動(dòng)態(tài)改變1mv 中危：非低危、非高危病人即屬于中危 預(yù)后：心絞痛迅速加劇，原有心肌梗死及肌鈣蛋白T升高，高敏C

10、反應(yīng)蛋白顯著升高提示預(yù)后較差 糖尿病患者胸痛癥狀常不明顯，甚至無(wú)癥狀，但病理改變嚴(yán)重，都屬于中?；蚋呶２∪?急性冠狀動(dòng)脈綜合征,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死處理： 缺血治療： 硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注 -阻滯劑，進(jìn)行性胸部不適無(wú)禁忌癥時(shí)靜脈滴注然后口服 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功能障礙者 血小板與抗凝治療： 首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷 糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多 抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇： 糖尿病患者多屬高危，冠狀動(dòng)脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見(jiàn)

11、， 首選 冠脈搭橋術(shù) 若為2支病變而無(wú)明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù),糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的處理特點(diǎn),有溶栓適應(yīng)證時(shí)較非糖尿病患者得益更大 首次經(jīng)皮冠脈形成術(shù)成功與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長(zhǎng)期預(yù)后較非糖尿病差 2支或3支冠狀動(dòng)脈病變更多選用冠脈搭橋術(shù) 阿斯匹林、-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用均較非糖尿病病人得益大,（四）糖尿病合并腦血管病,腦血管病,腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變 出血性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等 缺血性腦血管?。?短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 栓塞性腦梗死 血栓形成性腦梗死 腔隙性腦梗死 腦卒中：是指一組以

12、突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病,糖尿病合并腦血管病的特點(diǎn),腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍 糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢,臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢(shì)，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨 缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同 缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要 鑒別高血糖是應(yīng)激反應(yīng)還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、 糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價(jià)值 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查包括腦部CT（必要時(shí)腦MRI）、心電圖、血生化、全血計(jì)數(shù)、凝血

13、項(xiàng)目檢查等,急性期治療策略,評(píng)價(jià)、診斷和 接診,緊急藥物治療： 靜脈溶栓,預(yù)防復(fù)發(fā) 防止并發(fā)癥,可能的藥物治療: 動(dòng)脈溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗劑 降纖治療 神經(jīng)保護(hù) 其他非藥物方法,0小時(shí),0-3小時(shí),3-8小時(shí),8-48小時(shí),早期治療,對(duì)重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)高血壓的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使用容易迅速降壓的藥物 腦梗死發(fā)病在3小時(shí)以?xún)?nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞 防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫,早期治療

14、,對(duì)高血糖的處理 在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果報(bào)告之前，避免使用含糖液 血糖明顯升高時(shí)要使用胰島素控制血糖 理想的目標(biāo)是使血糖控制在16.6mmol/L，一般認(rèn)為應(yīng)將血糖控制在理想水平 治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動(dòng)過(guò)大，防止低血糖發(fā)生,頸動(dòng)脈狹窄時(shí)的血壓調(diào)控,SBP,mm HG,糖尿病腦卒中防治原則,循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果表明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生 控制血糖基礎(chǔ)： 減輕胰島素抵抗大血管疾病危險(xiǎn)因素的防治 嚴(yán)格控制血壓-益處可能更大 頸動(dòng)脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過(guò)低 糾正血脂異常,他汀類(lèi)藥物可減少腦卒中的發(fā)生 抗血小板功能藥物的應(yīng)用 調(diào)整生活方式 合理體重

15、戒煙,（五）糖尿病眼病,臨床表現(xiàn)和危害,糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因 糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變 角膜異常 虹膜新生血管 視神經(jīng)病變 青光眼 白內(nèi)障,糖尿病視網(wǎng)膜病變分型,背景型： 輕度：出血點(diǎn)和微動(dòng)脈瘤較少 中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)累及多個(gè)象限 增殖型：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖 黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動(dòng)脈瘤，周?chē)杏残詽B出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫,糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙趫D,糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出與無(wú)灌注區(qū),糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖,治 療,治療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病

16、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷 制定隨診計(jì)劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計(jì)劃,治 療,光凝固治療 主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫 臨床有意義的黃斑水腫是 發(fā)生在黃斑中心凹1個(gè)視盤(pán)直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚 硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周?chē)?00范圍 視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹500范圍,治 療,糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥 不吸收的玻璃體積血 牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑 牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離 進(jìn)行性纖維血管增殖 眼前段玻璃體纖維血管增殖 紅血球誘導(dǎo)的青光眼 黃斑前致密的出血等,治 療,糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展加快，建議對(duì)白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查

17、尚能看到黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療 如果晶體混濁嚴(yán)重，白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，若存在黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，行全視網(wǎng)膜光凝治療,采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物,預(yù)防與治療,采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物,（六）糖尿病腎病,糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期,糖尿病腎病診斷,早期糖尿病腎病 糖尿病病史數(shù)年（常在610年以

18、上） 出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達(dá)20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐30300mg/g） 臨床糖尿病腎病 如果病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性 甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征 注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查,糖尿病腎病的預(yù)防措施,積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓均應(yīng)服用 盡量選用長(zhǎng)效、雙通道排泄藥物 從小量開(kāi)始,無(wú)副作用時(shí)逐漸加量，服藥時(shí)間要久 要密切觀察副作用 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此類(lèi)藥物,糖尿病腎病的

19、治療,對(duì)腎功能不全的治療 延緩腎損害進(jìn)展： 限制蛋白質(zhì)入量。每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用酮酸-氨基酸制劑 排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂 應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血 使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病,糖尿病腎病的治療,對(duì)終末腎衰竭的治療 血液透析、腹膜透析及腎移植 注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開(kāi)始透析要早 糖尿病腎病開(kāi)始透析的指征是： 血清肌酐530mol/L(6mg/dl) 肌酐清除率1520ml/min,腎功能不全時(shí)糖尿病的治療,胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰

20、島素用量 口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用 磺脲類(lèi)藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量 格列奈類(lèi)藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 雙胍類(lèi)藥：應(yīng)禁用 格列酮類(lèi)藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 -糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時(shí)仍可服用,資料可以編輯修改使用 資料來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除，不負(fù)法律責(zé)任謝謝 感謝您的觀看和下載 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,(七)糖尿病神經(jīng)病變,發(fā)病概況,糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān) 近60%90%的病人通過(guò)神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變 30%40%的人無(wú)癥狀 吸煙、年齡40歲及血

21、糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高 高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜 良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展,糖尿病神經(jīng)病變的自然發(fā)展病程,緩慢進(jìn)展型 神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復(fù)，多見(jiàn)于2型糖尿病 急劇進(jìn)展型 多見(jiàn)于1型糖尿病，常在診斷后23年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重的代謝紊亂有關(guān),神經(jīng)病變分類(lèi),按臨床表現(xiàn)可分二類(lèi) 亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺(jué)神經(jīng)功能定量測(cè)定診斷，而臨床上病人常無(wú)感覺(jué) 臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺(jué)與功能異常 按所累及的神經(jīng)纖維種類(lèi)不同又可分為 臨床彌散性神經(jīng)病

22、變（常同時(shí)有對(duì)稱(chēng)性的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變） 局灶性神經(jīng)病變,局部神經(jīng)病變 好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān) 常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺(jué)麻木、減退甚至感覺(jué)消失,尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征 單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視 也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,面神經(jīng)麻痹,手肌萎縮,彌漫性多神經(jīng)病變 近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 緩慢或突然起病

23、 主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴 近端肌無(wú)力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì) 隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè) 查體可見(jiàn)明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無(wú)力，但臀大肌、臀小肌及國(guó)繩肌腱相對(duì)完好，可見(jiàn)自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮,遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變 此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見(jiàn)的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無(wú)陽(yáng)性體征，但患者主觀疼痛劇烈,小纖維神經(jīng)病變 急性痛性神經(jīng)病變 病程多小于6月 常發(fā)生在下肢及足部 以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺(jué)

24、過(guò)敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重 對(duì)溫度、針刺的感覺(jué)減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常 常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙,慢性痛性神經(jīng)病變 常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后 疼痛可持續(xù)半年以上 對(duì)所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難 神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機(jī)理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一,大纖維神經(jīng)病變 本體感覺(jué)、位置感覺(jué)、振動(dòng)感覺(jué)、溫度覺(jué)異常 腱反射減弱或消失 疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼 感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺(jué) 四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺(jué) 遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎

25、縮無(wú)力 跟腱縮短呈馬蹄樣足 由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）,糖尿病性自主神經(jīng)病變 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 血管舒縮功能 瞳孔、汗腺等 臨床表現(xiàn)多種多樣,心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 安靜時(shí)心率增快（90次/分），而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加快 臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓 無(wú)痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭 消化系統(tǒng) 胃麻痹 腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻 腸激惹：腹瀉甚至大便失禁 腹瀉與便秘交替出現(xiàn),泌尿生殖系統(tǒng) 膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁 男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽(yáng)萎與早泄 汗腺與周?chē)?出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無(wú)汗，干裂，而上半身大量出汗

26、 血管的舒張與收縮幅度減少，血管運(yùn)動(dòng)緊張性減弱 動(dòng)、靜脈分流開(kāi)放，周?chē)つw血流量增加、靜脈及毛細(xì)血管床擴(kuò)張、壓力升高，周?chē)つw水腫,瞳孔 瞳孔縮小 對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失， 對(duì)代謝的影響 對(duì)低血糖感知減退或無(wú)反應(yīng) 自行從低血糖中恢復(fù)的過(guò)程延長(zhǎng),糖尿病神經(jīng)病變的診斷,感覺(jué)神經(jīng)功能檢查 體格檢查 用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對(duì)音叉振動(dòng)的感覺(jué) 用棉花捻成細(xì)長(zhǎng)形狀輕輕劃過(guò)患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺(jué)，或用單尼龍絲進(jìn)行觸覺(jué)半定量檢查 讓患者平臥閉目回答自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，以檢查患者的本體感覺(jué),用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿?，放在皮膚上檢查患者

27、對(duì)冷、熱的感覺(jué) 用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對(duì)針刺感覺(jué) 肌電圖電生理檢查,感覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)測(cè)定,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查 體格檢查 檢查患者四肢活動(dòng)的靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài) 查看有無(wú)肌肉萎縮 檢查膝腱跟鍵反射是否存在 電生理檢查 行肌電圖檢查不同肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與潛伏期,自主神經(jīng)功能檢查 靜息時(shí)心率測(cè)定：90次/分 深呼吸時(shí)心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時(shí)描記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小心率之差，正常應(yīng)15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)10次/分 瓦氏試驗(yàn)：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達(dá)40mmHg壓力的速度吹氣同時(shí)描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)1.21，心臟自主神經(jīng)病變者1.1,握

28、拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測(cè)血壓，正常人收縮壓升高16mmHg，如收縮壓升高10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變 體位性低血壓：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內(nèi)快速測(cè)量血壓，如收縮壓下降30mmHg（正常人10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降11-29mmHg為早期病變 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓,B超測(cè)量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量100 ml可診斷有尿潴留 經(jīng)皮血流量測(cè)定：皮膚加溫至45，再降低至35或用力握拳時(shí)皮膚血流量變化很小 經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，皮膚自主神經(jīng)病變時(shí)氧分壓升高 神經(jīng)活檢,糖尿病神經(jīng)病變的治療,糖尿病神經(jīng)病變治療的目標(biāo)

29、緩解癥狀 預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化 病因治療 糾正高血糖及其他代謝紊亂 已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用 改善神經(jīng)血液供應(yīng),對(duì)癥治療 止痛：慢心律、三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等 辣椒素膏 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素的用法,改善神經(jīng)微循環(huán),體位性低血壓 預(yù)防為主 下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪 嚴(yán)重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松 禁止使用擴(kuò)張小動(dòng)脈的降壓藥 降壓藥劑量以站位血壓為準(zhǔn)，而不能以臥位血壓為達(dá)標(biāo)血壓 胃輕癱 少食多餐，減少食物中脂肪含量

30、 口服胃復(fù)安、多潘立酮,腹瀉 對(duì)癥處理 膀胱自主神經(jīng)病變 可用甲基卡巴膽鹼，1受體阻滯劑治療 有嚴(yán)重尿潴留的年青患者應(yīng)學(xué)會(huì)自行消毒外陰后導(dǎo)尿 老年人可通過(guò)外科手術(shù)膀胱造瘺,（八）糖尿病胃腸病,臨床表現(xiàn),糖尿病胃腸病變十分常見(jiàn)，可見(jiàn)于3/4以上的糖尿病患者 咽下困難和燒心：與周?chē)妥灾魃窠?jīng)病變相關(guān) 惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常伴隨體重下降和早飽 腹瀉：糖尿病性腹瀉有如下特點(diǎn) 多為慢性，可以很重 可發(fā)生于任何時(shí)間 可以是發(fā)作性的 便秘：通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現(xiàn) 慢性上腹痛：由于膽囊結(jié)石或腸缺血,糖尿病胃腸病的治療要點(diǎn),糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予胃腸動(dòng)力藥 糖尿病合并腹瀉或便失禁

31、對(duì)因治療：小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖，口服廣譜抗生素 胰酶缺乏：長(zhǎng)期補(bǔ)充胰酶 大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺(jué) 膽酸吸收不良：消膽胺脂或洛派丁胺 機(jī)制不清的：洛派丁胺、可樂(lè)定或生長(zhǎng)抑素 糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反饋技術(shù)，胃腸動(dòng)力藥，瀉藥,（九）糖尿病與口腔疾病,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),糖尿病易引起牙石、牙齦炎,齲齒發(fā)病率顯著增加 糖尿病與牙周病的關(guān)系密切，齦緣出現(xiàn)肉芽腫及牙周袋形成，牙齒易松動(dòng)、脫落 齲齒和牙周組織發(fā)生感染極易波及頜骨及頜周軟組織 口腔干燥癥是糖尿病患者口腔常見(jiàn)癥狀,(十)糖尿病足潰瘍與壞疽,足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費(fèi)的主要

32、原因 盡早地識(shí)別和正確地處理糖尿病足的危險(xiǎn)因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上 截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為25000美元，瑞典43000美元,糖尿病足病變的分類(lèi)和分級(jí),糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染 根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。常用的分級(jí)方法為Wagner分級(jí)法,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因,神經(jīng)病變 血管病變 感染,糖尿病足的Wagner分級(jí)法,分級(jí) 臨床表現(xiàn) 0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足

33、，目前無(wú) 潰瘍 1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無(wú)感染 2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎 3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。 5級(jí) 全足壞疽。,識(shí)別糖尿病足的危險(xiǎn)因素,糖尿病病程超過(guò)10年 男性 高血糖未得到控制 合并心血管病變 合并腎臟、眼底病變 合并周?chē)窠?jīng)病 足底壓力改變 周?chē)懿∽?以往有截肢史,足的檢查,所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足 評(píng)估保護(hù)性感覺(jué) 足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常 有否血管病變 皮膚是否正常 有高危因素的患者更要定期隨訪,感覺(jué)的評(píng)估手段 尼龍絲檢查觸覺(jué) 音叉震動(dòng)覺(jué) 感覺(jué)閾值測(cè)定（如TSA-II感覺(jué)測(cè)定儀） 特殊情況下可能需要接受肌

34、電圖檢查 周?chē)?皮膚溫度 足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、膕動(dòng)脈搏動(dòng) 踝肱動(dòng)脈指數(shù)（ABI） 血管超聲 血管造影,踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)計(jì)算方法為踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓 正常比值1.0 0.6，下肢有嚴(yán)重的阻塞性病變 偶爾，有明顯下肢動(dòng)脈病變者，踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)是正常的 神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮和壓力失衡 足趾外翻 Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形 糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限,足部感染 表淺的感染 金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致 骨髓炎和深部膿腫 多種需氧的G+細(xì)菌、G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類(lèi)桿菌屬、鏈球菌并存所致 探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎

35、 取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng) X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體深部感染 平片上見(jiàn)到骨組織被侵蝕骨髓炎,糖尿病足的治療,基礎(chǔ)病治療 盡量使血糖、血壓正常 神經(jīng)性足潰瘍的治療 處理的關(guān)鍵是通過(guò)特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來(lái)達(dá)到改變患者足的局部壓力 根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來(lái)決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥 采用一些生物制劑或生長(zhǎng)因子類(lèi)物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍。適當(dāng)?shù)闹委熆梢允?0%的神經(jīng)性潰瘍愈合 局部換藥、敷料等新的處理方法,缺血性病變的處理 內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物 外科治療，血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù) 介入治療 壞疽患者在休

36、息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢 控制感染,多學(xué)科的協(xié)作-預(yù)防糖尿病足病變,糖尿病專(zhuān)科護(hù)士 糖尿病知識(shí)的普及教育 足病醫(yī)生 隨訪患者的足并進(jìn)行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套 專(zhuān)科醫(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制,糖尿病足保護(hù)教育的基本原則 了解糖尿病足的危險(xiǎn)因素 控制或消除這些危險(xiǎn)因素 如何來(lái)應(yīng)付一些特殊的情況 如何來(lái)保護(hù)自己的足 什么情況下應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生等,(十一)糖尿病骨關(guān)節(jié)病,糖尿病骨關(guān)節(jié)病的防治,糖尿病會(huì)加速骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。與正常人相比，糖尿病患者的大小骨關(guān)節(jié)病更常見(jiàn)、更嚴(yán)重 糖尿病骨關(guān)節(jié)病指的是作為晚期并發(fā)癥發(fā)生的糖尿病融骨性變

37、化，通常累及膝與踝關(guān)節(jié) Charcot關(guān)節(jié)，主要是由于神經(jīng)病變所致 有一些關(guān)節(jié)病以感染為突出表現(xiàn)，有時(shí)易與骨髓炎相混淆,糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率,約有0.1-0.4%的糖尿病患者并有骨關(guān)節(jié)病，年齡分布從20歲以下直至79歲，高發(fā)的年齡段為50歲-59歲 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率隨糖尿病病期延長(zhǎng)而增加，無(wú)性別差異，已報(bào)告的病例中有73%的患者病期超過(guò)10年 大多數(shù)患者屬1型糖尿病，只有10%左右的患者為2型糖尿病 骨關(guān)節(jié)病更容易發(fā)生于應(yīng)該用胰島素治療而實(shí)際上長(zhǎng)期口服降糖藥的患者,糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn),最受影響的關(guān)節(jié)依次 跖趾關(guān)節(jié)（31.5%） 跗跖關(guān)節(jié)（27.4%） 跗骨（21.8%） 踝關(guān)節(jié)（10.2%） 趾間關(guān)節(jié)（9.1%） 跖趾關(guān)節(jié)是最容易累及的，多關(guān)節(jié)同時(shí)累及也較常見(jiàn) 有時(shí)雙足同時(shí)累及，但是病情程度可