七年制醫(yī)學(xué)課件兒科小兒腹瀉PPT課件

1、.,1,小 兒 腹 瀉 (Infantile diarrhea),.,2,小兒腹瀉的定義(definition) 大便性狀改變 大便次數(shù)增多,.,3,腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要 累及兒童，好發(fā)年齡為6月-2歲。 引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所 以說腹瀉是一種消化道綜合征。 腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導(dǎo) 致小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡 的重要原因。,概述,.,4,為什么說腹瀉病是兒童最常見疾病之一？,WHO資料顯示：亞、非、拉地區(qū)5歲以下的兒童，每年發(fā)生腹瀉10億人次以上，死亡500萬。 我國(guó)資料顯示：5歲以下的兒童，年發(fā)病率為201%(平均年發(fā)病次數(shù)為2次/人），年死亡率為

2、0.51。 我院資料顯示：93-2005年住院病人數(shù)224544，腹瀉病人數(shù)20836，占同期住院人數(shù)的9.28%。,.,5,內(nèi)因(易感因素) 嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 機(jī)體防御功能較差 人工喂養(yǎng) 外因 感染性因素（感染性腹瀉） 非感染性因素（非感染性腹瀉）,病因(Etiology),.,6,感染性因素 病毒：輪狀病毒（Rotavirus）最常見，其他如腸腺病毒、諾瓦克病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、星 狀病毒等。圖1 細(xì)菌： (1)腸毒素性細(xì)菌：如霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸 桿菌（ETEC）、難辨梭狀芽胞桿菌。 （2）腸侵襲性細(xì)菌：如痢疾桿菌、侵襲性大腸 桿菌(EIEC）、空腸彎

3、曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、 耶爾森氏菌.圖2 寄生蟲：阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲。 真菌：白色念珠菌.圖3,.,7,輪狀病毒,腺病毒,冠狀病毒,星狀病毒,.,8,霍亂弧菌,痢疾桿菌,.,9,阿米巴滋養(yǎng)體,藍(lán)氏賈第鞭毛蟲,隱孢子蟲,白色念珠菌,.,10,非感染因素 飲食因素：即食餌性腹瀉 癥狀性腹瀉: 過敏性腹瀉: 其它：如乳糖不耐受、天氣因素,.,11,發(fā)病機(jī)理與臨床,.,12,腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）,粘附,ETEC 小腸粘膜上皮細(xì)胞 繁殖 腸毒素,不耐熱腸毒素（LT） 耐熱腸毒素（ST）,上皮細(xì)胞膜受體結(jié)合,腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶,ATP cAMP GTP cGMP,腸上皮細(xì)胞

4、吸收減少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加,腸液增多，超過結(jié)腸吸收能力,腹瀉,激活,激活,.,13,病因 產(chǎn)毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、難辨梭狀芽胞桿菌； 臨床特征 腹瀉明顯，容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂； 大便特征 水樣便，量大，糞便含有大量電解質(zhì)，糞便中電解質(zhì)與血漿接近。糞便偏堿性，大便鏡檢正常； 其他 一般細(xì)菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生腸道病理改變。,.,14,侵襲性腸炎（滲出性腹瀉）,侵襲性細(xì)菌 侵入腸粘膜固有層,充血、水腫、浸潤(rùn),滲出、潰瘍、出血,腹瀉,.,15,病因 痢疾桿菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、侵襲性大腸桿菌、耶爾森氏菌； 臨床特征 全身中毒癥狀重、發(fā)熱、腹痛、里急后重、大便

5、次數(shù)極多，但每次量不多； 大便特征 粘液膿血明顯，大便鏡檢有較多的白細(xì)胞、紅細(xì)胞，甚至吞噬細(xì)胞； 其他 不同細(xì)菌侵入及累及部位不同。,.,16,病毒性腸炎（滲透性腹瀉）,.,17,病因 各種病毒 臨床特征 腹瀉癥狀突出，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)乳糖不耐受。 大便特征 外觀呈水樣、蛋花樣，糞便電解質(zhì)含量較低，呈酸性，大便鏡檢正常。 其他 最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、回腸。,.,18,食餌性腹瀉,飲食不當(dāng) 食物未被充分消化、吸收,積滯在腸道上部，酸度下降,腸道細(xì)菌上移、繁殖,食物被發(fā)酵、腐敗,短鏈有機(jī)酸增多 腐敗性產(chǎn)物 （乙酸、乳酸） （如胺類）,腸腔滲透壓升高,水份進(jìn)入腸腔 腸蠕動(dòng)加

6、快,腹瀉,.,19,病因 喂養(yǎng)不當(dāng)； 臨床特征 腹瀉輕，無脫水，無中毒癥狀； 大便特征 水樣便或蛋花便、有酸味、有不消化食物殘?jiān)?、大便鏡檢可見大量脂肪滴。,.,20,病情分類 輕型腹瀉 特點(diǎn):胃腸道癥狀輕 無脫水 無中毒癥狀 重型腹瀉 特點(diǎn)：胃腸道癥狀重 明顯脫水，電解質(zhì)紊亂 中毒癥狀重,臨床表現(xiàn)(Manifestation),.,21,脫 水 低鉀血癥 低鈣血癥、低鎂血癥 代謝性酸中毒,.,22,病程分類 急性腹瀉： 腹瀉病程2周 遷延性腹瀉：腹瀉病程2周2月 慢性腹瀉： 腹瀉病程2月,.,23,病因分類,.,24,歷史與現(xiàn)狀 病原 A組輪狀病毒圖4 流行病學(xué) 病人和病毒攜帶者為傳染源 糞-

7、口或呼吸道傳播 好發(fā)年齡：6月-24月 小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季,輪狀病毒腸炎,.,25,Rotavirus,.,26,臨床特點(diǎn) 1 起病方式 急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）； 2 腹瀉特征 大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)； 3 伴隨癥狀 脫水（性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂、 代謝性酸中毒； 4 自然病程 3-8天；平均7天 5 腸道外表現(xiàn) 心肌炎、腦炎、皮疹； 6 重癥 確診依據(jù) 大便輪狀病毒抗原檢測(cè)。,.,27,遷延性和慢性腹瀉,病因 急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng) 人工喂養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)不良 長(zhǎng)期濫用抗生素 過敏 免疫功能低下 吸收不良：乳糖不耐受,.,28,特點(diǎn) 病因復(fù)雜 發(fā)病機(jī)理不清 治療棘手 對(duì)兒童危害大,.

8、,29,步驟 明確是否為腹瀉病 區(qū)分感染性與非感染性腹瀉 明確病因 依據(jù),診斷(Diagnosis),.,30,病史,流行病史 季節(jié)、年齡、散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸 史、不潔飲食史、有無飲食不當(dāng)?shù)龋?糞便性質(zhì) 膿血樣、粘液樣、水樣、蛋花樣、豆腐渣 樣； 伴隨癥狀 嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等； 原發(fā)病的病史 有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。,2020/8/14,.,31,.,32,脫水、酸中毒、心臟體征、腹部包塊及壓痛、腸鳴音低或是亢進(jìn)、末梢循環(huán)等 實(shí)驗(yàn)室檢查 糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢 （有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、脂肪球， 寄生蟲卵及原蟲，霉菌的菌絲和孢子） 糞便培養(yǎng) 大便抗

9、原檢查 大便還原糖試驗(yàn),體格檢查,.,33,診斷思路,腹瀉,大便白細(xì)胞多 大便白細(xì)胞無或少 膿血便 水樣便 侵襲性細(xì)菌,痢疾桿菌 侵襲性大腸桿菌 鼠傷寒沙門氏菌 空腸彎曲菌 耶爾森氏菌,非感染,感染,食餌性 癥狀性 過敏性 其他,病毒,腸毒素性細(xì)菌,.,34,治療(Treatment),繼續(xù)飲食 預(yù)防脫水 糾正脫水 合理用藥 繼續(xù)飲食 合理用藥 1 抗生素 2 微生態(tài)制劑 3 腸粘膜保護(hù)劑 4 營(yíng)養(yǎng)支持治療 5 中醫(yī)中藥 預(yù)防和治療脫水 補(bǔ)液：口服補(bǔ)液 采用ORS液 靜脈補(bǔ)液,預(yù)防,.,35,概述 病因 (難點(diǎn)、了解) 發(fā)病機(jī)理與臨床 （難點(diǎn)、了解） 臨床表現(xiàn) （重點(diǎn)、掌握） 診斷 （重點(diǎn)、掌

10、握） 治療 （了解） 預(yù)防 （了解）,.,36,小兒腹瀉液體療法,.,37,水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),.,38,脫水,定義 指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的 體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少,.,39,脫水程度的判斷,脫水程度 輕度 中度 重度 體液丟失 10% 占體重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或煩躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明顯凹陷 深凹 眼淚 有 減少 無 唇、口腔粘膜 稍干 干燥 極干 皮膚彈性 好 差 極差 尿量 稍減少 明顯減少 無尿 肢端循環(huán) 暖和 稍涼 涼、濕（厥冷）,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,脫水性質(zhì)

11、的判斷,脫水性質(zhì) 低滲性 等滲性 高滲性 水與鈉丟 鈉水 鈉=水 鈉150 病理生理 細(xì)胞外脫水 細(xì)胞內(nèi)外 細(xì)胞內(nèi)脫水 無水移動(dòng) 臨床表現(xiàn) 易休克 一般脫水表現(xiàn) 高熱、煩渴 煩躁、驚厥 原因 慢性腹瀉 急性嘔吐、腹瀉 中暑 營(yíng)養(yǎng)不良 部分輪狀 伴腹瀉 病毒腸炎,.,45,電解質(zhì)紊亂,1.低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L 原因：（1）鉀攝入不足 （2）鉀丟失過多 （3）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn):（1）神經(jīng)肌肉興奮性降低 （2）心電圖異常:出現(xiàn)U波 （3）心律紊亂,.,46,2. 低鈣血癥：血離子鈣1.0 mmol/L 低鎂血癥：血鎂0.74 mmol/L,原因:(1）進(jìn)食少，吸收下降 (2

12、）大量從糞便中排出 (3）輸入液體后血鈣被稀釋及酸 中毒糾正后，離子鈣下降 (4）原有佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良者 臨床表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增高,.,47,酸堿失衡,代謝性酸中毒 原因：（1）細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多 （2）細(xì)胞外液HCO3-的丟失 臨床表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、 加快，口唇櫻紅，呼出氣體可 有酮味 檢查：血?dú)夥治鯤CO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,.,48,腹瀉病的液體療法,.,49,口服補(bǔ)液 適應(yīng)癥 1）預(yù)防脫水 2）輕、中度脫水，無嘔吐者 注意事項(xiàng) 靜脈補(bǔ)液 適應(yīng)癥 1）中度以上脫水 2）嘔吐頻繁者,.,50,常用的幾種不同張力液體的配制,.,51,靜脈補(bǔ)液的

13、步驟 1. 第一天的補(bǔ)液：三量、三定 (1)補(bǔ)充累積損失量 定補(bǔ)液量（定量） 由脫水程度決定 脫水程度 輕度脫水 中度脫水 重度脫水 累積損失量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,.,52,定補(bǔ)液成分(定性) 由脫水性質(zhì)決定,12/3,2 : 1等張液或4:3 : 2,.,53,定補(bǔ)液的速度（定速）由脫水程度、性質(zhì)決定 累積損失量應(yīng)在頭812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完， 余下時(shí)間補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量； 如果為重度脫水(即休克)，則應(yīng)首先快速補(bǔ)液： 21等張含鈉液 1520ml/kg （ 300ml ）， 30-60分鐘內(nèi)推完，然后再補(bǔ)充余下的累積損失量。 高滲性脫水注意事

14、項(xiàng): 速度宜慢；最初輸入的液體選用等張或2/3張的液體。,.,54,（2）補(bǔ)充繼續(xù)損失量,定補(bǔ)液量（定量） 10-40ml/kg 定補(bǔ)液成分(定性) 1/2-1/3張 定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后 的12-16小時(shí)勻速滴入 （3）補(bǔ)充生理需要量 定補(bǔ)液量（定量） 60-80ml/kg/日 定補(bǔ)液成分(定性) 1/3-1/5張 定補(bǔ)液的速度（定速）在補(bǔ)完累積損失量后 的12-16小時(shí)勻速滴入 根據(jù)上述三方面的需要總計(jì)第一日所用的液量、電解質(zhì)。 輕度脫水為100-120ml/kg、中度脫水為120-150ml/kg、重度脫水為150-180ml/kg,.,55,2. 第二天的補(bǔ)液 補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量,.,56,糾正酸中毒 輕度酸中毒，可以不另行補(bǔ)堿。 中、重度酸中毒時(shí)，則須補(bǔ)堿糾正。,無血?dú)夥治鰰r(shí): 按5%NaHCO3 5ml/kg 計(jì)算 減半輸入 有