腮腺良性腫瘤的手術(shù)治療

1、腮腺良性腫瘤,廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院 莫 濤,一、定義與病因 腮腺腫瘤：來(lái)源于腮腺腺體或腺管上皮細(xì)胞的腫瘤。 病因具體不詳，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)： 1.感染：細(xì)菌、病毒 2.遺傳因素 3.環(huán)境因素,二、腮腺腫瘤的概論及分類(lèi),腮腺腫瘤是一種比較常見(jiàn)的疾病，其中良性腫瘤約占75%，惡性腫瘤約占25%左右 其中部分會(huì)發(fā)生惡變 良性腫瘤腮腺混合瘤(多形性腺瘤)、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤、血管瘤、神經(jīng)鞘膜瘤生長(zhǎng)緩慢，惡性腫瘤生長(zhǎng)較快，當(dāng)原本生長(zhǎng)緩慢或無(wú)明顯生長(zhǎng)的腫瘤突然生長(zhǎng)加快時(shí)，要考慮良性腫瘤惡變可能 惡性腫瘤：以黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、惡性混合瘤和腺癌常見(jiàn)。,三、解剖結(jié)構(gòu)1、腮腺咬肌區(qū) 指腮腺和

2、咬肌所在的下頜支外面和下頜后窩。 界限：上界：顴弓與外耳道 下界：下頜骨下緣平面 前界：咬肌前緣 后界：乳突和胸鎖乳突肌 上部的前緣 內(nèi)容：腮腺、咬肌、相關(guān)的血管、神經(jīng),形態(tài)：不規(guī)則楔形。分淺、 深部。 淺部：倒置三角形，位于 咬肌后份淺面。 深部：位于下頜后窩內(nèi)及 下頜支深面，向內(nèi)深至咽側(cè)壁。,2、腮腺管：parotid duct 腮腺淺部前緣發(fā)出顴弓下1.5cm橫越咬肌表面咬肌前緣穿頰脂體、頰肌開(kāi)口于（平上頜第二磨牙）頰粘膜上的腮腺乳頭。,3穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu) 3、1縱行的有：頸外動(dòng)脈、下頜后靜脈、顳淺動(dòng)脈、顳淺靜脈及耳顳神經(jīng)。 3、2橫行的有：上頜動(dòng)脈、上頜靜脈、面橫動(dòng)脈及靜脈、 面神經(jīng)分支

3、。,四、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),五、美國(guó)抗癌聯(lián)合會(huì)TNM分期,TX: Primary tumor cannot be assessed原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估 T0: No evidence of primary tumor沒(méi)有證據(jù)表明原發(fā)性腫瘤 T1: Tumor 2 cm 且無(wú)腮腺外擴(kuò)散 T2: Tumor 2 cm but 4 cm且無(wú)腮腺外擴(kuò)散 T3: Tumor 4 cm but 6 cm 和（或)有腮腺外擴(kuò)散但面神經(jīng)未受累 T4: Tumor 6 cm 和(或)累及顱底，面神經(jīng),區(qū)域淋巴結(jié)(N)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）,N1 同側(cè)單個(gè)3cm N2 N2a 同側(cè)單個(gè)3cm6cm N2b 同側(cè)多個(gè)6cm

4、N2c 雙側(cè)或?qū)?cè)6cm N3 6cm M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,美國(guó)抗癌聯(lián)合會(huì)AJCC分期,六、治療原則,目前對(duì)腮腺腫瘤的治療以手術(shù)為主。如位于腮腺淺葉的良性腫瘤，做腫瘤及腮腺淺葉切除+面神經(jīng)解剖術(shù)。位于腮腺深葉的腫瘤，需同時(shí)摘除腮腺深葉。 手術(shù)技巧：面神經(jīng)解剖。,充分地切除病變 盡可能保留面神經(jīng) 必要時(shí)做選擇性頸清掃術(shù) 有指征者（、級(jí)）術(shù)后放療 預(yù)后主要取決于腫瘤的分級(jí)分期,七、手 術(shù),最小的術(shù)式就是淺葉部分切除術(shù) 如果術(shù)前已有面癱，或發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿過(guò)瘤體，或?yàn)楦叨葠盒裕瑒t須將受 侵犯或粘連的面神經(jīng)切 除，以免術(shù)后復(fù)發(fā),1、切口和皮瓣,術(shù)前劃線，最好沿皮紋； 沿腮腺筋膜淺面分離至腮

5、腺前緣，吊線牽引； 垂直鈍性分離前皮瓣； 保護(hù)耳大神經(jīng)后支,2、順行分離,面神經(jīng)干在外耳道軟骨三角突前下1cm處 向前方垂直鈍性分離腺體，可避免損傷 通常在乳突尖和耳道連線中點(diǎn)附近； 通常緊鄰鼓乳縫，也可能受壓移位；,面神經(jīng)出莖乳孔距皮膚1.6-2.7cm, 直徑1.1-3.4mm,3、逆行分離,下頜緣支：下頜骨水平支下緣，在面靜脈淺面且與之垂直； 頰支：顴弓下方，與頰脂肪墊相伴，腮腺導(dǎo)管上、下約1.0cm； 顴支：耳屏前方約3cm； 顳支：眼外眥與耳輪連線中點(diǎn),逆行法,腮腺低度惡性混合瘤二次手術(shù),4、切除范圍,并不一定都要做整個(gè)淺葉的切除. 切除的目的是獲得可靠的邊緣，同時(shí)還應(yīng)保留殘余的腺體

6、，稱(chēng)之為部分淺葉切除術(shù)。 既可以減少弗雷綜合征（耳顳神經(jīng)綜合征） Frey syndrome的發(fā)生率，又不增加多形性腺瘤的復(fù)發(fā)率.,淺葉還是深葉？,5、剜出術(shù)對(duì)混合瘤是不合適的,可能發(fā)生腫瘤種植和切除不徹底 損傷面神經(jīng)分支 很可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā), 二次手術(shù)要困難的多而且損傷面神經(jīng) 機(jī)會(huì)大增,6、超聲刀技術(shù),，采用超聲刀分離腺體，凝固血管及腺體殘端，全程無(wú)需使用結(jié)扎線. 對(duì)于面后靜脈，采用“防波堤”凝固技術(shù)，即血管的近、遠(yuǎn)、中方向上，反復(fù)凝固幾次，然后選擇中間處切斷。,7、頸清掃術(shù),大約20%頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN+) cN0病變有12%隱匿性轉(zhuǎn)移(pN+) 因此不推薦常規(guī)行頸清掃術(shù) 腫瘤越大，惡性度

7、越高，隱匿性轉(zhuǎn)移的幾率越高。,8、并發(fā)癥,8.1面癱 暫時(shí)性面癱17%-100%，永久性面癱5%，處理原則是盡可能立即修復(fù) 神經(jīng)移植的材料有耳大神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、舌下神經(jīng)袢 術(shù)后可用丹參、維生素B1、維生素B12注射液、煙酸等增加面神經(jīng)周?chē)⒀艿墓┭?，改善局部微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，用針炙、理療、推拿、熱敷促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù) 。,8.2涎腺囊腫或涎腺瘺,文獻(xiàn)發(fā)生率1% -15%；通常輕微且有自愈性，推薦負(fù)壓留置5-7天； 多發(fā)生于術(shù)后3天以后，通常歸因于腮腺術(shù)中殘留腺泡結(jié)扎不徹底，腺體破裂而不是導(dǎo)管斷裂，引流不暢，蛋白酶引起自身組織消化可能形成涎瘺；加壓包扎常常有效；包扎期間隨時(shí)觀察患者面部血供及

8、循環(huán)是否正常 對(duì)難治性病例還可以采用抗膽堿藥物、注射肉毒桿菌毒素、小劑量放療、腮腺全切術(shù)和鼓索神經(jīng)切斷術(shù),8.3味覺(jué)出汗綜合征（ Frey syndrome ） 迷走再生學(xué)說(shuō)是目前較公認(rèn)的病因。一般認(rèn)為是外傷或手術(shù)切斷了的腮腺副變感分泌神經(jīng)支與皮膚汗腺及表淺血管的交感神經(jīng)支錯(cuò)位再生聯(lián)合。導(dǎo)致刺激唾液分泌后表現(xiàn)皮膚潮紅和出汗現(xiàn)象。 癥狀指術(shù)后3個(gè)月6個(gè)月可出現(xiàn)。當(dāng)咀嚼飲食或刺激分泌唾液時(shí)，術(shù)側(cè)局部出汗并伴有發(fā)紅現(xiàn)象，多數(shù)患者感覺(jué)不適。 可能與手術(shù)中刺激神經(jīng)、術(shù)后局部腫脹壓迫神經(jīng)及瘢痕粘連等因素有關(guān)，應(yīng)做好心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)，忌食酸性或刺激性食物，腫脹消退即可恢復(fù)，多在術(shù)后10個(gè)月恢復(fù)。,8.4耳前區(qū)麻木,耳前區(qū)麻木是腮腺切除后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，觀察患者耳前區(qū)皮膚感覺(jué)有無(wú)異常，多為耳大神經(jīng)牽拉或損傷。 說(shuō)明隨時(shí)間的延長(zhǎng)，一方面逐漸適應(yīng)，另一方面感覺(jué)神經(jīng)末梢可以再生。,8.5耳垂壞死,彈力繃帶過(guò)度壓迫包扎。引起耳垂壞死。主要原因是局部加壓包扎過(guò)度，包扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，耳廓缺血時(shí)間較長(zhǎng)。 改進(jìn)包扎方法，在彈力繃帶壓迫耳朵部位開(kāi)窗，暴露耳朵以方便觀察，減輕患者不適感的同時(shí)又達(dá)到對(duì)傷口的壓迫的目的，并觀察耳垂血供情況,8.6皮瓣壞死,觀察加壓包扎傷口處有無(wú)松脫或過(guò)緊，觀察敷料外皮膚工作探討顏色有無(wú)改變