兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識(shí).ppt

1、兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流林爽診療專家共識(shí)(2007上海市)，尿路感染是小兒科常見的感染性疾病之一。原發(fā)性膀胱輸尿管反流(VUR)在健康兒童中可上升到L-發(fā)病率、尿路感染兒童中的20-50。VUR和反復(fù)尿路感染會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的腎臟損傷和瘢痕化，從而引起高血壓及慢性腎臟損傷。診斷尿路感染，1，兒童尿路感染林爽癥狀特異性不好，應(yīng)高度關(guān)注。1) 3個(gè)月以下的嬰幼兒中，可能包括發(fā)燒、嘔吐、哭、困、哺乳期、發(fā)育不良、黃疸、血尿、膿尿等，2) 3個(gè)月以上的兒童中，有發(fā)熱、羅茶、腹痛、嘔吐、腰酸、膿尿等第三，b超檢查建議，對有發(fā)熱癥狀的尿路感染者均進(jìn)行b超檢查(除非產(chǎn)前已有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生正常)。尿路感染

2、診斷，4，同位素腎臟靜態(tài)掃描(99i，cDMSA)是診斷急性腎炎(APN)的黃金標(biāo)準(zhǔn)。APN的典型表達(dá)顯示腎臟單個(gè)或多個(gè)病灶放射性減少或缺損，但沒有容量消失，有時(shí)伴隨放射性稀疏，外形大腫。診斷牙齒病的敏感性和特異性分別為96和98。兒童尿路感染診療過程圖、膀胱輸尿管反流、VUR的主要機(jī)制為膀胱輸尿管連接部以上。根據(jù)發(fā)生原因，可分為以下兩類茄子：原發(fā)性：牙齒最常見。先天性膀胱輸尿管瓣膜機(jī)制不全。先天性膀胱黏膜下輸尿管太短或水平胃、輸尿管開放異常，膀胱三角肌組織變薄無力。53%的患者是膀胱逼尿肌功能異常引起的回流。膀胱輸尿管反流、繼發(fā)性：是導(dǎo)致Waldeyer、S鞘功能障礙的因素，包括UTI、膀胱

3、頸和下尿路梗阻、外傷、妊娠等。小兒UTI同時(shí)逆流者達(dá)30P%。UTI時(shí)膀胱輸尿管段失去炎癥、腫脹、變形和正常瓣膜作用。UTI的主要病原體中，傘型大腸桿菌與尿道上皮細(xì)胞結(jié)合，削弱輸尿管的蠕動(dòng)功能，引起回流，抑制感染后回流，可能會(huì)逐漸消失。伴回流的尿路畸形約占40p%。此外，膀胱輸尿管功能不全。例如原發(fā)性神經(jīng)脊髓閉合不全、腦脊髓膜膨出等約19%的患者發(fā)生VUR。原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷，排泄性膀胱尿流造影(MCU)是VUR診斷的基本方法和等級的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2歲時(shí)，尿路感染伴有發(fā)熱癥狀，男女均建議尿路超聲檢查，并在感染控制后進(jìn)行MCU檢查。原發(fā)性膀胱輸尿管反流5級分類：(MCU)，分級：尿反流限于

4、輸尿管，分級：尿中輸尿管、腎，但未擴(kuò)張，腎盞穹隆正常。等級：輸尿管輕、中擴(kuò)張和/或扭轉(zhuǎn)、腎盂中間擴(kuò)張、原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷，如家屬對MCU有擔(dān)憂，應(yīng)盡快接受核素腎靜態(tài)影像(DMSA)檢查。例如，DMSA在腎臟實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重或合并雙面腎臟實(shí)質(zhì)損傷的情況下，應(yīng)盡快接受MCU檢查。DMSA表明腎臟實(shí)質(zhì)損傷較輕的話，暫時(shí)推遲MCU檢查，3個(gè)月后追蹤DMSA，推薦預(yù)防量抗生素(13治療量)術(shù)前涂片。b超泌尿系統(tǒng)異常者在感染控制后應(yīng)立即接受MCU檢查。根據(jù)DMSA掃描拍攝的跡象，腎臟疤痕分為4級。DMSA掃描技術(shù)：用于診斷兒童反流腎(RN)的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是5歲以上兒童。據(jù)DMSA掃描照片標(biāo)記，

5、腎痕為4級：1 2個(gè)疤痕，等級：2處以上疤痕，但疤痕之間的腎臟本質(zhì)上正常。等級：全腎擴(kuò)散損傷，類型阻塞性腎病表現(xiàn)，即全腎萎縮，腎輪廓，無瘢痕，等級：晚期，萎縮腎，原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷，DMSA診斷的意義是病灶感染和瘢痕的發(fā)現(xiàn)。沒有DMSA以上發(fā)現(xiàn)，很少有發(fā)現(xiàn)逆流，而DMSA發(fā)現(xiàn)腎痕兒中逆流的陽性率相當(dāng)高。原發(fā)性膀胱輸尿管反流的診斷，4歲，超聲泌尿系統(tǒng)異常者需在感染控制后進(jìn)行MCU檢查。24歲的情況可能因病情而異。治療，第一次尿路感染治療：1)急性期治療：對3個(gè)月兒童的治療靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療1014 d。2歲伴發(fā)熱兒童的治療，應(yīng)用對靜脈敏感的抗生素治療1014D。或者先在靜脈應(yīng)用24

6、d，然后進(jìn)行口服抗生素治療，總治療過程1014 d兒童一般可以在狀態(tài)好的時(shí)候用口服敏感性抗生素治療1014 d。預(yù)防抗生素的應(yīng)用，持續(xù)對2歲兒童應(yīng)用預(yù)防量抗生素(13治療量)，直到睡前接受所有影像學(xué)檢查為止。手術(shù)治療，原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療1)年級以上VUR兒童2)以下情況應(yīng)盡快手術(shù)：預(yù)防感染不能有效地控制尿路感染的重復(fù)。治療發(fā)現(xiàn)腎臟發(fā)育遲緩；隨訪中出現(xiàn)腎功能衰竭，出現(xiàn)了新的疤痕。保守治療，防止尿路感染復(fù)發(fā)：選擇敏感抗生素治療劑量的13，睡前服藥。推薦首選呋喃妥因，磺胺甲基異惡唑；如果在消化道不良反應(yīng)加劇等幼兒中有服用睪酮的嬰兒，可以選擇服用阿莫西林1克拉維酸鉀或杜克洛類藥物。(威廉莎士比亞，哈姆雷特)(威廉莎士比亞，小王子)充足的飲用水。及時(shí)撒尿，別憋著尿。尿路感染嬰兒合并排泄功能障礙(包括排尿障礙及便秘)要充分重視。原發(fā)性膀胱輸尿管反流的隨訪，1)每6個(gè)月記錄身高、體重、生長發(fā)育評價(jià)及血壓水平。2)定期追蹤腎臟b超、尿液微量蛋白(AlbCr)、腎功能。3)尿Albcr增加者加起來，可以用ACEI藥物保護(hù)