甲狀腺功能低下(1).ppt

1、目 的 purpose,熟悉先天性甲低的病因 To be familial with etiology 掌握先天性甲低的臨床表現(xiàn)與診斷 To master symptoms and signs 掌握先天性甲低的治療 To master treatment,先天性甲狀腺功能減低癥 (congenital hypothyroidism， CH) 是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病 CH是由于甲狀腺激素合成不足所造成的 發(fā)病率為150007000,概述 introduction,我國各地先天性甲低的發(fā)病率,下丘腦垂體甲狀腺軸,甲狀腺的解剖、生理與病理生理,甲狀腺的位置 甲狀腺的胚胎發(fā)育 甲狀腺素的合成、釋放與

2、調節(jié) 甲狀腺素的生理作用,位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉 成人甲狀腺的體積為1030ml 為人體最大的內(nèi)分泌腺之一,甲狀腺的位置,甲狀腺腫大的分度,正常：望診和觸診時甲狀腺均不大 輕度：頭部在正常位置時，頸部看不到，但觸 診可以摸到甲狀腺 中度：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診 可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺沒有超 過胸鎖乳突肌的后緣 重度：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲 狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣,甲狀腺的胚胎發(fā)育,第 3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀 第 7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成 第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸 第12

3、周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán) 妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用,甲狀腺的胚胎發(fā)育,在妊娠過程中， TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝 抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能 雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢,甲狀腺素的合成,碘在甲狀腺內(nèi)濃集 碘化物的氧化(甲狀腺過氧化酶） 酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸縮合,甲狀腺素的釋放,甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細胞吞飲入細胞內(nèi) 在酶的作用下，水解游離出T3、T4 T3、T4再由上皮細胞釋放而進

4、入血液，經(jīng)血液循環(huán)運往全身各個組織器官而發(fā)生作用,甲狀腺濾泡上皮細胞,膠質,濾泡旁細胞,毛細血管,甲狀腺濾泡的結構,甲狀腺激素合成與釋放,甲狀腺素的調節(jié),下丘腦 TRH（thyoxine),垂體 TSH (tyiiodothyronine),甲狀腺 T3、T4,甲狀腺素的生理作用,產(chǎn)熱 加速體內(nèi)細胞氧化反應的速度，從而釋放熱量。這種反應通常以基礎代謝率表示, 即BMR 促進細胞組織的生長發(fā)育和成熟 促進鈣磷在骨質中的合成代謝和骨、軟骨的生長,甲狀腺素的生理作用,對蛋白質代謝的影響 促進蛋白質合成，增加酶的活力 對糖代謝的影響 促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用 對脂肪代謝的影響 促進脂肪分

5、解和利用,甲狀腺素的生理作用,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響 胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴重障礙 出現(xiàn)神經(jīng)細胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變 臨床出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍等癥狀,甲狀腺素的生理作用,對維生素代謝的作用 對肌肉的影響 甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應激性增高，出現(xiàn)震顫 對血液循環(huán)系統(tǒng)影響 甲狀腺素能增強-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性， 故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等 對消化系統(tǒng)影響 甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進，腸蠕動增加，大便次數(shù) 多，但質正常。甲低時，常有納差，便秘等,甲狀腺功能減低癥的分類,原發(fā)性甲低：甲狀腺本

6、身疾病所致 繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦 又稱中樞性甲低 散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素 合成途徑中酶缺陷所造成 地方性：水、土和食物中碘缺乏所致,地方性-碘缺乏 (Endemic-iodide deficiency) 目前少見。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲狀腺腫），二代傻，三代斷根芽”,從這首曾經(jīng)流傳在重病區(qū)的民謠中可以窺見碘缺乏之危害。,病因etiology,TRH缺乏 TSH缺乏 甲狀腺素缺乏 終末器官無反應,甲狀腺素缺乏,甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：最常見（90%） 甲狀腺素合成障礙：第2常見 碘缺乏 甲狀腺損害 母親服用藥物,甲狀腺素缺乏,甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位

7、 造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為： 孕婦、乳母接受放射碘治療 母親患自身免疫性疾病 胎內(nèi)受有毒物質的影響造成發(fā)育缺陷 胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等,舌根部異位甲狀腺,胸骨后甲狀腺,正 位,左側位,甲狀腺素缺乏,甲狀腺素合成障礙： 酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙 碘缺乏： 地方性甲狀腺功能低下 甲狀腺損害： 患有自身免疫性疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝?母親服用藥物： 碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等,終末器官無反應,甲狀腺反應低下 甲狀腺細胞質膜上的GS蛋白缺陷 靶器官反應性低下 末梢組織-甲狀腺受體缺陷,甲狀腺疾病的分類及遺傳學特征,甲狀腺疾病的分類及遺傳學特征,甲狀腺疾病的分類及遺傳學

8、特征,臨床表現(xiàn)Symptoms and signs,智力落后 生長發(fā)育遲緩 基礎代謝率低下,甲狀腺缺如、酶缺陷: 新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀 甲狀腺發(fā)育不良： 生后36個月出現(xiàn)癥狀 甲狀腺異位： 生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀,起病時間,非特異性生理功能低下表現(xiàn)： 三超: 過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲 三少: 少吃、少哭、少動 五低: 體溫低、哭聲低、血壓低、反應低、肌張力低,新生兒期的表現(xiàn),典型癥狀（半年后）( Characteristic symptoms) 特殊面容和體態(tài) Characteristic facies and posture 面容：眼距寬、鼻梁寬平；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水腫

9、，眼瞼浮腫；頭大頸短(Facies:spaced eyes, flat nasal bridge,large tongue and even protruding ,myxedema, eyelid edema,large skull and short neck.) 體態(tài)：身材矮小，四肢短小，上部量/下部量1.5 Posture:short stature,short extremities. 智力低下(Mental disability),典型癥狀（半年后）(characteristic symptoms ) 生理功能低下(Low physiological function) 四少-少食

10、、少哭、少動、少汗 (Poor eating, poor crying,little motion,diminished sweating.) 五慢-呼吸慢、脈搏慢、反應慢、生長慢、腸動慢 (RR,P,reactivity,growth retardation, vermiculation .) 六低-體溫低、血壓低、肌張力低、哭聲低、心音低、心電壓低( hypothermia, hypotension ,poor muscle tone ,low cry,low cardiac sound,low cardiac voltage .),先天性甲低男孩，13歲,TSH和TRH分泌不足,患兒常保

11、留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀 低血糖（ACTH缺乏） 小陰莖（Gn缺乏） 尿崩癥（AVP缺乏）,實驗室檢查Laboratory findings 新生兒篩查,生后23d, 新生兒干血滴紙片, 檢測TSH濃度 20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診,血清T4、T3 、TSH測定,任何新生兒篩查結果可疑 臨床有可疑癥狀 如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常 甲狀腺功能正常低T3綜合征 在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦?，稱為甲狀腺功能正常低T3綜合征，隨著原發(fā)病的好轉

12、，異常的化驗結果恢復正常,TRH刺激試驗,若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應進一步做TRH刺激試驗。 靜注 TRH 7g/kg 結果判定： 正常者在注射2030min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎值。 若未出現(xiàn)高峰，應考慮垂體病變； 若TSH峰值甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。,隨著超敏感的第三代增強化學發(fā)光法TSH檢測技術的應用，一般毋需再進行TRH刺激試驗,實驗室檢查 Laboratory findings,骨齡測定 Estimate bone age 骨齡：骨骼成熟度相當于某一年齡骨化中心的標準圖譜時該年齡即為骨齡(Bone age:Skeletal m

13、aturity equal to ossification center of standard map),核素檢查 (Radioiodine test),實驗室檢查 Laboratory findings,鑒別診斷,先天性巨結腸 21-三體綜合征 佝僂病 骨骼發(fā)育障礙的疾病,先天性巨結腸,面容、精神反應及哭聲等均正常 鋇灌腸可見結腸痙攣段與擴張段,21-三體綜合征,特殊面容 眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形 核型分析可鑒別,佝僂病,智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征 血生化和X線片可鑒別,骨骼發(fā)育障礙的疾病,骨骼X線片和尿中代謝物 檢查可資鑒別,治 療,治

14、療原則 早期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑 若中斷治療34周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右） 飲食中應富含蛋白質、維生素及礦物質 治療藥物 L-甲狀腺素：100g/片 干甲狀腺片：40mg/片,治療 treatment,除新生兒暫時性甲低外，不論何種原因造成的甲低都需甲狀腺素（優(yōu)甲樂即L-甲狀腺素鈉50g/片）終生治療，以維持正常生理功能( Except neonatal transient hypothyroidism,it is necessary to take thyroid hormone all the life to keep the physiological fun

15、ction.) 出生后1至2月即開始治療者不致遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，故治療開始時間愈早愈好(No NS sequela occurs as the the therapy is begun after birth or in two months.the earlier the time,the better the effects.) 隨時調整劑量(To adjust dose as needed),治療藥物,L-甲狀腺素：100g/片 含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強 干甲狀腺片：40mg/片 從動物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號其甲狀腺素含量可有30倍之差。 干甲狀腺片60mg相當于L-甲狀腺素100g,用藥后觀察指標,甲狀腺功能 TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉變成T3 臨床表現(xiàn) 每日一次正常大便，食欲好轉，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進步,藥量臨床觀察,藥量過?。河绊懼橇绑w格發(fā)育，達不到治療目的 藥量過大：造成人為甲