肺移植適應癥

1、肺移植手術適應癥及術前評估,1,肺移植歷史,1983年11月7日加拿大Toronto總醫(yī)院Cooper等為一名終末期肺纖維化病人施行右肺移植，取得成功，術后存活6年半。 1986年 Dr. Cooper 整體雙肺移植； 1989年 華盛頓大學 序貫式雙肺移植術；,2,1995年安貞醫(yī)院陳玉平教授為一終末期結節(jié)病肺纖維化患者行左單肺移植，病人存活5年10月； 1998年安貞醫(yī)院又為一名原發(fā)性肺動脈高壓患者在體外循環(huán)下行雙側序貫式肺移植，術后存活4年3月。 2002年以來，再次啟動肺移植；至2014年底，肺移植總數(shù)523例；2014年全國肺移植數(shù)是147例。,3,截至2013年底，全球已完成470

2、00多例肺移植手術；術后3月、1年、3年、5年、10年生存率分別為88%、80%、65%、53%、32%；中位生存期為5.7年。,4,肺移植手術方式,單肺移植 雙肺移植 1. 整體雙肺移植（橫斷胸骨，需體外循環(huán)) 2. 雙側單肺連續(xù)移植(橫斷胸骨，不需體外循環(huán)) 3. 序貫式雙肺移植（雙側的前外側切口） 肺葉移植1.活體肺葉移植；2.劈開式肺葉移植 心肺聯(lián)合移植,5,肺移植手術適應癥,主要適應癥： 1. 慢性阻塞性肺疾?。?4%） 2. 特發(fā)性肺纖維化（23%） 3. 囊性纖維化（17%） 4. 1-抗胰蛋白酶缺乏癥引起的肺氣腫（6%） 5. 繼發(fā)或原發(fā)性肺動脈高壓（3.1%） 終末期肺病，2

3、年生存率為50%或NYHA心功能3級以下者，應進行肺移植評估。,6,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,內科治療無效； 肺移植指征： 1. BODE指數(shù)710的病人，或者有下列表現(xiàn)之一； 2. 因急性高碳酸血癥（PCO250mmHg）入院治療； 3. 氧療后無效的肺動脈高壓和（或）肺心??； 4. FEV120%，DLCO20%，或者彌漫性肺氣腫； BODE指數(shù)包括BMI，氣流阻塞程度（FEV1），呼吸困難程度（MMRC）和運動能力（6分鐘步行試驗）； BODE指數(shù)710，中位生存率 為3年；,7,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,IPF進展快、惡化迅速，中位生存率2.53.5年；等待移植期間死亡率高； 肺移

4、植指征： 1. 組織學或影像學證實間質性肺炎； 2. 一氧化碳彌散量2）；,8,肺動脈高壓（PAH）,肺移植初篩條件： 1. NYHA心功能3級以上，內科治療無效； 2. 病情惡化，進展迅速； 肺移植指征： 1. NYHA心功能3級以上，內科治療無效； 2. 6分鐘步行試驗低于350米； 3. 靜脈前列腺素E或類似藥物治療無效； 4. 心臟指數(shù)小于2L/min.m2； 5. 右心房壓力超過15mmHg；,9,囊性肺纖維化（CF）,肺移植初篩條件： 1. FEV1低于30%或下降迅速，尤其是年輕女性； 2. 病情惡化，需頻繁的抗生素治療； 3. 肺部癥狀急劇惡化，需入ICU治療； 4. 不能耐受

5、或再發(fā)氣胸； 5. 用支氣管動脈栓塞不能控制的咯血； 肺移植指征： 氧氣依賴性呼吸衰竭；高碳酸血癥；肺動脈高壓；,10,淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）,是一種罕見的彌漫性肺部疾病，發(fā)生于生育年齡的女性；主要病理改變?yōu)榉尾苛馨凸芷交〖毎惓Ｔ鲋骋鸱谓M織的損害和囊性重建。臨床癥狀為活動后呼吸困難、反復發(fā)作自發(fā)性氣胸、咳嗽、胸痛、痰血、乳糜胸等；典型的胸部影像學可見雙肺彌漫分布的薄壁小囊腫。 肺移植指征： 1. NYHA心功能3級以上，內科治療無效； 2. 肺功能嚴重損傷和鍛煉能力下降； 3. 休息時的低氧血癥；,11,肺部惡性腫瘤,肺移植相對指征，可進行綜合評估： 1. 肺泡細胞癌（BAC）；

6、期的病人5年生存率達到51%； 2. 支氣管源性肺癌伴終末期肺??； 3. 轉移性肺癌不能耐受其他治療，呼吸功能衰竭；,12,塵肺 支氣管擴張 1-抗胰蛋白酶缺乏癥引起的肺氣腫 膠原性血管病 肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥 肺肉瘤病,13,肺移植禁忌癥,2年內惡性腫瘤；表皮鱗癌和基底細胞瘤除外； 合并嚴重心臟、肝腎等功能不全； 無法治愈的肺外感染；包括活動性肝炎、艾滋病等； 顯著的胸壁或脊柱畸形； 未治療的精神病或心理狀況無法配合治療的； 成癮病人；,14,肺移植相對禁忌癥,年齡65歲，高齡增加手術風險； 危重病人，如休克、惡病質； 存在高致病性感染，如細菌、真菌或分枝桿菌； 嚴重肥胖，BMI30

7、kg/m2； 嚴重的骨質疏松； 機械通氣或ECMO支持的病人；,15,在美國約3的肺移植是呼吸機依賴者，其術后的1年死亡率較非呼吸機依賴者高出3倍，呼吸機依賴已被許多中心認為是肺移植的相對或絕對禁忌證，其主要原因是呼吸機依賴患者氣道內的菌落會導致術后院內感染；另外長期機械通氣呼吸肌萎縮會導致術后通氣支持和恢復延長。,16,國內報道：經(jīng)選擇或穩(wěn)定的呼吸機依賴患者，肺移植1年生存率與常規(guī)肺移植患者相仿，而術后機械通氣和住院時間則明顯延長。 呼吸機依賴患者常常存在嚴重的耐藥菌感染，單肺移植患側肺可能污染移植肺導致術后難以控制的感染而死亡。呼吸機依賴患者宜進行雙肺移植。但如感染不嚴重，雙肺移植風險大時，仍可采用單肺移植。 長期機械通氣能使呼吸肌萎縮，導致術后撤機困難，撤機準備應貫穿于術前和術后。,17,術前評估方案,肺功能： 用力肺活量（FVC） 第1秒用力呼氣量（FEV1 ） 一氧化碳彌散量（DLCO） 血氣：PaO2，PaCO2 6分鐘步行試驗： 胸部X線、CT： 痰培養(yǎng)：,18,術前評估方案,心臟超聲： 肝腎功能： 心理評估： 病毒學檢查：乙肝，丙肝、丁肝、戊肝病毒抗體，HIV抗體，CMV抗體，皰疹病毒抗體，Epstein-Barr病毒抗體，柯薩奇病毒和?？刹《究贵w。 免疫學檢查：ABO血型測定，HLA分型A、B、DR等，HLA抗體測定，淋巴細胞毒抗體試驗