休克.衛(wèi)生部第七輪《急診醫(yī)學(xué)》課件.ppt

1、急 診 醫(yī) 學(xué),第三章 休 克,第三章 休克：孫樹(shù)杰,休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征,休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程,休 克,第三章 休克：孫樹(shù)杰,第一節(jié) 概 述,第三章 休克：孫樹(shù)杰,分 類(lèi),第三章 休克：孫樹(shù)杰,病理生理機(jī)制,病理生理改變,微循環(huán)收縮 微循環(huán)淤血 微血栓和DIC,釋放 兒茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽 細(xì)胞膜功能障礙,炎癥介質(zhì)釋放 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 再灌注損傷,MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 腦水腫 少尿 肝臟解毒功能下降

2、腸粘膜屏障受損,微循環(huán)改變,體液代謝改變,炎癥介質(zhì)釋放,重要器官繼發(fā)損害,第三章 休克：孫樹(shù)杰,病理生理機(jī)制 始動(dòng)環(huán)節(jié),第三章 休克：孫樹(shù)杰,休克早期 (缺血性缺氧期、代償期),休克期 (淤血性缺氧期、失代償期),休克晚期 (微循環(huán)衰竭期、難治期),病理生理機(jī)制 分期,第三章 休克：孫樹(shù)杰,原 始病 因,有效循環(huán) 血容量,微循環(huán)缺 血,微循環(huán)淤 滯,微循環(huán)衰 竭,細(xì)胞損壞器官衰竭,代償性低血壓,失代償性低血壓,頑固性低血壓,MOF,休克期,休克期,休克期,病理生理機(jī)制 分 期,第三章 休克：孫樹(shù)杰,血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng),病理生理機(jī)制,第三章 休克：孫樹(shù)杰,臨床特點(diǎn) 分期,根

3、據(jù)臨床表現(xiàn),休克代償期,休克抑制期,精神緊張、煩躁 面色蒼白、手足濕冷 心動(dòng)過(guò)速 脈壓減小、尿量減少,神志淡漠、反應(yīng)遲鈍 口唇發(fā)紺、皮膚花斑 血壓下降、脈壓更小 無(wú)尿、代謝性酸中毒、DIC,休克糾正 休克抑制期,休克代償 MODS,第三章 休克：孫樹(shù)杰,臨床特點(diǎn) 分 級(jí),第三章 休克：孫樹(shù)杰,血 常 規(guī),尿、便常規(guī),凝血功能,實(shí)驗(yàn)室檢查,血 生 化,各臟器功能,判斷出凝血,判 斷 腎功能 消化道出血,RBC/Hb測(cè)定：失血性休克診斷 WBC計(jì)數(shù)/分類(lèi):感染性休克診斷,第三章 休克：孫樹(shù)杰,輔助檢查,X線(xiàn)檢查,心電圖,血流動(dòng)力學(xué),微循環(huán)檢查,CVP,CO,PCWP,第三章 休克：孫樹(shù)杰,監(jiān)測(cè) 一

4、般監(jiān)測(cè),第三章 休克：孫樹(shù)杰,監(jiān)測(cè) 特殊監(jiān)測(cè),第三章 休克：孫樹(shù)杰,休 克 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),診 斷,1、有休克的誘因,2、意識(shí)障礙,4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh),3、脈搏100次分或不能觸及,6、脈壓30mmHg,7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30,5、收縮壓90mmHg,第三章 休克：孫樹(shù)杰,不典型心肌梗死 呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn) 無(wú)心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn),診 斷 特殊情況診斷,老年患者/免疫功能低下 嚴(yán)重感染 體溫不升 白細(xì)胞數(shù)不高,第三章 休克：孫樹(shù)杰,診 斷 特殊情況診斷,脈細(xì),心音低鈍,心率增

5、快,奔馬律,呼吸急促,尿量減少,表情緊張,少數(shù)血壓高 尿常規(guī)改變,肢端濕冷,早 期 表 現(xiàn),第三章 休克：孫樹(shù)杰,診 斷 特殊情況診斷,血尿素氮,血糖,肌鈣蛋白,乳 酸,肌 酐,血小板,凝血因子,膽紅素,酶學(xué)生化,CVP,FDP,PAWP,早期器官 功能障礙,第三章 休克：孫樹(shù)杰,鑒別診斷,第三章 休克：孫樹(shù)杰,治 療 治療原則,第三章 休克：孫樹(shù)杰,1,鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動(dòng),仰臥頭低位 下肢抬高20-30 有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位,注意保暖,心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度,2,3,4,治療 一般措施（1）,第三章 休克：孫樹(shù)杰,5,留置導(dǎo)尿管 監(jiān)測(cè)尿量,補(bǔ)充血容量,改善低氧血癥,糾

6、正酸中毒,6,7,8,治療 一般措施（2）,第三章 休克：孫樹(shù)杰,異丙腎 上腺素,心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速： 0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治療 血管活性藥物,第三章 休克：孫樹(shù)杰,去甲腎上腺素,重度、極重度感染性休克： 4-8g/min,治療 血管活性藥物,第三章 休克：孫樹(shù)杰,納洛酮 0.4 0.8mg 靜注 1.6mg500ml液靜滴,治療 其他藥物,第三章 休克：孫樹(shù)杰,治療 防治并發(fā)癥及MODS,急性腎功能衰竭,第三章 休克：孫樹(shù)杰,保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧,應(yīng)用呼吸興奮劑,機(jī)械通氣,急性呼吸衰竭,治療 防治并發(fā)癥和MODS,第三章 休克：孫

7、樹(shù)杰,降低顱內(nèi)壓,使用呼吸興奮劑,腦代謝活化劑,安定、苯巴比妥,治療 防治并發(fā)癥及MODS,腦水腫治療,第三章 休克：孫樹(shù)杰,抗血小板凝集 改善微循環(huán),應(yīng)用肝素,補(bǔ)充凝血因子,溶栓治療,治療 防治并發(fā)癥和MODS,DIC治療,第三章 休克：孫樹(shù)杰,低血容量性休克 Hypovolemic shock,心源性休克 Cardiac shock,感染性休克 Septic shock,過(guò)敏性休克 Anaphylactic shock,神經(jīng)源性休克 Neurogenic shock,第二節(jié) 各類(lèi)休克特點(diǎn)及急救,第三章 休克：孫樹(shù)杰,血漿丟失,失 血,脫 水,嚴(yán)重創(chuàng)傷,其 他,病 因,低血容量性休克,低血容

8、量性休克,第三章 休克：孫樹(shù)杰,低血容量性休克,失血量估計(jì),第三章 休克：孫樹(shù)杰,低血容量性休克治療,緊 急 治 療,心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇 病情危急邊救治邊檢查、邊診斷 先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療,第三章 休克：孫樹(shù)杰,低血容量性休克治療,可使用休克服(褲) 據(jù)估計(jì)，約可增加6002000ml的血液,盡快控制活動(dòng)性大出血,第三章 休克：孫樹(shù)杰,建立靜脈通道 吸氧、機(jī)械通氣,監(jiān)測(cè)生命指征 配血,測(cè)尿量 完善臨床檢查 進(jìn)行病情評(píng)估,按胸/腹/頭/四肢 順序外科處置 急診手術(shù),緊 急 措 施,低血容量休克治療,第三章 休克：孫樹(shù)杰,補(bǔ)液原則,補(bǔ)液量,補(bǔ)液種類(lèi),實(shí)施,晶/膠比3:1 Hct0.

9、25或Hb60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC,低血容量性休克 補(bǔ)充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整,第三章 休克：孫樹(shù)杰,血壓 脈搏 尿量 中心靜脈壓 紅細(xì)胞比容等 有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),灌注良好指標(biāo) 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O,低血容量休克,第三章 休克：孫樹(shù)杰,1,休克糾正:生命體征平穩(wěn) 肢體變暖,2,補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變,3,心功能不全:補(bǔ)液量足,無(wú)出血,而血壓仍低,4,交感神經(jīng)過(guò)度興奮:病人煩躁、血壓增高,低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià),第三章 休克：孫樹(shù)杰,1,心肌收縮

10、力 降 低,3,心室充盈 功能障礙,2,心臟射血 功能障礙,心源性休克 病因,第三章 休克：孫樹(shù)杰,一般治療,心源性休克 治療,第三章 休克：孫樹(shù)杰,心源性休克 治療,第三章 休克：孫樹(shù)杰,感染性休克 病因,革蘭陰性 G-桿菌感染,病 毒,革蘭陽(yáng)性 G+球菌感染,真 菌,常見(jiàn)病因,第三章 休克：孫樹(shù)杰,感染性休克 分型,第三章 休克：孫樹(shù)杰,早期目標(biāo)治療,液 體 復(fù) 蘇,第三章 休克：孫樹(shù)杰,早期目標(biāo)治療,液 體 復(fù) 蘇,第三章 休克：孫樹(shù)杰,常 見(jiàn) 抗 原,異種蛋白 胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋白,藥 物 抗生素類(lèi) 局麻藥 化學(xué)試劑,過(guò)敏性休克,第三章 休克：孫樹(shù)杰,升壓藥: DA 20-40mg靜注/肌注 正腎1mg稀釋靜注,過(guò)敏性休克治療,2,3,4,藥 物 性 者 必 須 立 即 停藥,確 診 后 必 須 注 射 腎上腺素,加 速 補(bǔ) 液 如 肺 水 腫，減 慢 速 度,急救處理（1）,第三章 休克：孫樹(shù)杰,糖皮質(zhì)激素 地塞米松10-20mg/次 甲潑尼龍100-300