胸主動(dòng)脈瘤ppt課件

1、胸主動(dòng)脈瘤Thoracic Aorta Aneurysm Surgery,第 一 節(jié),胸 主 動(dòng) 脈 瘤,教 學(xué) 目 的,1.熟悉胸主動(dòng)脈瘤的的病因和病理分類； 2.掌握胸主動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)； 3.了解胸主動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證和治療原則； 4.了解主動(dòng)脈夾層的概念和臨床表現(xiàn)及治療原則。,定 義,胸主動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈波及膈下的胸腹主動(dòng)脈瘤。 是各種原因造成的胸主動(dòng)脈局部或多處向外不可逆性的擴(kuò)張或膨出，形成的“瘤樣”包塊，稱之為動(dòng)脈瘤。 定量的定義為：動(dòng)脈管徑的擴(kuò)張或膨出超過(guò)其正常動(dòng)脈管徑的1.5倍即為動(dòng)脈瘤。,流行病學(xué),美國(guó)Bickerstaff

2、報(bào)道的人群中發(fā)生率為5.9/10萬(wàn)人/年 歐州1998年報(bào)道的發(fā)生率為10.4/10萬(wàn)人/年。發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，4070歲比較多見(jiàn) 國(guó)內(nèi)尚缺乏這方面的統(tǒng)計(jì)資料,病 因,1.動(dòng)脈粥樣硬化 在5歲以上多見(jiàn)，國(guó)外的首位病因； 2.囊性中層壞死或退行性變 多見(jiàn)于中青年男性，好發(fā)于主動(dòng)脈根部，常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，國(guó)內(nèi)的首位病因； 3.創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤 多見(jiàn)于加速傷,減速傷; 近年有增加的趨勢(shì),4.細(xì)菌感染和真菌性動(dòng)脈瘤 細(xì)菌或真菌損傷動(dòng)脈中層,造成動(dòng)脈壁的局部膨出; 5.梅毒 是梅毒性動(dòng)脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因； 6.先天性動(dòng)脈瘤 常伴有主動(dòng)脈

3、縮窄,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸形。,主動(dòng)脈瘤分類,病理分類,.真性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁全層均有病變,擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤 .假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫 .夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,內(nèi)膜剝離擴(kuò)展形成的壁間血腫或雙 腔主動(dòng)脈,形態(tài)分類,梭形動(dòng)脈瘤 袋性或囊性動(dòng)脈瘤 混合性動(dòng)脈瘤,部位分類,升主動(dòng)脈瘤 弓部動(dòng)脈瘤 降主動(dòng)脈瘤 胸腹或腹胸段動(dòng)脈瘤,自然病程和預(yù)后,總體上講自然經(jīng)過(guò)不良，已確診胸主動(dòng)脈瘤未經(jīng)治療的病人，平均破裂時(shí)間僅2年，生存時(shí)間少于3年。 主動(dòng)脈瘤破裂或形成主動(dòng)脈夾層的平均直徑約5.96.1cm，未經(jīng)治療胸主動(dòng)脈瘤破裂率為42%70% 病因不同，自然病程也有差

4、異。 經(jīng)診斷后的胸主動(dòng)脈瘤未手術(shù)病人1年、5年生存率分別為60%70%和13%39%,臨床表現(xiàn),癥狀,.早期無(wú)癥狀；疼痛常是動(dòng)脈瘤的主要癥狀 .壓迫癥狀:聲音嘶啞,呼吸困難,吞咽困難 .心功能不全與心絞痛:常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全,體征,胸廓畸形 動(dòng)脈瘤壓迫上腔靜脈和無(wú)名靜脈 面頸腫脹,青紫 一側(cè)聲帶麻痹 心臟體征 Honor綜合癥,診斷,臨床表現(xiàn)和體征可以提供線索； UCG，CT三維成像，MRI造影確診。,治療,胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)適應(yīng)癥,胸主動(dòng)脈瘤直徑大于5.0cm，不論有無(wú)癥狀，均應(yīng)手術(shù)治療。 胸主動(dòng)脈直徑不斷擴(kuò)大，增長(zhǎng)率大于0.5cm/年的病人應(yīng)手術(shù)治療。 馬凡綜合征或有遺傳家族史（猝死或主

5、動(dòng)脈夾層）病人，升主動(dòng)脈瘤直徑大于4.5cm，應(yīng)手術(shù)治療。 主動(dòng)脈瓣病變需行瓣膜置換時(shí)，升主動(dòng)脈直徑大于4.5 cm，應(yīng)置換升主動(dòng)脈。,升主動(dòng)脈瘤,（）呈袋狀者：動(dòng)脈成型術(shù) （）梭形動(dòng)脈瘤：人工血管置換術(shù) （）根部瘤：Bentall，Wheat，Cabrol手術(shù),鈕扣式Bentall術(shù),經(jīng)典Wheat術(shù),改良Wheat術(shù),2.傳統(tǒng)的弓置換,3.頭臂動(dòng)脈分支正常：應(yīng)用單根血管，頭臂動(dòng)脈采用島狀(en bloc)吻合,3.降主動(dòng)脈瘤手術(shù),根據(jù)動(dòng)脈瘤累及的范圍，可在全麻雙腔 氣管插管，左心轉(zhuǎn)流或深低溫停循環(huán)下行 部分降主動(dòng)脈替換或全降主動(dòng)脈替換術(shù)。,治療效果 手術(shù)治療較非手術(shù)為佳,第 二 節(jié)主動(dòng)脈夾

6、層動(dòng)脈瘤（aortic dissection）,定 義,主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”。但Coady報(bào)告有8%15%的病例并無(wú)內(nèi)膜撕裂， 這可能是由于主動(dòng)脈中層出血所致，又稱為壁間血腫（Intrmural hematoma）。,概述,A型主動(dòng)脈夾層是最常見(jiàn)而危險(xiǎn)的主動(dòng)脈急性疾病，Meszaros等報(bào)道美國(guó)的年發(fā)病率為5-30/100萬(wàn)人口，臺(tái)灣省報(bào)道的年發(fā)病率是43/100萬(wàn)人口。 據(jù)統(tǒng)計(jì)未及時(shí)治療者，33%的病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡，36-72%的病人在48小時(shí)內(nèi)死亡

7、，60-80%在兩周內(nèi)死亡，90%在三個(gè)月內(nèi)死亡。,病 因,高血壓和動(dòng)脈硬化 在歐美占首位（90%） 動(dòng)脈中層囊性壞死和馬凡氏綜合癥 國(guó)內(nèi)的首位病因（92%） 其它 主動(dòng)脈縮窄,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸 形,馬凡綜合征的臨床表現(xiàn),成人馬凡,蜘蛛指骨相,心臟表現(xiàn),主動(dòng)脈根部瘤DSA,主動(dòng)脈根部瘤MRI,馬凡綜合征的臨床表現(xiàn),病理生理,分 期,急性期 從發(fā)病到第14天為急性期。此期病情最為兇險(xiǎn)，死亡率非常高，是診斷和治療的關(guān)鍵時(shí)期。 亞急性期 發(fā)病第1560天為亞急性期。 慢性期 發(fā)病超過(guò)60天為慢性期。,1撕裂部位:升主動(dòng)脈67%降主動(dòng)脈26%弓部 5%腹部 2%,引起內(nèi)膜撕裂的主要因素：,（1

8、）主動(dòng)脈中層有病理改變（基礎(chǔ)） （2）心臟搏動(dòng)引起的主動(dòng)脈運(yùn)動(dòng) （3）左心室射血對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊力,分類,1955年Debakey分型根據(jù)解剖，病理及內(nèi)膜撕裂的范圍,型: 主動(dòng)脈內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈或弓部,剝離 延伸至降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)，甚至達(dá)股動(dòng)脈； 或破口位于降主動(dòng)脈逆向剝離至升主動(dòng)脈； 型:主動(dòng)脈剝離血腫限于升主動(dòng)脈或弓部者； 型:主動(dòng)脈剝離起始于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以 遠(yuǎn)，向下延伸不超過(guò)膈肌為a型，超過(guò) 膈肌為b型。,根據(jù)手術(shù)需要Miller的Stanford分型：A型：Debakey型+Debakey型B型：Debakey型,1疼痛：占90%；10%無(wú)痛性。2聲音嘶啞，呼吸困難3心衰，常伴有主動(dòng)脈

9、瓣關(guān)閉不全,臨床表現(xiàn),4剝離影響根大動(dòng)脈（Adamkiewiecz- artery）：癱瘓5腹痛，腸壞死6腎衰：少尿，無(wú)尿7突發(fā)下肢麻痹,典型病史高血壓主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體征 X線：縱隔增寬 UCG：可見(jiàn)撕裂內(nèi)膜片和真假腔血流 CT：可見(jiàn)真假腔 MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型 主動(dòng)脈造影和DSA：合并冠心病時(shí) 其中，UCGMRI診斷率可達(dá)近100%。,診 斷,64排CT三維圖像,64排CT成像,鑒別診斷,1. 心肌梗死 2. 急性肺栓塞 3. 急腹癥 4. 縱膈腫瘤 5. 腦血管意外,治療,急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的處理原則,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷，立即入住ICU，監(jiān)測(cè)血壓，心率，

10、中心靜脈壓，尿量， 鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛， 降壓，控制心率， 一旦生命體征平穩(wěn)，立即完善UCG，MRI檢查， 做好術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。,內(nèi)科治療的適應(yīng)征：,無(wú)并發(fā)癥的急性Debakey型， 無(wú)并發(fā)癥的慢性Debakey型，（無(wú)明顯增長(zhǎng)，真腔擴(kuò)大） 有手術(shù)禁忌癥的Debakey型， Debakey型。,外科治療適應(yīng)癥 :,急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（Debakey型，Debakey型）， 有破裂先兆的Debakey型， 有持續(xù)發(fā)展的生命器官（心，腎，腹腔，下肢）侵犯癥狀和體征。,禁 忌 癥,1腦部并發(fā)癥， 2破裂大出血，休克。,手 術(shù) 方 法,同 前,主動(dòng)脈弓手術(shù)(Suns),主動(dòng)脈弓手術(shù)(Suns),治療效果,1

11、.Debakey型和Debakey型: 手術(shù)效果（隨訪病人58例，隨訪率92（58/63），隨訪時(shí)間為577個(gè)月（37 22）個(gè)月，1，3和5年生存率分別為100%，95%和86% ）明顯優(yōu)于保守治療（ 1年生存率10%， 5年生存率3%)。 2.Debakey型:內(nèi)外科治療效果近期相似(1年),遠(yuǎn)期效果(5年),手術(shù)治療生存率70-90%,保守治療生存率20-30%。,64排CT照片,大動(dòng)脈支架治療： Talent，1996年應(yīng)用臨床，至今應(yīng)用5000余例。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)死亡率低，9.511%；創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴。,適應(yīng)征： 瘤頸1.01.5cm 有Landing Zone 瘤徑8mm(24F導(dǎo)管）,Stanford B AD,釋放支架,釋放后造影,介入治療后2個(gè)月 CTA示假腔完全消失,雜交手術(shù),傳統(tǒng)的血管