血液系統(tǒng)疾病精品課件

1、血液科系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently,血液系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題，critically ill hematology器官功能障礙的直接支持治療，與ICU?？漆t(yī)師的溝通,病種分布 造血干細(xì)胞移植患者 惡性血液病 非惡性血液病,病因分布 重癥感染 臟器浸潤 出血/血栓 腎替代 循環(huán)抗體,重癥醫(yī)學(xué)中的血液學(xué)問題與血液?？漆t(yī)師的溝通,血液科轉(zhuǎn)ICU分析檢索近10年轉(zhuǎn)科病例共61例,卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù),血液科轉(zhuǎn)ICU數(shù)量分析近三年持續(xù)增長,卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù),血液科轉(zhuǎn)ICU

2、病種分布及原發(fā)病狀態(tài)惡性血液病占91.8%,卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù),血液科轉(zhuǎn)ICU病因分析各種感染所占比例為82%，移植后患者占1/3,卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù),血液科轉(zhuǎn)ICU主要危重支持措施機(jī)械通氣占85%,卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù),血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析除APL，在院生存不到30%,卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù),血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析原發(fā)病狀態(tài)是否影響轉(zhuǎn)歸,典型病例分享,救治成功病例,典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎,周，男，34歲，因發(fā)熱半月、發(fā)現(xiàn)血小板減少1周于2016-5-9入院 血常規(guī)：WBC 24.40G/L，Neu 2.32G/L,Hb 133g/L，Plt 33G/L。 診

3、斷：急性淋巴細(xì)胞白血?。╟om-B，P16基因缺失陽性，BCR/ABL融合基因陽性，復(fù)雜核型） 2016年5月9給予地塞米松預(yù)治療，5月13日開始予VDLP誘導(dǎo)，5-17加用達(dá)沙替尼。 化療結(jié)束后第6天（2016年6月16日）患者發(fā)熱、腹瀉，當(dāng)日血常規(guī)提示 WBC 4.94109/L，NEU% 62.4%，Hb 79g/L，PLT 91109/L。CRP 49.8mgL。PCT 1.89ng/ml。給予美羅培南、萬古霉素、伏立康唑抗感染治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，癥狀加重。,郭緒濤大夫整理,典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎,2016年6月22日患者出現(xiàn)胸悶、氣促，伴干咳，

4、監(jiān)測指尖血氧下降為90%，查體雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音。 胸片檢查提示兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片點狀密度增高影，邊緣模糊，病灶以雙下肺明顯，考慮為雙肺炎癥。 診斷肺部感染并心功能不全，予高流量給氧、解痙平喘、利尿、強心等治療，改為替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗真菌治療。 患者癥狀無改善，持續(xù)低氧血癥，高流量給氧（20L/min）情況下SPO2波動在93%-95%之間，血氣分析提示I型呼吸衰竭,郭緒濤大夫整理,典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎,于2016年6月24日轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，監(jiān)測血氣分析提示pO2 57mmHg，氧合指數(shù)72 mmHg，予經(jīng)口氣

5、管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣，繼續(xù)替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗感染，加強對癥支持等治療，氧合無改善，2016年6月29日復(fù)查胸片肺部病灶較前無改善 2016年6月27日查血巨細(xì)胞病毒定量 FQ_HCMV1.73E+5IU/mLB 2016年7月1日帶呼吸機(jī)外出行胸部CT提示：雙肺多斑片狀密度增高影，邊緣模糊，病變以雙下肺為著；部分實變，以右肺下葉為著。雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚。,郭緒濤大夫整理,典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎,2016-7-1行纖支鏡并肺泡灌洗液查CMV DNA陽性，同時血CMV仍陽性。 診斷巨細(xì)胞病毒性肺炎，在原抗感染方案上加用更昔洛韋

6、抗病毒、人免疫球蛋白等治療。 患者氧合情況逐漸好轉(zhuǎn)，于2016年7月8日停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管并轉(zhuǎn)回血液科。轉(zhuǎn)回后繼續(xù)予更昔洛韋抗病毒治療。 2016年7月13日復(fù)查胸部CT示：雙肺彌漫性炎癥，部分實變，范圍較前明顯縮??；雙側(cè)胸腔積液已吸收，雙側(cè)胸膜增厚。,郭緒濤大夫整理,典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎,2016年7月14日再次給予達(dá)沙替尼靶向治療原發(fā)病。 2016年7月11日復(fù)查骨穿示CR。FCM查MRD陰性。定量PCR查BCR/ABL融合基因定量陰性。 2016年7月12日、7月15日兩次復(fù)查HCMV DNA轉(zhuǎn)陰。 2016年7月22日改為更昔洛韋口服并給予

7、出院。 2016年10月11日復(fù)查胸部CT雙肺散在少許斑片狀、條索狀密度增高影，較前明顯吸收，密度減度。 此后多次監(jiān)測骨髓提示患者持續(xù)分子生物學(xué)緩解，并按照計劃完成ALL治療，2017-4行自體造血干細(xì)胞移植，移植后達(dá)沙替尼維持治療。,郭緒濤大夫整理,典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎,2017-9-5因下肢酸痛再次住院 治療中發(fā)現(xiàn)CMV血癥，腹瀉，血便，9-18發(fā)熱，胸悶，氣促進(jìn)行性進(jìn)展 氣管插管機(jī)械通氣, 因經(jīng)濟(jì)原因未能轉(zhuǎn)ICU, 肺部影像改善，1周后死亡 死因： 重癥肺炎（CMV,EBV,鮑曼，銅綠） CMV、EBV再激活，達(dá)沙替尼可能,郭緒濤大夫整理,典型病例

8、分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎 經(jīng)驗教訓(xùn),典型病例分享CASE 2APL高危組并ARF, 分化綜合癥,男，61歲，因反復(fù)皮膚瘀斑3月，于2017-5-4下午急診入院。 2017-05-01外院就診，查血常規(guī)示：WBC 48.19109/L，HGB 76g/L，PLT 26109/L，纖維蛋白原 1.04g/L，為行進(jìn)一步治療就診于我院急診科，查骨髓涂片示AML-M3。遂急診收治我科。 入院后急查：血常規(guī)：WBC 74.46109/L，NEU 66.19109/L，HGB 79g/L，PLT 33109/L。 凝血：PT 13.2秒，APTT 25.4秒，F(xiàn)DP 72.3g

9、/mL，3P(+)。 FISH查PML/RARa融合基因陽性 經(jīng)MICM檢查診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。ǜ呶＝M）,郭緒濤大夫整理,d1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31,ATRA 30mg,IDA 10mg,ATO 10mg,Dex 10mg,舒+伏,呼吸困難、咯血痰、持續(xù)低氧血癥、II型呼吸衰竭、心功能不全，轉(zhuǎn)ICU氣管插管并持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣,Hu,20mg,頻發(fā)室早QT延長,美平+米卡,美平+替考+米,替考+多西環(huán)素+舒+米,脫機(jī)轉(zhuǎn)回血液科，繼續(xù)抗感染,阿奇、

10、伏立 p.o,反復(fù)多次痰培養(yǎng)出泛耐鮑曼不動桿菌,5mg,BM:CR,61歲，男性，WBC 74.46G/L, 纖溶亢進(jìn)， 誘導(dǎo)治療，分化綜合癥，重癥肺炎,典型病例分享CASE2APL高危組并ARF, 分化綜合癥,郭緒濤大夫整理,典型病例分享CASE 2APL高危組并ARF, 分化綜合癥,5月4日胸片示雙肺大致正常,5月7日胸片兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片斑點狀密度增高影，邊緣模糊，病灶以兩下肺明顯,5月8日胸片兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片斑點狀密度增高影，邊緣模糊，兩肺病灶較前范圍增大，密度增高，雙肺病灶呈以肺門為中心對稱性分布,5月24日胸片示肺部病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)

11、,郭緒濤大夫整理,疑似APL緊急診療流程救治成功關(guān)鍵！,即刻口服ATRA; 即刻外周血涂片診斷； 急診完成相關(guān)評估 盡早確定診斷 盡早開始預(yù)防分化綜合癥,確定APL后診療流程救治成功保障！,中國急性早幼粒細(xì)胞白血病指南2014版,分化綜合癥早期預(yù)防與積極支持治療,分化綜合癥早期預(yù)防,積極支持治療,與WBC持續(xù)增長有關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出 10-20mg 地塞米松/日至少1周，指南推薦2周 密切關(guān)注容量負(fù)荷和肺功能狀態(tài) 嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)及胸部體征 必要時停用ATRA或亞砷酸或者減量 不推薦白細(xì)胞分離。充分水化，盡早化療。,出現(xiàn)呼吸衰竭盡早轉(zhuǎn)ICU呼吸支持 輸注單采血小

12、板以維持PLT30109/L 輸注纖維蛋白原維持Fg1 500 mg/L， PT和APTT值接近正常 每日監(jiān)測FDP, 必要時可抗纖溶治療（非指南推薦） 如有器官大出血，可應(yīng)用重組人凝血因子,中國急性早幼粒細(xì)胞白血病指南2014版,Changes in admission policies: 轉(zhuǎn)ICU越多，生存率越高M(jìn)ore ICU admissions, increased survival， GrrrOH-afliated centers,Intensive Care Med 2014;40:110614,Temporal trends in survival of septic shoc

13、k in patients with cancer managed in GrrrOH-afliated centers.,Hospital mortality in 1004 patients with ARDS managed in GrrrOH-afliated centers according to period of intensive care unit admission,GrrrOH，Groupe de Recherche Respiratoire en Ranimation Onco-Hmatologique.,不同時期在院生存率,不同年代在院死亡率,Delayed adm

14、ission to the ICU is associated with lower survival轉(zhuǎn)ICU越早，生存越好,Hospitalmortality in patientswith delayed ICU admission.,Lenglin et al. compared patients with acute myeloid leukemia admitted to the ICU with or without organ dysfunction and found a difference of 1 day in time to ICU admission. Song et

15、 al. compared mortality in 199 patients admitted to the ICU 0.5 h vs. 4.7 h after the onset of shock. Azoulay et al. compared time from hospital to ICU admission in 1011 unselected patients with hematological malignancies. Mokart et al. and De Montmolin et al. compared time from hospital to ICU admi

16、ssion in patients with acute respiratory failure or septic shock from pneumonia, respectively.,血液惡性疾病急性呼吸衰竭，ARF: 早期無創(chuàng)通氣vs吸氧，哪個改善預(yù)后？可能需要盡早插管,lymphoid (n = 162, 42.6 %) or myeloid (n = 141, 37.1 %) diseases. ARF etiologies : pulmonary infections (n = 161, 43 %), malignant iniltration (n = 65, 17 %) or

17、 cardiac pulmonary edema (n = 40, 10 %). Mechanical ventilation was ultimately needed in 94 (24.7 %) patients, within 3 25 days of ICU admission. Hospital mortality was 32 % (123 deaths). At ICU admission, 142 patients received firstline noninvasive ventilation (NIV), whereas 238 received oxygen onl

18、y. Fiftyfive patients in each group (NIV or oxygen only) were matched according the propensity score. NIV was not associated with decreased hospital mortality OR 1.5 (0.623.65).,Conclusions: In hematology patients with acute respiratory failure, initial treatment with NIV did not improve survival co

19、mpared to oxygen only.,Lemiale et al. Ann. Intensive Care (2015) 5:28,ICU免疫功能低下患者合并ARF, NIV vs OT, JAMA RCT結(jié)果不降低28天死亡率,JAMA.2015 Oct 27;314(16):1711-9. doi: 10.1001/jama.2015.12402.,Probability of Survival at Day 28 Probability of survival and subgroup analyses of the risk of day-28 mortality Kaplan

20、-Meier estimates of the probability of day-28 mortality in immunocompromised patients with acute respiratory failure receiving either early noninvasive ventilation or oxygen only. Statistical test used the log-rank test.,Flow of Participants Through Study aThe reasons for the exclusion were not avai

21、lable in all centers.,Conclusions Among immunocompromised patients admitted to the ICU with hypoxemic acute respiratory failure, early noninvasive ventilation compared with oxygen therapy alone did not reduce 28-day mortality. However, study power was limited.,Hematology patients admitted to the ICU

22、 respiratory failure :Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) or MV?解決誘發(fā)ARF的病因是關(guān)鍵！,The EMEHU study was performed in 34 ICUs in Spain. All the hematology patients admitted to one of the participating ICUs from June 2007 to September 2008, 450 patients, 300 required ventilatory support. (67%) A diag

23、nosis of congestive heart failure and the initial use of NIMV significantly improved survival APACHE II score, allogeneic transplantation, and NIMV failure increased the risk of death. The risk factors associated with NIMV success were age, congestive heart failure, and bacteremia. Patients with NIM

24、V failure experienced a more severe respiratory impairment than did those electively intubated.,Critical Care201216:R133,Conclusions NIMV improves the outcome of hematology patients with respiratory insufficiency, but NIMV failure may have the opposite effect. A careful selection of patients with ra

25、pidly reversible causes of respiratory failure may increase NIMV success.,惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：病原不明增加住院死亡率,Contejean et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:102,Multivariable analysis, factors associated with hospital mortality invasive pulmonary aspergillosis (OR 7.57 (95% CI 3.0621.62); p 7 (OR 3.32 (95%

26、CI 2.155.15); p 0.005) an undetermined ARF etiology (OR 2.92 (95% CI 1.715.07); p 0.005).,Conclusions: In patients with hematological malignancies and ARF, up to 13% remain with undetermined ARF etiology despite comprehensive diagnostic workup. Undetermined ARF etiology is independently associated w

27、ith hospital mortality. Studies to guide secondline diagnostic strategies are warranted.,ICU惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：多因素分析：MV, UD, SOFA7, IPA影響在院生存,Contejean et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:102,Survival ofpatientswith hematological malignancy admitted to the intensive care unit: prognostic factors and o

28、utcome compared to unselected medical intensive care unit admissions, a parallel group study.,147例配對研究，惡性血液病與非血液系統(tǒng)疾病比較，5個非?？艻CU 多因素分析影響轉(zhuǎn)歸的獨立預(yù)后因素 惡性血液病 年齡 機(jī)械通氣 APACHE II 評分 惡性血液病患者有更差轉(zhuǎn)歸 在院生存率：27% vs. 56%; p 0.001 6個月生存及1年生存分別為：21%，18% 培養(yǎng)證實的感染，年齡，機(jī)械通氣及正性肌力藥物不影響轉(zhuǎn)歸 血液疾病本身因素如診斷，粒缺，緩解狀態(tài)，是否SCT，疾病嚴(yán)重程度，診斷到轉(zhuǎn)科

29、時間不影響最終轉(zhuǎn)歸,Leuk Lymphoma.2012 Feb;53(2):282-8.,ICU收治什么病人，不收治什么病人，何時轉(zhuǎn)出,重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200923號,Ten patient subgroups unlikely to benet from ICU management,Azoulay E, et al, Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently, Blood Rev (2015), /10.1016/j.blre.2015.04.002,第十七條 下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科 急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療； 病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)； 病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護(hù)治療中獲益。 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200923號,The ABCDE management rules for critically ill cancer patients and New strategies of ICU admission,Intensive Care Med (2017)