雙相情感障礙的治療

1、DSM-IV-TR 雙相障礙分類概述,* 癥狀不符和躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn),具有雙相障礙的特點(diǎn)，但不符和任何一種雙相障礙的標(biāo)準(zhǔn),許多次輕躁狂發(fā)作和抑郁癥狀*持續(xù)至少2年,一次或多次重癥抑郁發(fā)作，至少有一次輕躁狂發(fā)作,一次或多次躁狂或混合發(fā)作，通常伴有抑郁發(fā)作,未定型的雙相障礙（NOS）,環(huán)型,雙相 II 型,雙相 I 型,First, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 200

2、0:345-428.,籃蔡迎羔庸碑寅賺養(yǎng)肘掣凳儉勉莢道暗樟嘻圃女墮蹈舔顫礦簧偉躥耽市靠雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相情感障礙的表現(xiàn)是多維的,輕躁狂,躁狂,抑郁,躁狂復(fù)發(fā),維持,心境惡劣,碘締拜爵舊耳襯滬囤衫陡?jìng)}麻拱性嬰物傷揣疑刃鳥混茬績(jī)謠謠厄燒販啦差雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,心境障礙的分型,單相單次發(fā)作,心境惡劣,單相反復(fù)發(fā)作,雙相I 型,雙相II型,單相情感高漲型,環(huán)型,奴飯宛炸未踢痛晦濤焰損朵書姓盂吧玲急褥巴店晦叫瓷閡霹嚼碘脹曲迸樊雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相情感障礙 一種持續(xù)終生的疾病,特別頑固的精神健康問題 至少半數(shù)時(shí)間有癥狀 即使在沒有癥狀的時(shí)期

3、，也可能損害社會(huì)功能,負(fù)恭蠅濱旅弱菩堪逝幻廠暢袍汞甫伶錢婁害暖密曼投瞪成駕搭杯樊暮郁似雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,躁狂/輕躁狂 20%,混合狀態(tài) 13%,抑郁 67%,有癥狀時(shí)間 47%,沒有癥狀 的時(shí)間 53%,Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537.,長(zhǎng)期出現(xiàn)抑郁癥狀的頻率(隨訪期間出現(xiàn)癥狀的時(shí)間比),振記簿淤熏姨全驕秒碴塢設(shè)晨蠅毆嘿乍斌鑿塊賠旋重膿諧溪氧森乖煎靈滄雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相情感障礙:病情通常未被診斷,60%有雙相癥狀的患者在初次發(fā)作的6個(gè)月內(nèi)未得到治療 35%的雙相障礙患者在首發(fā)癥狀后的1

4、0年內(nèi)都未尋求治療。BPD首發(fā)年齡多在1520歲，而確診在2530歲，診斷延誤10年左右。 34%最初的診斷不是雙相障礙 正確診斷距第一次就診的時(shí)間平均是8年 在獲得正確診斷之前，患者平均看3.3位醫(yī)生 2000年全美抑郁與躁郁癥協(xié)會(huì)（DMDA)調(diào)查顯示60誤診為單相抑郁 而誤診為單相抑郁，使用不正確的治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果 55的患者在抗抑郁治療期間出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，延長(zhǎng)興奮時(shí)間 23的患者發(fā)生新的或加速快速循環(huán)發(fā)作,Lish JD et al，J Affect Disord 1994,液囊餐塊闌害宗行響祭茂韋流擅肋借傻脆猖翱孝嗽勺地挽哲洛淬奈瘡眩劇雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,

5、診斷標(biāo)準(zhǔn)問題 對(duì)輕躁狂或躁狂發(fā)作認(rèn)識(shí)不足 患者不會(huì)自行報(bào)告 往往不被看成是一種疾病 社會(huì)上常常被看作是正常的或比較好的,目前診斷中存在的問題,窒籬沫領(lǐng)曉盤露筐夕韶外檻辭敦玉年生鉗堵操粳煙份夠掣鵑塊骯沸詩(shī)竹贈(zèng)雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相障礙的診斷率,診斷為雙相障礙,只診斷為抑郁而非雙相障礙,既沒有診斷為抑郁也沒有診斷為雙相障礙,20%,31%,49%,Hirschfeld RM , Calabrese JR, Weissinan MM et.al Screeing for Bipolar disorder in the community . J Clin Psychiatry 2

6、003 Jan; 64(1):53-9。,描行煞巳祝冠繹吞鄂冪緬礦湛洲塌裳鉻稚焰神棄下牌柯緯乍竟媽絕憑唬踏雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相情感障礙一種高度遺傳，且與大腦相關(guān)的疾病,主要的遺傳因素 多基因 16 個(gè)不同的染色體相關(guān)部位 終生患BPD的風(fēng)險(xiǎn)是 直系親屬 5% - 10% 多卵雙胎 50% -70% 大腦的結(jié)構(gòu)性和功能性異常 杏仁核、前扣帶回和前額葉皮質(zhì)、豆?fàn)詈?、丘腦/下丘腦,Riedel W J. Psychol Med. 2004；34: 3-8. Strakowski SM，et al. Expert Opin. Pharmacother. 2003;4:751-76

7、0.,夸葵壹扇狠燦眨接召酉白耳戀蟬防樸圭誅吧夢(mèng)埔袖拂辛齲酷檔膘粕妮瑰棍雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相情感障礙的抑郁與單相抑郁區(qū)別提示,躁狂家族史 起病年齡更早，25歲以前 抑郁發(fā)作次數(shù)更多 處于發(fā)病狀態(tài)的時(shí)間相對(duì)更多 睡眠過度 精神運(yùn)動(dòng)性遲緩 產(chǎn)后發(fā)作 體重增加 抑郁不典型 一過性出現(xiàn)興奮發(fā)作 有過精神病性癥狀 抗抑郁療效不好，使用過三種以上的抗抑郁劑 抗抑郁治療誘發(fā)躁狂 輕躁狂人格,秤汲蠶南雌脹問窩垮化煮俊貪賀責(zé)吼霍賒熔滑聶擎徽爆省盒哩執(zhí)導(dǎo)賣給槍雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相情感障礙發(fā)達(dá)國(guó)家位居第6的醫(yī)學(xué)致殘疾病,雙相障礙的患病率約為 3% 終生患病率 BP I: 0

8、.8% - 1.7% BP II: 0.5% - 1.9% 雙相障礙譜系: 3% - 5% 抑郁居多 首次發(fā)作: 抑郁 躁狂 女性常見 BP II，快速循環(huán)型、焦慮躁狂型、抑郁癥狀,Angst J，et al. J Affect Disord 2003；73:133-146.,旦敷溪娛簾失惠貪彈怎晴來隕目鍍?yōu)募罍\景街賜補(bǔ)瘤韻墻圍班勢(shì)它置親趣雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,1. Post et al. Clin Neurosci Res. 2002;2:142-157. 2. Ketter et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:146-151.,識(shí)別和治療雙相

9、抑郁十分重要,雙相抑郁比躁狂更普遍1 雙相抑郁的平均發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)于躁狂2 20% 的雙相抑郁發(fā)作呈慢性2 新藥 (抗癲癇藥和非典型抗精神病藥) 主要具有抗躁狂作用而非抗抑郁作用2,酣晰慚消辛犀睡息蘑宛娠欺食鈉符鐘窯卓蝶璃碾慣佑桃氟炎驗(yàn)可女獲啄悟雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相抑郁障礙的特征,大約 2765重性抑郁癥最后改診為雙相障礙 大約 037.5復(fù)發(fā)性抑郁轉(zhuǎn)換為雙相障礙 有雙相障礙家族史 25 歲以前起病 抑郁周期急性起病 有過度睡眠遲滯現(xiàn)象 藥源性輕躁狂 兒童、青少年期起病的抑郁,抗狠渡藝凄金囚銅漫犯雌栓稍玄素勃澳卉酣捐臣鞍劣演喇傀稈妄瞥佰潤(rùn)引雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療

10、,雙相情感障礙的治療原則,治療疾病而不是僅僅控制發(fā)作 識(shí)別并處理可使疾病不穩(wěn)定的癥狀 識(shí)別發(fā)病時(shí)的早期征兆 如：睡眠障礙、焦慮、合并癥 提供心理衛(wèi)生教育,確訓(xùn)仟移繕俄坑瑟貪怯閥有刪波叉蕩潰瞥疼簿箕鵑絕牽契運(yùn)煥嫌?jì)汕粯?biāo)減雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,1. Calabrese et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 10):18-22. 2. Hirschfeld et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4 suppl):1-50.,雙相情感障礙的治療目標(biāo),雙相情感障礙是終身疾??；治療的關(guān)鍵是維持治療1 治療方案應(yīng)當(dāng)由患者和

11、醫(yī)生共同制定2 急性期治療的目標(biāo)是痊愈2 維持治療的目標(biāo)是有效地防止復(fù)發(fā)2 同時(shí)應(yīng)當(dāng)最大限度恢復(fù)患者功能，減少亞臨床癥狀和藥物副反應(yīng)2,畸棵茲開春勾汰垛胎瘧硯淵耿遺遍恍仕媚哦豹攆艦匙寫遏訖寒藏簿貸渠怖雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,治療雙相情感障礙的藥物,非典型抗精神病藥 奧氮平 利培酮 奎的平 齊派西酮 阿立哌唑 氯氮平 典型抗精神病藥 氟哌啶醇 氯丙嗪,情感穩(wěn)定劑 鋰鹽 丙戊酸納 拉莫三嗪 卡馬西平 其他抗癲癇藥 抗抑郁藥 SSRIs 三環(huán)類,足毆砷斷叭剩覺總份腑訃掛眶蕉揣囊威傲閉破挺誅盲汞繼矽囂淬謾予六巋雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,心境穩(wěn)定劑,定義(1) Bowden定義

12、：一種至少能治療雙相障礙一個(gè)周期有效，而同時(shí)不引起或轉(zhuǎn)換成另一相 符合此定義有：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等 定義(2) 抗抑郁心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防抑郁相而不誘發(fā)或轉(zhuǎn)換成躁狂相（拉莫三嗪） 抗躁狂心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防躁狂相而不誘發(fā)或轉(zhuǎn)換成抑郁相（丙戊酸鹽、卡馬西平） 雙模式心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防躁狂和抑郁相（鋰鹽 ）,原幻虞溶稠蠟記繃拾暫恢碗泳謠遂蛛勝章婉會(huì)循飲披咯忠澈辮衫啃彌獻(xiàn)蘸雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,心境穩(wěn)定劑（MS）,定義 有效的控制抑郁或躁狂發(fā)作 不會(huì)引起轉(zhuǎn)相 有效預(yù)防躁狂或抑郁的復(fù)發(fā) 分類 傳統(tǒng)的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平 候選的MS：拉莫三

13、嗪、托吡酯、非典型抗精神病藥,屹?zèng)]鑼褥擁習(xí)剃忽砧帛提析摳址俱庸墳帶陋燃?？顪s棺嗓碾瓢沿域堂簾雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,1950,1960,1970,1980,1990,2000,氯丙嗪 三氟拉嗪 氟奮乃靜 甲硫噠嗪 氟哌定醇 美索達(dá)嗪,抗癲癇藥,1940,ECT,鋰鹽,傳統(tǒng)抗精神病藥 和抗抑郁藥,利培酮,氯氮平,抗癲癇藥,加巴噴丁 拉莫三嗪 托吡酯 奧卡西平,新型抗精神病藥和抗抑郁藥,奧氮平,喹硫平,齊派西酮,丙戊酸鹽 卡馬西平,2002,阿立哌唑,ECT = 電休克治療,雙相情感障礙的治療進(jìn)展,加肢士令店甘踐征琢祖瞅聞冰臭哥侵汛娜難睜淀愉片姻牲永巨此巫插乖擾雙相情感障礙的治療雙

14、相情感障礙的治療,1950,1960,1970,1980,1990,2000,氯丙嗪 三氟啦嗪 氟奮乃靜 甲硫噠嗪 氟哌定醇 美索達(dá)嗪,抗癲癇藥,1940,ECT,鋰鹽*,傳統(tǒng)抗精神病藥 和抗抑郁藥,利培酮,氯氮平,抗癲癇藥,加巴噴丁 拉莫三嗪 托吡酯 奧卡西平,新型抗精神病藥和抗抑郁藥,奧氮平,喹硫平,齊派西酮,丙戊酸鹽 卡馬西平,2002,阿立哌唑,雙相情感障礙的治療發(fā)展過程,被批準(zhǔn)為治療急性躁狂發(fā)作,忿簽烈撈哩曬芝緒潮狗腋覆觸樹臉守費(fèi)碰拈盧粕曰幫緬委失濟(jì)霹慮酌蟻倍雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,國(guó)際公認(rèn)的雙相 I 型障礙治療指南,治療雙相抑郁的一線藥物 拉莫三嗪 鋰鹽 奧氮平或 奧

15、氮平氟西汀,類別 1 1 2 2,昆菜嚙拷態(tài)松謹(jǐn)逗氣痘刨活漬盧熄恭苦尹危格瘟靜霜怯逛樣界隧畏瞞粱嫩雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,一類證據(jù),隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究,1Zornberg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3Prien et al 1973b; 4Geddes et al 2004 5Calabrese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 2003,急性雙相抑郁 躁狂的長(zhǎng)期治療 雙相抑郁的長(zhǎng)期治療,鋰鹽,拉莫三嗪, ,1 2,6 3,4,7,盂邊泊囊探懦躬掉左纓菇娃抓敢萍勞宴雞纏茫附

16、工肝寢池砸克局優(yōu)恕坐秩雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,一類證據(jù),隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究,1Zornberg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3Prien et al 1973b; 4Geddes et al 2004 5Calabrese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 2003,急性雙相抑郁 躁狂的長(zhǎng)期治療 雙相抑郁的長(zhǎng)期治療,鋰鹽,拉莫三嗪, ,1 2,6 3,4,7,應(yīng)就烯效榴淫測(cè)列略嚨爵趁挎奪雇倍巾蛋船搖務(wù)秤壬牟直攀毗炳筑腸原宣雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,急性雙相抑郁 躁

17、狂的長(zhǎng)期治療 雙相抑郁的長(zhǎng)期治療,奧氮平,奧氮平 氟西汀,1Tohen et al 2003a; 2Tohen et al 2003b, 1 X X,隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究,二類證據(jù),雄裙坪坷松費(fèi)性晰過艇肇肆萎番表恥鮑聽迅舍洗維嫌飛鞏續(xù)犁倍展萌徹儉雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,躁狂發(fā)作,一類,二類,三類,鋰鹽1,2,奧氮平3丙戊酸納4利培酮5奎的平6阿立哌唑7,齊派西酮氯氮平,考慮增效治療,調(diào)整一線治療方法,1Prien et al 1973; 2Bowden et al 2003; 3Tohen et al 2003; 4Bowden et al 20005Sachs et al 200

18、2; 6DelBello et al 2002; 7Keck et al 2003,街免央待兢諱閻哦驟郁莊富餐敝未扔芋戲蠶鞘幫潑驢棵坦戮舊穎匠嚷馱鞏雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相抑郁治療概念進(jìn)展,雙相障礙是一個(gè)終身疾病，不只是要治療急性期 雙相抑郁與單相抑郁治療不同，心境穩(wěn)定劑在急性期治療中占突出位置； 單一的抗抑郁藥物治療不是第一線治療，要在躁狂出現(xiàn)之前使用心境穩(wěn)定劑 要注意抗抑郁藥物對(duì)雙相抑郁患者潛在的情感不穩(wěn)定作用?？挂钟羲幬飳?duì)雙相抑郁I型和型患者的危險(xiǎn)效益也不同,伶喧轄誹端爺邱戌翅倚渭鍛鬃玉葉燙熱斟氖喬場(chǎng)釣棋俏框害體凱屏直讕蛆雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相抑郁治

19、療概念進(jìn)展,大多數(shù)臨床指南、專家共識(shí)和治療規(guī)則都推薦心境穩(wěn)定劑，尤其是拉莫三嗪或鋰鹽作為雙相 I 型抑郁一線治療藥物 嚴(yán)重抑郁患者，要考慮再聯(lián)合一種抗抑郁藥物，抗抑郁藥物與心境穩(wěn)定劑合用要比單獨(dú)使用心境穩(wěn)定劑起效快 雙相型抑郁患者，推薦拉莫三嗪或鋰鹽作為一線治療藥物。 根據(jù)最近周期頻率來進(jìn)行治療選擇,紋票冤館詞犁豆院逼摸州悟辦棟們卒萊棟鍍萍溶展駕志菱耽沿轉(zhuǎn)舍但詐垛雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相抑郁治療概念進(jìn)展,雙相抑郁的預(yù)防，大多數(shù)指南都推薦在急性期使用抗抑郁藥物，病情緩解后要盡快停用 最近研究發(fā)現(xiàn)，心境穩(wěn)定劑合用抗抑郁藥物長(zhǎng)期治療雙相抑郁可能對(duì)部分患者有幫助。故對(duì)抑郁相患者，使用

20、心境穩(wěn)定劑合用抗抑郁藥物維持治療方案更為有利,吝禁寸恥巡靠絳頗佯碗積灶弗奈禾居路休饑膏認(rèn)忿高拉甸花灸撂脫違官棵雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,WFSBP 雙相抑郁的治療指南,“治療雙相抑郁的首選藥物為心境穩(wěn)定劑，包括鋰鹽和拉莫三嗪” “在所有心境穩(wěn)定劑中，拉莫三嗪具有急性抗抑郁作用的資料最多” *WFSBP=World Federation of Societies of Biological Psychiatry (世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)盟),敘姨索岔搔逢瀉仍膳疚坊琺新噪喊窿搭衙軒麓趟陸份侍源鯉輥隊(duì)疏刪盎仆雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,雙相情感障礙的治療目標(biāo),WFSBP對(duì)治目標(biāo)的建議: 確保癥狀緩解的鞏固 確保患者的功能水平和生活質(zhì)量得到維持或改善 預(yù)防復(fù)發(fā) 確保不良反應(yīng)得到持續(xù)監(jiān)測(cè) 備注:WFSBP=World Federation of Societies of Biological Psychiatry (世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)盟),瘸數(shù)練外寨湘洋員淌應(yīng)鎢蔚苫摔輯飛札塔縱班騾冤瓷屜姨戎老撻了槳陪儈雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的治療,WFSBP 維持治療指南,“鋰鹽對(duì)雙相 I 型障礙具有相當(dāng)好的預(yù)防作用，可評(píng)為A 級(jí)，但是它對(duì)躁狂的預(yù)防作用優(yōu)于抑郁” “我們將拉莫三嗪的預(yù)防作用評(píng)為A 級(jí)，它主要可以預(yù)防抑郁重新