護(hù)理程序課件

1、.,1,1、開(kāi)學(xué)報(bào)到第一天是怎樣的？有流程么？若沒(méi)有程序會(huì)是怎樣？,2、你還能想出生活中哪些有程序的事例？,.,2,第七章 護(hù) 理 程 序,主講人：張紅葉,.,3,學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),掌握護(hù)理程序、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷等概念 簡(jiǎn)述護(hù)理程序的特征 圖示護(hù)理程序的步驟及其關(guān)系 用正確的方法搜集患者的資料并對(duì)資料進(jìn)行整理分析 根據(jù)所搜集的資料確定患者的護(hù)理診斷 區(qū)分護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷 明確護(hù)士在合作性問(wèn)題中的職責(zé) 知道護(hù)理診斷的陳述方式 根據(jù)護(hù)理診斷列出護(hù)理計(jì)劃 明確護(hù)理評(píng)價(jià)的步驟 依據(jù)具體案例實(shí)施護(hù)理程序,.,4,護(hù) 理 程 序,第一部分 護(hù)理程序概述,第二部分 護(hù)理程序的五大步驟,.,5,第一部分 概

2、述,一、護(hù)理程序的概念,1、程序,是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。,2、護(hù)理程序,.,6,護(hù)理程序(nursing process)：是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的反應(yīng)。它是一個(gè)綜合性、動(dòng)態(tài)性、決策性和反饋性的思維及實(shí)踐過(guò)程。,.,7,1955年（Lydia Hall):首先提出“護(hù)理是按程序進(jìn)行的工作”； 1960年前后(Johnson和Orlando):三步驟護(hù)理程序； 1967年（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序； 1973年（ANA):五步驟護(hù)理程序,二、護(hù)理程序的發(fā)展歷史（了解）,評(píng)估計(jì)劃評(píng)價(jià),評(píng)估計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià),

3、評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià),.,8,三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ),一般系統(tǒng)論,人的基本需要層次論,控制論,信息交流論,.,9,輸入,處理轉(zhuǎn)換,輸出,護(hù)理對(duì)象原先 的健康狀況,評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施,護(hù)理介入后護(hù)理對(duì)象的健康狀況,未達(dá)目標(biāo)或 出現(xiàn)新問(wèn)題,反 饋,評(píng)價(jià),已達(dá)目標(biāo),護(hù)理程序是一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng),.,10,.,11,第二部分、護(hù)理程序的步驟,.,12,護(hù)理程序五步之間的關(guān)系,評(píng) 估 收集資料 分析整理資料,診 斷 提出護(hù)理診斷,計(jì) 劃 排列優(yōu)先順序 制定目標(biāo) 制定護(hù)理措施,評(píng) 價(jià) 目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否 重審護(hù)理計(jì)劃,實(shí) 施 實(shí)施護(hù)理措施 繼續(xù)收集資料,.,13,Nursing Assessment,定義

4、:指有系統(tǒng)、有組織地收集資料，并對(duì)資料加以整理與分析的過(guò)程，目的是明確服務(wù)對(duì)象所要解決的健康問(wèn)題。 護(hù)理評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)、循環(huán)的過(guò)程，貫穿于護(hù)理程序各個(gè)步驟,評(píng)估,.,14,收集資料,1、目的： -為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù) -為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù) -為護(hù)理評(píng)價(jià)提供依據(jù) -為護(hù)理科研積累資料,.,15,2、資料的分類(lèi) 主觀資料：是人的主觀感受。是患者對(duì)其所經(jīng)歷的感覺(jué)、思考的問(wèn)題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述。 客觀資料：是護(hù)士通過(guò)觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。,舉例,收集資料,.,16,我胸口悶。 頭暈. 神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋(píng)果味。 解稀便每日2次，伴下腹脹痛。 血

5、壓120/80mmhg 我擔(dān)心病治不好,.,17,請(qǐng)同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？ 腹脹、面色蒼白、T：39、睡不好覺(jué)、肢體麻木、血壓：12080mmHg、胸悶,.,18,3、資料的來(lái)源：服務(wù)對(duì)象是資料的最佳來(lái)源。 直接來(lái)源： 病人 間接來(lái)源： 病人的重要關(guān)系人 其他健康專(zhuān)業(yè)人員 住院的病歷記錄 實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn),收集資料,.,19,4、資料的內(nèi)容 一般資料： 生活狀況及自理程度 健康檢查（意識(shí)、語(yǔ)言、呼吸、皮膚、循環(huán)、消化、生殖系統(tǒng)、肌肉骨髓、認(rèn)知感受等） 護(hù)理體檢 心理狀況 社會(huì)狀況,收集資料,.,20,5、收集資料的方法 觀察法（外貌、步態(tài)、

6、體位、衛(wèi)生、精神等） 交談法：正式交談 (主觀資料最主要方法）非正式交談 健康評(píng)估：護(hù)士視觸聽(tīng)嗅等全方位體格檢查。（收集客觀資料方法之一） 查閱資料 病歷、醫(yī)療護(hù)理記錄等,收集資料,.,21,視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等 聽(tīng)：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等 觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等 嗅：通過(guò)護(hù)士的嗅覺(jué)觀察到患者散發(fā)的各種氣味,.,22,正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。 例如入院后的采集病史。,.,23,非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。,.,24,.,25,資料的分類(lèi),按Maslow的需要層次論分類(lèi) 按Majory G

7、ordon 的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類(lèi) 按人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi),.,26,馬斯洛的人類(lèi)基本需要層次示意圖,愛(ài)與歸屬的需要,自尊和被尊重的需要,.,27,請(qǐng)判斷下列資料屬于哪一層次需要?,住院期間喜歡家人探望; 呼吸困難; 對(duì)環(huán)境陌生; 化療引起脫發(fā)，害怕見(jiàn)人;,擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí); 便秘; 思念家人,.,28,整理與分析資料,分析與核實(shí) 記錄資料,.,29,是對(duì)有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)： 1）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料（如患者說(shuō)的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料） 2）缺乏客觀資料支持的可疑資料,復(fù)查核實(shí),.,30,篩選,保證資料的效用、突出重點(diǎn)。 由于收集到的資料不一定都與患者的健康問(wèn)題相關(guān)或有價(jià)值

8、，因此應(yīng)對(duì)所收集的全部資料加以選擇，剔除對(duì)患者健康無(wú)意義或無(wú)關(guān)的部分，選擇直接關(guān)系病人健康問(wèn)題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問(wèn)題。,.,31,1找出異常 2找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素,分析,.,32,從比較中發(fā)現(xiàn)異常,正常排尿，35cd, 尿量200400mlc, 10002000mld； 若2500mld,多尿； 若400ml d, 少尿； 若100ml d, 無(wú)尿。,與正常值作比較,正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人為高血壓病患者，服用降壓藥，血壓是9060mmHg,與患者健康時(shí)狀態(tài)作比較,.,33,資 料 的 記 錄,所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷

9、和結(jié)論 記錄時(shí)避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ) 資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字,.,34,病人訴“我從沒(méi)有象現(xiàn)在這么疼過(guò)” 病人疼痛嚴(yán)重 大便正常 大便每日一次，黃軟便，無(wú)需緩瀉劑 食量中等 每日主食6兩，早、中、晚各2兩,.,35,課 堂 練 習(xí),A1型題： 1、評(píng)估的根本目的是（ ） A.找出要解決的護(hù)理問(wèn)題 B、制定護(hù)理計(jì)劃 C、做出護(hù)理診斷 D、培養(yǎng)護(hù)士的能力 E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù),A,.,36,課 堂 練 習(xí),A1型題： 2、評(píng)估時(shí)資料的主要來(lái)源是（ ） A、親屬 B、其他醫(yī)護(hù)人員 C、個(gè)人的醫(yī)療文件 D、患者 E、參考文獻(xiàn),D,.,37,護(hù)理診斷的定義

10、 護(hù)理診斷的組成部分 護(hù)理診斷的正確陳述 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,診斷,.,38,一、護(hù)理診斷的定義,是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷。 是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過(guò)護(hù)理職能達(dá)到。,.,39,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,.,40,二、護(hù)理診斷的組成部分,（一）名稱(chēng) （二）定義 （三）診斷依據(jù) （四）相關(guān)因素,.,41,（一）護(hù)理診斷的名稱(chēng)分為：,現(xiàn)存的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。 如：便秘、焦慮、體溫過(guò)高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼、知識(shí)缺乏、軀體移動(dòng)障礙等,.,42,有危

11、險(xiǎn)的：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 目前雖然沒(méi)有發(fā)生問(wèn)題，但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問(wèn)題，因此“有危險(xiǎn)的”的這類(lèi)護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見(jiàn)性。 如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/有感染的危險(xiǎn)/有外傷的危險(xiǎn)/有父母不稱(chēng)職的危險(xiǎn),（一）護(hù)理診斷的名稱(chēng)分為：,.,43,健康的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。 如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強(qiáng),（一）護(hù)理診斷的名稱(chēng)分為：,.,44,（二）定義 Definition,是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋?zhuān)⑴c其 他護(hù)理診斷相鑒別 。 1.便秘 定義：個(gè)體正常排便

12、習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少 （或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。 2.感知性便秘: 是指?jìng)€(gè)體自我診斷為便秘并通過(guò)濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次. 3.結(jié)腸性便秘: 是指?jìng)€(gè)體處于因食物殘?jiān)ㄟ^(guò)停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).,.,45,（三）診斷依據(jù),1、主要依據(jù)：做出一個(gè)護(hù)理診斷通常需要存在的癥狀和 體征。(80%-100%病人具有） 2、次要依據(jù)：對(duì)做出一個(gè)護(hù)理診斷有支持作用，但不一 定每次做出診斷時(shí)都存在的依據(jù)。(50%-79%病人具備),是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀/體征/病史/危險(xiǎn)因素） 必要依據(jù) 必須具備 主要依據(jù) 80%-100%具備 次要依據(jù) 50%-70%具備

13、,.,46,如 ：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量,定義 個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素的攝入量超過(guò)代謝需要量的狀態(tài) 診斷依據(jù) *體重超過(guò)正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過(guò)15mm，女性超過(guò)25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣,.,47,（四）相關(guān)因素 Etiology,促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。 eg：睡眠形態(tài)的紊亂 相關(guān)因素：1、病理生理因素 2、治療因素 3、情境因素 4、年齡因素,.,48,一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素 睡眠型態(tài)紊亂 手術(shù)后傷口疼痛引起 焦慮 連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液 環(huán)境嘈雜 年齡,.,49,三、護(hù)理診斷的陳述,三要素： P(Proble

14、m) 問(wèn)題 E(Etiology) 原因 S(Sign or symptom)癥狀或體征 三部分陳述：三段式陳述(P+S+E) 二部分陳述：二段式陳述(P+E) 一部分陳述：一段式陳述(P),.,50,三部分陳述法,PES公式 （P+S+E） P：護(hù)理診斷的名稱(chēng)(Problem) E：相關(guān)因素(Etiology) S：臨床表現(xiàn)(Symptom) 多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷 體溫過(guò)高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān) eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān),.,51,二部分陳述,二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E) eg：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與

15、長(zhǎng)期臥床有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān),.,52,一部分陳述,一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P) eg：母乳喂養(yǎng)有效,.,53,名稱(chēng) 體溫過(guò)高 定義 個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。 診斷依據(jù) 主要依據(jù) ：體溫高于正常范圍。 次要依據(jù)： 1、皮膚潮紅、發(fā)熱。 2、心率和脈搏增快。 3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。 相關(guān)因素 1、 病理生理因素 各種感染性和非感染性疾病。 2、治療因素 藥物引起血管收縮而影響散熱過(guò)程。 3、情境因素 劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過(guò)久等。 4、年齡因素 新生兒或老年人。,舉例：,.,54,五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題,使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷 一個(gè)診斷針對(duì)

16、一個(gè)具體問(wèn)題 要有充分的資料作為診斷依據(jù) 明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素 勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素 “知識(shí)缺乏”的陳述 知識(shí)缺乏：缺乏方面的知識(shí) 應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的 避免引起法律糾紛,.,55,書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng),避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素 活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān) 當(dāng)相關(guān)因素尚無(wú)法確定時(shí)，可以寫(xiě)成與“未知因素有關(guān)”，需進(jìn)一步收集資料,.,56,六、醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,潛在的并發(fā)癥(PC: potential complication) eg: 潛在并發(fā)癥: 過(guò)敏性休克 合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況

17、變化的一些生理并發(fā)癥。,.,57,合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥（potential complication，PC）,概述： 1983年Lynda 提出了“合作性問(wèn)題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問(wèn)題可分為兩大類(lèi)： 一類(lèi)是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷； 另一類(lèi)是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問(wèn)題。,.,58,合作性問(wèn)題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問(wèn)題。 注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題,.,59,表4-1 護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)

18、合作性問(wèn)題的區(qū)別（以冠心病為例） 項(xiàng)目 護(hù) 理 診 斷 醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 決定治療者 護(hù)理人員 醫(yī)生與護(hù)士合作處理 陳述的方式 胸痛：與心肌缺血 潛在并發(fā)癥：心律失常 缺氧有關(guān) PC(potential complication) 預(yù)期目標(biāo) 需要為病人確定預(yù)期 不需要確定預(yù)期目標(biāo) 目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理 因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍 效果的標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)能單獨(dú)解決的問(wèn)題 護(hù)理措施 減輕、消除、預(yù)防 預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生 病痛，促進(jìn)健康， 觀察病情的變化，為診斷 治療提供信息,.,60,計(jì)劃（Planning）,排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 制定目標(biāo) 制定護(hù)理措施 護(hù)理計(jì)劃成文,.,61,計(jì)劃,.,62,排列護(hù)理診斷的

19、優(yōu)先順序,根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類(lèi)： 首優(yōu)問(wèn)題/中優(yōu)問(wèn)題/次優(yōu)問(wèn)題,.,63,排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序,首優(yōu)問(wèn)題：威脅病人生命、需要立即去解決的問(wèn)題?？捎袔讉€(gè)首優(yōu)問(wèn)題同時(shí)存在。 中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化 次優(yōu)問(wèn)題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問(wèn)題,.,64,舉例,清理呼吸道無(wú)效 體溫過(guò)高 自理缺陷 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量,.,65,舉例,疼痛 軀體移動(dòng)障礙 有體液不足的危險(xiǎn) 知識(shí)缺乏,.,66,排序時(shí)的注意事項(xiàng),按Maslow需要層次論排序 排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求 分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系 知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防術(shù)后并發(fā)

20、癥的知識(shí) 焦慮：與即將接受手術(shù)有關(guān) 次序不是固定不變的 疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動(dòng)無(wú)耐力/ 潛在并發(fā)癥：室顫,.,67,排序時(shí)的注意事項(xiàng),目前未出現(xiàn)的問(wèn)題并非不重要 潛在并發(fā)癥：出血 有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān) 可同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題，主要精力放在首優(yōu)問(wèn)題上,.,68,制定目標(biāo),目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺(jué)）的改變。 制定目標(biāo)的意義： 明確護(hù)理工作的方向 指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施 作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),.,69,舉例,行為 知識(shí)缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識(shí) 目標(biāo)：病人能自我注射胰島素 功能 活動(dòng)無(wú)耐力：與病后長(zhǎng)期臥床有關(guān) 目標(biāo)：病人行走100米不覺(jué)心

21、悸、氣短 認(rèn)知 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識(shí) 目標(biāo)：病人能復(fù)述出-,.,70,舉例,一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo) 便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠 1、說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素 2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法 3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕 4、保證每12天排便一次,.,71,.,72,舉例,長(zhǎng)：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門(mén) 短： 1天后病人能夠說(shuō)出學(xué)會(huì)自己護(hù)理假肛的重要性 1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口。 3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助 5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理 7天后病人能夠自己護(hù)理假肛,.,73,.,74,找一找！,例1 4

22、日后患者能借助雙拐行走100米 4日后 患者 借助雙拐 能行走 100米 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn) 例2 出院前 學(xué)會(huì) 給新生兒洗澡 評(píng)價(jià)時(shí)間 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn) 例3 住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無(wú)壓瘡 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)主語(yǔ)是護(hù)理對(duì)象時(shí)，可以省略！,.,75,.,76,制定護(hù)理措施,是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法 措施的類(lèi)型（重點(diǎn)記課本例子） 依賴(lài)性的：來(lái)自于醫(yī)囑的措施 合作性的：與其他健康保健人員相互合作 獨(dú)立性的：護(hù)士獨(dú)立提出和采取的,.,77,護(hù)理措施的內(nèi)容,主要包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、護(hù)理體檢、及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑、對(duì)癥護(hù)理等。 重點(diǎn)放在促進(jìn)健康、維持功能正常、預(yù)防功能喪失、滿足人的基本需要，預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。,.,78,護(hù)理措施的注意事項(xiàng),措施應(yīng)針對(duì)目標(biāo)和相關(guān)因素 睡眠型態(tài)紊亂：與持續(xù)靜脈輸液有關(guān) 睡前紫外線燈消毒 科學(xué)依據(jù) 有針對(duì)性 切實(shí)可行 保證服務(wù)對(duì)象安全 具體、明確全面 鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象參與護(hù)理措施的制定。,.,79,1.針對(duì)性: 護(hù)理措施只能針對(duì)一個(gè)目標(biāo),一個(gè)護(hù)理目標(biāo)可通過(guò)幾項(xiàng)護(hù)理措施來(lái)實(shí)現(xiàn). 2.可行性: 具體明確可行,結(jié)合病人的身心狀態(tài),護(hù)理人員的配備及專(zhuān)業(yè)技