上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華兒童兒童醫(yī)學(xué)中心兒科學(xué)之小兒腎病綜合征的治療進展.ppt

1、上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、上海交通大學(xué)腎病與風(fēng)濕科朱光華小兒腎病綜合征治療進展，國外16歲以下27例/10萬人，美國16歲以下2例/10萬人，每10萬兒童有15.7例，相當(dāng)于每6000名兒童中有1例。先天性腎病、原發(fā)性腎病(包括單純性腎病和腎炎性腎病)、病因、不同治療方案對腎病造成的不同原因本文僅對原發(fā)性腎病的治療進行概述，2。水腫的治療、水腫的形成機制、低蛋白血癥引起的血漿膠體滲透壓下降、毛細血管內(nèi)外壓力平衡失調(diào)。隨著血漿膠體滲透壓的降低，毛細血管動脈端的滲出增加，靜脈端的吸收減少，液體滯留在間質(zhì)組織并出現(xiàn)水腫，腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)分泌增加，交感神經(jīng)興奮，去甲腎上腺素增加，

2、近端小管多巴胺生成減少。傳統(tǒng)觀點：3 .使用呋塞米、丁氧基酸、持續(xù)靜脈血液濾過(CCVH)和浸泡浴腹水腹膜注射、限制鈉攝入、治療水腫、治療呋塞米、水腫、改善血漿膠體滲透壓、使用白蛋白延緩腎病緩解和增加復(fù)發(fā)機會時應(yīng)考慮使用。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CCVH)對藥物治療無效的患者可取得滿意的效果，但應(yīng)注意低血容量性休克。也有報道稱，浸泡浴療法、腹水環(huán)注、家庭使用無鹽低分子右旋糖酐每次10 mg/kg、多巴胺23 ug/kg/min、靜脈滴注和呋塞米，一個療程710天，可以達到理想的利尿和消腫效果。6、激素治療，潑尼松是初治病例的首選，且療程均為中期治療或中長期治療，大多數(shù)患者都能取得滿意的效果。

3、對于那些使用足夠激素達8周的患者，可以在誘導(dǎo)緩解后采用減少遷移的方法，然后進入鞏固和維持階段。經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者可酌情選擇0.750.25 mg/kg的潑尼松劑量，以維持長期緩解。中國兒科腎臟病組的治療方案，7、長期使用糖皮質(zhì)激素有許多副作用，這是許多患者不能耐受的，8、激素治療，長期使用國外的甲基強的松龍治療激素抵抗的局灶節(jié)段性硬化性腎病，9、免疫抑制治療，10、免疫抑制治療，治療方案：初始劑量為3mg/kg/d，1周后監(jiān)測血清肌酐。然后將劑量增加到5毫克/千克/天，然后根據(jù)環(huán)孢素A的濃度調(diào)整劑量，使環(huán)孢素A的血藥濃度保持在100，200微克/升，69個月后逐漸降低，總療程為12個月。對復(fù)發(fā)性微

4、小病變、膜性腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化有一定療效，可誘導(dǎo)緩解和控制復(fù)發(fā)，從而促進激素戒斷。上海兒童醫(yī)院報告11例局灶節(jié)段性腎小球硬化，采用環(huán)孢素A治療，結(jié)果完全緩解7例，部分緩解3例，無效1例。環(huán)孢菌素a，11，免疫抑制療法，前氯芬酸(Prograf，F(xiàn)K506)，進入細胞后，與細胞內(nèi)FK506結(jié)合蛋白(FKBP12)結(jié)合，并抑制活化的T細胞核因子(NFATC)的去磷酸化及其在細胞核中的易位，從而抑制T細胞活化、增殖和免疫擴增。體外實驗表明，其抑制T淋巴細胞增殖的能力是環(huán)孢菌素的100倍以上。對系膜增生性腎小球腎炎和腎小球硬化模型有良好的治療效果，并能顯著降低蛋白尿，逆轉(zhuǎn)新月體形成等腎組織疾病

5、。12，免疫抑制療法，來氟米特，埃維諾，一種新的免疫抑制劑，抑制嘧啶從頭合成，粒細胞趨化性，抗體產(chǎn)生和分泌，抑制B淋巴細胞增殖，并有明顯的非特異性抗炎作用。近年來，已用于治療各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病，并取得了一定的療效。成人劑量和療程：口服由于免疫功能發(fā)育不全，兒童需要謹慎使用該藥物，目前尚無兒童用藥的報道。13，免疫抑制療法，霉酚酸酯(MMF，霉酚酸酯)，用于治療壞死性血管炎、狼瘡性腎炎、膜性腎病、復(fù)發(fā)性小病灶和局灶節(jié)段性腎小球，可有效減少復(fù)發(fā)。劑量為2025毫克/千克/天，沒有統(tǒng)一的治療計劃。療程為36個月。仍然缺乏大樣本雙盲對照前瞻性研究，14。免疫抑制療法、抗CD20單克隆抗體利妥

6、昔單抗(rituximab)、抗B細胞表面抗原CD20人鼠嵌合單克隆抗體和部分信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路復(fù)合物參與調(diào)節(jié)B淋巴細胞的生長和分化，可抑制細胞增殖和誘導(dǎo)B淋巴細胞凋亡。目前，它已被用于治療難治性腎病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并取得了良好的療效，這有待于今后的研究。然而，高昂的價格阻礙了大樣本的研究。用法與療程：375毫克/M2，每周靜脈注射一次，次，15，抗凝治療。腎臟疾病患者的一些蛋白質(zhì)從尿液中排出，肝臟中的代償性合成蛋白質(zhì)和脂肪增加，這可能導(dǎo)致凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)成分紊亂、血小板功能異常和血液粘度增加，從而導(dǎo)致高凝狀態(tài)。類固醇激素的使用加劇了高凝狀態(tài)，導(dǎo)致腎病難以緩解和持續(xù)蛋白尿。因此，抗凝治療越來越

7、受到重視。凝血酶原時間比正常值(11-14秒)短3秒，部分凝血活酶時間(APTT)比正常值(35-45秒)短10秒，抗凝血酶活性為0.70。二聚體的濃度為0.5毫克/升.高凝狀態(tài)診斷標(biāo)準：上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院報告15例難治性腎病和高凝狀態(tài)患兒用低分子肝素鈣治療，15例用雙嘧達莫作對照。每天早晨皮下注射抗因子A活性單位(AaIU)，劑量為60-100 AaIU/Kg/d，持續(xù)2-4周，治療組尿蛋白定量、血清白蛋白和總膽固醇恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。a、b、c低分子量肝素抗凝出血等副作用少，使用次數(shù)少，無需特殊監(jiān)測。16、ACEI上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科治療小兒腎病綜合征的進展可以降低尿蛋白，

8、延緩腎損害的進展。貝那普利，商品名洛汀新，用法：7歲，每天5毫克；7歲，每日10毫克，口服，單普利，商品名單普利，ACEI抑制緩激肽的失活，并誘導(dǎo)夜間刺激性干咳和神經(jīng)血管性水腫。血管緊張素受體拮抗劑可以減少這種副作用。Kosuya用法：7歲，25毫克；每天。7歲時，每日50毫克，口服ACEI后，腎臟中緩激肽釋放酶(mRNA)的表達增加，可被特異性B2緩激肽受體拮抗劑拮抗，用抑肽酶降低激肽降解可降低尿蛋白。同時，ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)可降低腎小球灌注壓，減少蛋白尿。17.免疫增強劑、胸腺肽、靜脈注射丙種球蛋白和黃芪也有一定療效。左旋咪唑可調(diào)節(jié)吞噬細胞和淋巴細胞的功能，用于誘導(dǎo)和維持輕度病理性腎病的緩解。根據(jù)Davin等人的說法，在SSNS(激素敏感)、經(jīng)常復(fù)發(fā)和SDNS(激素抵抗)兒童使用的類固醇節(jié)約藥物中，左旋咪瓦的毒性最小，價格最便宜。三組臨床試驗表明，左旋米瑞爾可減少治療期間的復(fù)發(fā)，但目前的數(shù)據(jù)不能評價類固醇的保存效果、長期效果和安全性，以及不同SSNS亞組患者之間的差異所帶來的不同治療效果。左米韋在減少復(fù)發(fā)和節(jié)省類固醇方面的強大作用是令人滿意的，但是它仍然需要通過一個完全強大的、雙盲的、安慰