產(chǎn)科全身麻醉的應(yīng)用與管理 課件

1、產(chǎn)科全麻的應(yīng)用與管理,1,學(xué)習(xí)交流PPT,產(chǎn)科麻醉方式現(xiàn)狀,國外：產(chǎn)科全麻比例下降 椎管內(nèi)麻醉比例增加,國內(nèi)：產(chǎn)科全麻比例增加 椎管內(nèi)麻醉比例下降,2,學(xué)習(xí)交流PPT,國外剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)科全麻總體比例下降,剖宮產(chǎn)率,3,學(xué)習(xí)交流PPT,產(chǎn)科全麻在急診手術(shù)中所占比例較大,4,學(xué)習(xí)交流PPT,5,學(xué)習(xí)交流PPT,中國剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)科全麻比例增加,2011年WTO：中國剖宮產(chǎn)率46.5%，全球最高 省婦幼剖宮產(chǎn)率：40.31% 全麻剖宮產(chǎn)率約占總體剖宮產(chǎn)率10% 危急重孕產(chǎn)婦增多,6,學(xué)習(xí)交流PPT,省婦幼剖宮產(chǎn)麻醉方式分布,7,學(xué)習(xí)交流PPT,產(chǎn)科全麻風(fēng)險,死亡 誤吸 困難氣道 術(shù)中知

2、曉,產(chǎn)婦,新生兒,低Apgar評分,Sandra Lesage,J Can Anesth, 2014,8,學(xué)習(xí)交流PPT,誤 吸,產(chǎn)婦胃食管返流的風(fēng)險增加 -噴門角度改變、食管括約肌張力下降 全麻剖宮產(chǎn)誤吸發(fā)生率0.0625%，繼發(fā)產(chǎn)婦死亡率0.00125%,Curr Opin Anaesthesiol, 2000,Schneck H, Scheller M,9,學(xué)習(xí)交流PPT,誤吸防范,術(shù)前禁食+服用抑酸劑 不強調(diào)禁飲，飲用清淡液體可減少空腹導(dǎo)致的酮體增加，并且不會增加胃容量 考慮使用胃管 然而尚無研究證明以上舉措可減少誤吸發(fā)生的有效性,BMJ, 2009,10,學(xué)習(xí)交流PPT,困難氣道,產(chǎn)

3、婦困難氣道風(fēng)險增加 -缺氧耐受能力下降、誤吸風(fēng)險增加、黏膜充血與組織水腫. 全麻剖宮產(chǎn)發(fā)生插管困難概率1%6%，插管失敗概率0.1%0.6%, 是非產(chǎn)科手術(shù)的8倍,Anaesthesiol Clin, 2008,Goldszmidth E,11,學(xué)習(xí)交流PPT,困難氣道是導(dǎo)致與麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的主要原因,Anesthesiology, 1997,12,學(xué)習(xí)交流PPT,產(chǎn)科全麻困難氣道處理流程,13,學(xué)習(xí)交流PPT,喉罩在產(chǎn)科的使用,不是首選 建議用于建立緊急氣道 應(yīng)注意胃內(nèi)容物返流,14,學(xué)習(xí)交流PPT,The laryngeal mask airway is effective (and p

4、robably safe) in selected healthy parturients for elective Cesarean section: a prospective study of 1067 cases,LMA is effective and probably safe for elective Cesare selected patients when managed by experienced LMA users,Han TH, et al,Can J Anesth, 2001,15,學(xué)習(xí)交流PPT,Can J Anesth, 2012,LMA在產(chǎn)科困難氣道中的應(yīng)用價

5、值,16,學(xué)習(xí)交流PPT,1960s，全麻剖宮產(chǎn)（硫噴妥鈉+笑氣）術(shù)中知曉發(fā)生率高達(dá)26% 1970s，氟烷開始應(yīng)用于全麻剖宮產(chǎn)，術(shù)中知曉發(fā)生率降至約1% 2000s.，術(shù)中知曉發(fā)生率0.1%0.2%（美國）、0.26%（澳大利亞和新西蘭）,術(shù)中知曉,Anesth Analg, 2009,17,學(xué)習(xí)交流PPT,預(yù)防術(shù)中知曉,警惕藥物和設(shè)備的錯誤 麻醉深度監(jiān)測（BIS60） 硫噴妥鈉5-7mg/kg,沒有證據(jù)表明增加麻醉深度會增加胎兒死亡率,吸入麻醉藥0.8MAC 出胎后給予阿片類藥物 出胎后考慮給予苯二氮唑類藥物,Kay Robins,Anesth Analg, 2009,18,學(xué)習(xí)交流PPT

6、,新生兒：1min低Apgar評分 5min后無區(qū)別,Journal of Pregnancy, 2014,19,學(xué)習(xí)交流PPT,產(chǎn)婦死亡,美國：麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率0.12/100,000 麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率：全麻椎管內(nèi)麻醉 1991-2002 與1979-1990相比：全麻剖宮產(chǎn)死亡率下降60%,Hawkins et al. Obstet Gynecol, 2011,20,學(xué)習(xí)交流PPT,急診產(chǎn)科全麻患者多為危重癥產(chǎn)婦 44.4%產(chǎn)婦術(shù)后需轉(zhuǎn)至CCU，需要更多生命支持,GA is often required in high-risk ASA III and IV patients with

7、 neurologic and cardiac disease,21,學(xué)習(xí)交流PPT,總體而言，母/胎死亡率：全麻椎管內(nèi)麻醉,Journal of Pregnancy, 2014,22,學(xué)習(xí)交流PPT,產(chǎn)科全麻用藥安全,23,學(xué)習(xí)交流PPT,影響藥物透過胎盤的因素,血漿蛋白結(jié)合率 脂溶性 解離程度,分子量 子宮血流灌注 胎盤對藥物的代謝,24,學(xué)習(xí)交流PPT,幾乎所有麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤，均可不同程度的對胎兒造成影響 不能通過胎盤的藥物：肌肉松弛藥物（去極化+極化）,麻醉藥物的胎盤轉(zhuǎn)運,25,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈麻醉藥硫噴妥鈉,Miller 麻醉學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)藥物 -硫噴

8、妥鈉45mg/kg+琥珀膽堿11.5mg/kg 全麻誘導(dǎo)劑量47mg/kg，對新生兒無明顯影響 大劑量對新生兒有抑制,26,學(xué)習(xí)交流PPT,美國FDA確認(rèn)對孕婦胎兒不良影響較小的一種麻醉藥物 不影響宮縮 快速通過胎盤，但很快被新生兒循環(huán)清除 檢測乳汁中含量極微 推薦誘導(dǎo)劑量：22.5mg/kg；麻醉維持：6mg/kgh 大劑量對胎兒有抑制作用：2.5mg,靜脈麻醉藥丙泊酚,27,學(xué)習(xí)交流PPT,丙泊酚問世 硫噴妥鈉面臨挑戰(zhàn),Int J Obstet Anesth, 2013,28,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦誘導(dǎo)劑量11.5mg/kg，對胎兒沒有明顯影響 大劑量會引起子宮張力亢進(jìn)、新生兒抑制 擬交感活

9、性作用：對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用 術(shù)后譫妄,靜脈麻醉藥氯胺酮,29,學(xué)習(xí)交流PPT,推薦誘導(dǎo)劑量：0.20.3 mg/kg，但插管反應(yīng)較強，新生兒評分與硫噴妥鈉相似 適用于合并心臟疾病或循環(huán)功能不穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦,靜脈麻醉藥依托咪酯,30,學(xué)習(xí)交流PPT,氟烷：0.5%以下淺麻醉影響小，深麻醉影響子宮血流，抑制宮 縮，不宜用 笑氣：與氧氣1：1吸入，濃度一般不超過60%，鎮(zhèn)痛作用強， 對母胎影響小 安氟醚：低濃度時影響小，高濃度對母體和新生兒有明顯抑制 異氟醚：劑量相關(guān)性的母胎抑制， 0.5-1%時較安全,吸入性醉藥,吸入性麻醉藥物可產(chǎn)生劑量依賴性抑

10、制子宮收縮 增加吸入藥物濃度會導(dǎo)致子宮收縮乏力和出血的概率增加,31,學(xué)習(xí)交流PPT,吸入麻醉藥七氟醚,誘導(dǎo)與洗脫迅速，對胎兒影響小 麻醉維持：0.81MAC 預(yù)防術(shù)中知曉，0.8MAC 一般認(rèn)為：1MAC對子宮收縮抑制較小 目前應(yīng)用于產(chǎn)科全麻文獻(xiàn)較少，主要用于麻醉維持,32,學(xué)習(xí)交流PPT,阿片類藥物瑞芬太尼,誘導(dǎo)起效快，母體胎兒代謝迅速，持續(xù)輸注無蓄積 可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng) 預(yù)防術(shù)中知曉 誘導(dǎo)劑量1g/kg，維持劑量0.10.2g/kgmin，對胎兒影響小 大劑量使用亦可引起新生兒胸壁強直,33,學(xué)習(xí)交流PPT,ED50：0.59 g/kg ED95：1.34 g/kg,Int J Ob

11、stet Anesth 2013,34,學(xué)習(xí)交流PPT,芬太尼：作用出現(xiàn)快，持續(xù)時間短，對新生兒的Apgar評分 有劑量依賴性的影響；新生兒納洛酮的使用率明顯升高 舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用強的阿片類藥物，作用持續(xù)時間和親脂 性均為芬太尼的2倍，因此通過胎盤屏障更為迅速。在產(chǎn)科 臨床麻醉中，舒芬太尼大多與局部麻醉藥聯(lián)合用于椎管內(nèi)阻 滯和分娩鎮(zhèn)痛，用于剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)的文獻(xiàn)很少,35,學(xué)習(xí)交流PPT,肌肉松弛劑,臨床劑量安全（去極化肌松藥+非去極化肌松藥） 各類肌松藥都不容易通過胎盤，對胎兒沒有影響,36,學(xué)習(xí)交流PPT,產(chǎn)科全麻策略,37,學(xué)習(xí)交流PPT,J Can Anesth, 2014,San

12、dra Lesage,產(chǎn)科全麻應(yīng)用指征,緊急情況需立即手術(shù) 椎管內(nèi)麻醉禁忌 - 凝血功能障礙、脊柱解剖畸形、休克. 椎管內(nèi)麻醉失敗 其它：患者拒絕、胎兒宮外手術(shù).,38,學(xué)習(xí)交流PPT,產(chǎn)科全麻基本原則,預(yù)防嘔吐誤吸 預(yù)測困難氣道 維持氧供,保障胎盤血流灌注 預(yù)防術(shù)中知曉 減少藥物對胎兒的影響,J Can Anesth, 2014,Sandra Lesage,39,學(xué)習(xí)交流PPT,產(chǎn)科全麻關(guān)鍵點,藥物種類的選擇 藥物劑量的控制 胎兒暴露于麻醉藥物的時間,一般認(rèn)為控制兩個時間點可有效減少藥物對胎兒的影響： 麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間（I-D時間）1015min 子宮切開至胎兒娩出時間（U-D時間）3

13、min,40,學(xué)習(xí)交流PPT,國外經(jīng)典的全身麻醉剖宮產(chǎn)策略,頭低位，準(zhǔn)備好吸引器；充分給氧3分鐘 予硫噴妥鈉4mg/kg+琥珀膽堿 100mg快速誘導(dǎo) 按壓環(huán)狀軟骨； 氣管插管，打氣囊，確認(rèn)其密封性 停止按壓環(huán)狀軟骨，手術(shù)開始,41,學(xué)習(xí)交流PPT,Choice of anaesthetic agents for caesarean section: a UK survey of current practice,Int J Obstet Anesth 2013,Thiopental (93%)remains the induction agent of choice in the UK 58

14、% would support a change to propofol for induction 15% use opioids during rapid-sequence induction 85% use nitrous oxide 53% use sevoflurane (51.6%) or desflurane (1.6%) for maintenance of anaesthesia,Murdoch H1, Scrutton M, Laxton CH,42,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈快速誘導(dǎo),丙泊酚2mg/kg 瑞芬太尼：首劑1g/kg，維持0.2g/kgmin 順阿曲庫銨0.150.

15、2mg/kg,吸入誘導(dǎo),麻醉機(jī)預(yù)充后，8%七氟醚（8L/min）,省婦幼產(chǎn)科全麻流程,43,學(xué)習(xí)交流PPT,取出胎兒后：咪達(dá)唑侖3mg + 舒芬太尼0.40.5g/kg 瑞芬太尼 0.10.2g/kgmin 靜脈維持：丙泊酚 6mg/kgh 吸入維持：七氟醚 0.81MAC,省婦幼產(chǎn)科全麻流程,44,學(xué)習(xí)交流PPT,病例分析,45,學(xué)習(xí)交流PPT,病例,1,孕婦, 28歲, 158，65kg，因“停經(jīng)37周，咳嗽咳痰4天，胸悶、呼吸困難半天”收入我院進(jìn)行診治 以“胎兒宮內(nèi)窘迫，重癥肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9感染” 送手術(shù)室，擬行剖宮產(chǎn),HR110次/分，RR30次/分，BP113/76mm

16、Hg 面罩吸氧8L/min狀態(tài)下SpO292%，聽診兩肺布滿濕羅音,患者入室情況,46,學(xué)習(xí)交流PPT,47,學(xué)習(xí)交流PPT,48,學(xué)習(xí)交流PPT,麻醉處理,靜脈誘導(dǎo),丙泊酚2mg/kg 瑞芬太尼：首劑1g/kg，維持0.2g/kgmin 順阿曲庫銨0.15mg/kg,氣管插管,麻醉維持,瑞芬太尼：維持0.2g/kgmin,49,學(xué)習(xí)交流PPT,出胎后麻醉維持,咪達(dá)唑侖3mg + 舒芬太尼30g 瑞芬太尼 0.15g/kgmin 丙泊酚 6mg/kgh,麻醉處理,術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送返MICU 新生兒Apgar評分：1min 9分 5min 10分,手術(shù)開始切皮至胎兒娩出時間3min,50,學(xué)習(xí)交

17、流PPT,孕婦, 39歲, 身高147cm，體重120kg， 因停經(jīng)34+2周, 全身浮腫，心慌氣短一天以重度妊高征合并心衰入院，手術(shù)前禁食3h 查體：HR130bpm, RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2 90%， 血壓因無合適袖帶未測量。強迫半臥位 胸片提示：雙肺水腫，雙側(cè)胸腔積液,病例,2,51,學(xué)習(xí)交流PPT,心臟彩超結(jié)果,52,學(xué)習(xí)交流PPT,麻醉選擇？/ 危險因素？,強迫半臥位 肥胖 飽胃 重度子癇前期 左心衰,全身麻醉,53,學(xué)習(xí)交流PPT,困難氣道應(yīng)急設(shè)備 預(yù)防反流誤吸措施 血管活性藥物備用 直接動脈測壓：BP 210/118mmHg 右頸內(nèi)靜脈穿刺，建立可靠靜脈通道,麻醉誘導(dǎo)前處理,54,學(xué)習(xí)交流PPT,麻醉處理,吸入誘導(dǎo),麻醉機(jī)預(yù)充后，8%七氟醚（8L/min） 瑞芬太尼：首劑1g/kg，維持0.2g/kgmin 羅庫溴銨0.6mg/kg,氣管插管,麻醉維持,七氟醚0.81MAC 瑞芬太尼：維持0.2g/kgmin,55,學(xué)習(xí)交流PPT,麻醉誘導(dǎo)后BP逐漸下降 加快補液（膠體液） 持續(xù)輸注多巴胺5ug/kg.min 出胎前囑術(shù)者緩慢吸出羊水，加快補液同時增大多巴胺輸注速度 出胎后腹部沙袋加壓，減慢補液速度及多巴胺輸注速