糖尿病監(jiān)控的生化評價10.ppt

1、糖尿病監(jiān)控的生化評價,糖尿病是一種慢性疾病,目前已上升到各類疾病的前三位,其需要進行有規(guī)律的治療才能預(yù)防機急性并發(fā)癥的發(fā)生并預(yù)防慢性并發(fā)癥的風(fēng)險。,糖尿病分型,(一)1型糖尿?。˙細(xì)胞毀壞，常導(dǎo)致胰 島素絕對不足） 1. 自身免疫性 急發(fā)性和緩發(fā)型，GAD或/和 胰小島抗體陽性 2. 特發(fā)性 無自身免疫證據(jù),（二） 2型糖尿病，胰島素抵抗和/或胰島素分 泌障礙,（三）特異型糖尿病 1.B細(xì)胞功能基因障礙：MODY 1,2,3 2.胰島素作用缺陷：胰島素基因突變； 受體缺陷 3. 胰腺炎或胰腺切除術(shù)后； 4. 內(nèi)分泌疾病 如肢端肥大癥、柯興氏 綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮 增多癥、胰高糖素瘤

2、、生長仰素瘤等； 5.藥物或化學(xué)制劑引起 如糖皮質(zhì)激素、 含雌激素和孕酮類的避孕藥 6.感染所致的糖尿病,（四）妊娠糖尿病（GDM) 指妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病,糖尿病的病因和發(fā)病機制,原發(fā)性糖尿病發(fā)病較一致因素： 遺傳因素 環(huán)境因素 1型：感染 2型：營養(yǎng)過剩 肥胖 長期應(yīng)急 自身免疫因素,糖尿病的慢性并發(fā)癥,（一） 大血管病變 （二） 微血管病變：糖尿病性視網(wǎng)膜病變；腎病變 （三） 神經(jīng)病變 （四） 肌病 （五）骨關(guān)節(jié)病 (六) 糖尿病性皮膚病變 （七）糖尿病足,一、糖尿病診斷的生化檢查,空腹血漿（血清）葡萄糖測定 糖尿病癥狀+隨意靜脈血糖 口服葡萄糖耐量試驗,空腹血糖測定 空腹：禁熱卡攝入至少

3、8h 參考值3.61-6.11 mmol/L (65-110 mg/dl),臨床意義 高血糖癥（hyperglycemia） 血糖濃度7.0 mmol/L (126 mg/dl) 1.生理性高血糖: 高糖飲食 運動 情緒緊張,2.病理性高血糖： 各型糖尿病; 顱腦外傷,顱內(nèi)出血,腦膜炎等刺 激血糖中樞; 血漿呈高滲狀態(tài); 引起血糖升高的激素分泌,如腦 垂體、腎上腺等機能亢進時；,低血糖癥(hypoglycemia) 血糖濃度2.8 mmol/L(50 mg/dl) 1.空腹低血糖: 胰島素絕對或相對過剩 胰島B細(xì)胞瘤，腦垂體、下丘腦、腎上腺功能低下 嚴(yán)重肝細(xì)胞受損及先天性糖代謝酶缺乏 營養(yǎng)物質(zhì)

4、缺乏,2.餐后低血糖或反應(yīng)性低血糖: 功能性（反應(yīng)性）低血糖； 營養(yǎng)性低血糖。此類病人大多上消化道手術(shù)或迷走N切除； 型糖尿病或糖耐量受損伴有的低血糖； 3.藥物引起低血糖 胰島素，優(yōu)降糖,糖尿病癥狀+隨意靜脈血糖,1.隨意靜脈血漿葡萄糖 11.1mmol/L（ 200mg/dl)。 隨意血糖濃度：餐后任一時相 的血糖濃度。 2.糖尿病癥狀：多尿、多飲和無 原因的體重減輕。,口服葡萄糖耐量試驗（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）OGTT采用WHO建議，口服相當(dāng)于75g無水葡 萄糖的水溶液,適應(yīng)癥 1 無糖尿病癥狀： 隨機或空腹血糖異常者 一過性或持續(xù)性糖尿者 有

5、家族史者,2.有糖尿病癥狀，隨機或空腹血 糖診斷不夠標(biāo)準(zhǔn)（空腹Glu 6- 7mmol/L)。 3.妊娠期、甲狀腺機能亢進、肝 病、感染時出現(xiàn)糖尿者。 4.分娩巨大兒婦女，巨大兒個體。 5.不明原因的腎病或視網(wǎng)膜病變。,正常糖耐量 1.空腹血糖3.61-6.11 mmol/L (110 mg/dl) 2.口服葡萄糖后 30-60 min 達高峰，峰值11.1 mmol/L (200 mg/dl)。 120min 時恢復(fù)到正常水平即7.8 mmol/L (140 mg/dl)。 各次尿糖均為()。,糖尿病性糖耐量 空腹血糖7.0 mmol/L(126mg/dl) 峰時后延，常在1h后出現(xiàn)，峰值1

6、1.1 mmol/L，120 min不能回復(fù)到正常。,糖耐量受損（IGT） 空腹血糖 6.11-7.0 mmol/L， 120min血糖在7.8-11.1 mol/L之間。,其它糖耐量異常 平坦型耐糖曲線 儲存延遲型耐糖曲線,初診糖尿病時可采用上述三種指標(biāo)，但不論用哪一種都須在另一天，采用靜脈血，以三種指標(biāo)中的任何一種再次進行確診。,血糖測定的幾個注意點,黃疸、還原性藥物例：VitC使測定結(jié)果假性降 低。 下列藥物會引起血糖升高：咖啡因、兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇、速尿、消炎 痛、碳酸鋰、口服避孕藥 等。 下列藥物會引起血糖降低：乙醇、 水楊酸鹽等 對于臨床癥狀+持續(xù)血糖增高，同時又有糖尿， 可以確診

7、為糖尿病的無須做OGTT。,二、糖尿病依賴的評價,胰島素測定 C肽測定 抗谷氨酸脫羧酶抗體,胰島素和C肽測定 前胰島素原（102aa)-胰島素原（86aa)- C肽+胰島素,測定胰島素、C肽和胰島素原：用來了解胰島素的合成分泌功能 測定方法： RIA 化學(xué)發(fā)光法,參考值： Ins CP 空腹5-25 uIU/ml 1.2士0.6ng/ml 1h 30-150 uIU/ml 5.04士2.94ng/ml 2h 20-96 uIU/ml 3.66士2.49ng/ml 3h 2-43 uIU/ml 1.95士1.26ng/ml 峰時 0.5-1 h 峰值 基礎(chǔ)值的5-10倍 2-3倍,臨床意義 1型

8、糖尿病人曲線低平、血糖曲線高水平。 2型糖尿病人空腹水平正?；蚵愿?，峰時后延或呈高反應(yīng)。,測定注意事項,病人使用外源胰島素并產(chǎn)生抗體，此 時測定血中胰島素水平或口服糖耐量 實驗評價胰島素分泌功能對1型糖尿 病的做診斷意義不大。此時應(yīng)做C肽 測定。,C肽測定已用于糖尿病的分型,但缺 乏標(biāo)準(zhǔn)方法。,2型糖尿病人多數(shù)與靶細(xì)胞受體數(shù)目減少有關(guān),其胰島分泌功能正常。病人血中胰島素增高，可引起受體的減數(shù)調(diào)節(jié)，進一步降低靶細(xì)胞的敏感性，以致病情逐漸加重。對于這些病人，可血中胰島意含量可以反映胰島分泌功能，不必改用c肽測定。,抗谷氨酸脫羧酶抗體 參考值：陰性 臨床意義：1型糖尿病人多為陽性,三、糖尿病人的治療

9、監(jiān)控,自身監(jiān)控： 病人在家檢測 血糖 尿糖 長期血糖控制指標(biāo)的檢測： 糖化血清蛋白 糖化血紅蛋白,糖化血清蛋白（GSP)測定,何為糖化血清蛋白？ 血清中的非酶催化生成的糖基化的蛋白質(zhì) 糖化血清蛋白的形成： C=O + NH2 -Labile Schiff Base-Glycated Protein,糖化血清蛋白測定的臨床意義,反映23周以來病人的平均血糖水平， 用于評價糖尿病短期控制程度 常用于藥物療效評價,GSP測定的方法學(xué)進展,NBT 法 1982年建立 缺陷：-特異性不高：體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)干 擾測定，測定結(jié)果較HPLC法偏 高35% - 標(biāo)準(zhǔn)為果糖胺，其與血清中的 糖胺的反應(yīng)性不一致,酶

10、法 (一) 原理,(二) GSP酶法測定的特點,方法學(xué)評價,精密度: 日內(nèi)和天間變異系數(shù)2% 與參考方法(Furosine)的相關(guān)性,分析線形 100 - 1734 umol/L 參考值范圍 122-236 umol/L (Fruc 285 umol/L) 樣本的穩(wěn)定性: 血清蓋蓋冷藏 2 周 冷凍 5 周 試劑的穩(wěn)定性：冷藏 70 天,干擾實驗,糖化血紅蛋白的測定,形成： 血紅蛋白與葡萄糖緩慢、持續(xù)、不可逆進行非酶糖基化反應(yīng)所形成的產(chǎn)物。與糖尿病關(guān)系最密切的是HbA1c。 HbA1C/Hb 5-6%,糖化血紅蛋白測定的臨床意義 反映23 月以來病人的平均血糖水平 用于評價糖尿病長期控制程度,

11、糖化血紅蛋白的檢測的方法學(xué)及評價,層析法： 準(zhǔn)確，需要專門設(shè)備，成本高。 多采用，收費貴。 電泳法 費時、準(zhǔn)確性普遍不高。不用。 免疫法 試劑貴、不穩(wěn)定，測定標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn) 化仍未解決。,GHbA1C ? GSP,糖化血紅蛋白和糖化血清蛋白 都能夠回顧性地反映一段時間的血 糖控制情況，因此具有其他指標(biāo)無 法超越的優(yōu)勢。 迄今為止的國內(nèi)外的資料來看，尚 無證據(jù)顯示這二個指標(biāo)哪一種具有 更高的臨床價值，它們各自具有自 己獨特的價值。,回顧時間： 糖化血清蛋白反映測定前2-3周的血糖控制水平，糖化血紅蛋白反映測定前1-2個月的血糖控制水平。對于入院治療的病人，臨床醫(yī)生制定治療方案實施治療措施，希望能夠盡

12、快得到治療效果的回饋，2-3周的時間間隔比較適合，而糖化血紅蛋白反映測定前1-2個月的血糖控制水平，對于臨床醫(yī)生來說，時間過長，不適于監(jiān)測治療效果的節(jié)奏。,靈敏性： 糖與血紅蛋白結(jié)合的過程極其緩慢， 一旦結(jié)合，便不易解離，所以糖化血 紅蛋白適于反映一段較長時間的血糖 持續(xù)升高。 糖與血清蛋白結(jié)合的過程比較容易， 也比較快速。,當(dāng)血糖濃度升高或下降時：糖化血清蛋 白和糖化血紅蛋白都 隨之升高或下降 但： 糖與血清蛋白結(jié)合的過程相對容易 血清白蛋白的半衰期短 糖化血清蛋白上升或下降的幅度更明顯， 更能靈敏地反映近期的血糖的波動情況。,檢測手段： GHbA1C 層析法： 免疫比濁法： GSP 自動酶

13、促終點法,四、并發(fā)癥的實驗室檢查,尿酮體的檢查 血酮體-D-3-羥丁酸的測定 血乳酸測定 血脂測定 尿總蛋白、尿微量白蛋白、尿 NAG酶測定 骨質(zhì)疏松的檢查,脂肪動員與酮體(Ketobody)的生成,能量需求超出糖供能 脂肪 -D-3-羥丁酸(-羥丁酸) -肝外組織 (心、 乙酰乙酸 腎、腦等） 丙酮,酮血癥（ketonemia）： 糖代謝障礙時，脂代謝增加，這時肝內(nèi)酮體產(chǎn)生的速度超出肝外組織利用速度，血中酮體增加，稱之。,酮尿（Ketonuria）： 過多的酮體人尿中排出，稱酮尿。,酮癥（Ketosis）： 因酮體中除丙酮外，均為強酸物質(zhì)，過多的酮體由尿排出時，必須與體內(nèi)堿儲（主要是Na）結(jié)

14、合成鹽類，因此體內(nèi)堿儲消耗過多，最后導(dǎo)致代謝性酸中毒及脫水，這種病理變化稱為酮癥,酮體的檢驗 尿酮體檢查 -（亞硝普鐵氰化鈉 法 ） - 試帶法 * 定性 不能測定D-3-羥丁酸 有非特異性干擾,血清D-3-羥丁酸測定 1. 測定D-3-羥丁酸優(yōu)點： 1) 酮體的主要成分（占78%）。 2) 是最敏感的一個標(biāo)志物 3) 穩(wěn)定 4) 特異 5) 定量 2. 參考值: 0.01-0.3 mmol/L,3. 臨床意義,1) 糖尿病患者酮癥或應(yīng)急狀態(tài)的監(jiān)測 酮癥早期診斷與治療監(jiān)控,指導(dǎo)糖尿病滅酮治療及療效觀 察： 出現(xiàn)酮癥時: D-3-羥丁酸升高于尿酮體; 滅酮治療后: D-3-羥丁酸降低早于尿酮體。,糖尿病人應(yīng)急狀態(tài)時，如患急重病、緊張、妊娠和血糖水平持續(xù)超過13.4mmol/L用于監(jiān)測酮癥的發(fā)生。,急重疾病、敗血癥、營養(yǎng)支持的病人： 通過測定早晨空腹血D-3-羥丁酸水平，可了解體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)動員情況。,血乳酸測定,形成: 糖無氧酵解的最終產(chǎn)物 血漿參考值： 2.4mmol/L,升高鑒于: 1)生理性增高: 見于劇烈運動后,2)病理性增高: 見于組織缺氧疾患所致的乳酸酸中毒 -休克 -心功能不全 -肝功能不全 -嚴(yán)重貧血、白血病 -酸中毒 糖尿病 1型糖尿病人:慢性高乳酸血癥 2型糖尿病人:尤其是口服雙胍類藥時,血漿乳酸測定注