心的瓣膜復(fù)合器研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用.ppt

1、心的瓣膜復(fù)合器研究進(jìn)展 和臨床應(yīng)用,Max Song （宋本才）,Department of Anatomy, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,目錄,右房室口和三尖瓣復(fù)合器 肺動(dòng)脈口和肺動(dòng)脈瓣 左房室口和二尖瓣復(fù)合器 主動(dòng)脈口和主動(dòng)脈瓣 腱索 乳頭肌 房室瓣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和機(jī)能,一、右房室口和三尖瓣復(fù)合器,房室口為心房和心室之間的“門”。心的纖維結(jié)締組織在此形成纖維環(huán)。纖維環(huán) 為房室瓣附著的纖維支架。由于纖維環(huán)由柔軟的纖維結(jié)締組織形成， 所以纖 維環(huán)形成的環(huán)平面并非在同一平面上。由于心

2、在胚胎時(shí)期發(fā)育時(shí)向左旋轉(zhuǎn)的 緣故，纖維環(huán)所形成的房室口平面于矢狀面之間均呈45的夾角。 近年研究表明，房室瓣環(huán)并非 僵硬的纖維環(huán)，在心室收縮 時(shí)環(huán)口可以縮小。 房室瓣環(huán)口的的縮小可能并非 由于纖維環(huán)的主動(dòng)收縮，而 是由瓣膜的基部來(lái)自心房的 肌束收縮所致。,右房室口為卵圓形或鈍的三角形，較大， 周長(zhǎng)約為11cm， 能容納3個(gè)指 尖，口上有三尖瓣附著。,右房室口周圍有纖維結(jié)締組織形成的三尖瓣環(huán)是心纖維結(jié)締組織支架的一 部分，作為三尖瓣附著的纖維結(jié)締組織支架。 三尖瓣環(huán)由附著于室間隔膜部的纖維組織、附著于右纖維三角（中心纖維體） 的纖維組織、由右纖維三角向前、后發(fā)出的纖維組織束構(gòu)成。 近年研究發(fā)現(xiàn)三

3、尖瓣環(huán)并非完 整纖維結(jié)締組織環(huán)，因?yàn)橛捎?纖維三角向前、后發(fā)出的纖維 組織束并未匯合，因此，右纖 維環(huán)在此處缺如，僅由少許纖 維組織構(gòu)成。,1. 右房室口和三尖瓣環(huán),三尖瓣附著于右房室口處的三尖瓣環(huán)，并借腱索連于右心室壁上的乳頭肌。 三尖瓣環(huán)、三尖瓣、腱索和乳頭肌， 它們?cè)跇?gòu)造上是獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，但在功 能上它們是一個(gè)整體，防止心室收縮是血液自右室返流入右房，因此，它 們共同被稱為三尖瓣復(fù)合器。,2. 三尖瓣和三尖瓣復(fù)合器,三尖瓣每個(gè)尖約呈半圓形，基底部附著 于三尖瓣環(huán)上，其游離緣突向右心室腔。 分為前尖、后尖和隔側(cè)尖，其中前尖最 大。位于前上，右房室口和動(dòng)脈圓錐 之間；后尖后尖位于后下；隔側(cè)尖位

4、 于后內(nèi)，附著于室間隔上。,此外，每個(gè)尖的心房面 除近游離緣處外平滑， 有利于血液從心房流向 心室。,相鄰兩個(gè)瓣膜借瓣膜組織連合在一起， 形成瓣膜連合，即：前內(nèi)側(cè)（前隔）連 合、后內(nèi)側(cè)（后隔）連合和外側(cè)（前后） 連合。由于瓣膜連合的存在，瓣膜圍成 的漏斗形口實(shí)際上比右房室口小。,前內(nèi)側(cè)連合,后內(nèi)側(cè)連合,外側(cè)連合,連合處也有腱索附著， 瓣膜粘連多發(fā)生于瓣膜 連合處，嚴(yán)重的粘連可 導(dǎo)致房室口狹窄。 前內(nèi)側(cè)連合緊鄰室間 隔膜部，三尖瓣粘連時(shí)， 若以器械擴(kuò)張分離，一 一般分離外側(cè)連合和后 內(nèi)側(cè)連合，而不分離前 內(nèi)側(cè)連合，以防損傷室 間隔膜部。,一般乳頭肌尖端指向瓣膜連合， 這可以作為確定瓣膜連合的標(biāo)

5、志。,三尖瓣的游離緣可有切跡，從而將每個(gè)尖分成數(shù)個(gè)大小不等的“扇”。 一般前尖和隔側(cè)尖不分扇或分為大小不等的二扇；后尖則多分為三扇或 不分扇。,瓣膜的心室面可分為三個(gè)帶：近附著線的部分稱基底帶。 近游離緣的半月形區(qū)域厚而不透明，且不平坦（房面亦如此），稱粗糙帶。 基底帶和粗糙帶之間的部分薄而透明，稱光滑帶。,粗糙帶上界有一明顯的隆起線，為瓣膜的閉合線。瓣膜關(guān)閉時(shí)，各瓣膜的 粗糙帶部分互相對(duì)合，由于粗糙帶處不平坦，且其內(nèi)部結(jié)締組織不成板狀， 疏松柔軟，所以粗糙帶之間對(duì)合非常緊密，形成所謂的“水密封”（Water tight seal）。 瓣膜的早期病變則多發(fā)生于粗燥帶。,二、肺動(dòng)脈口和肺動(dòng)脈瓣,

6、肺動(dòng)脈口位置最高，位于動(dòng)脈圓錐的頂端。其口面朝向左后上，口徑約 2.5cm。 在肺動(dòng)脈口處有心的纖維結(jié)締組織形成的、三個(gè)首尾相連的半環(huán)形結(jié)構(gòu)， 即肺動(dòng)脈瓣環(huán)，作為肺動(dòng)脈瓣的附著點(diǎn)。,A 肺動(dòng)脈口,B 肺動(dòng)脈瓣,肺動(dòng)脈瓣是三個(gè)半月形瓣膜，由內(nèi)皮夾以纖維結(jié)締組織板構(gòu)成。 青年時(shí)期肺動(dòng)脈瓣透明，以后逐漸變成不透明的瓣膜。 肺動(dòng)脈瓣 以較厚的凸緣附著于肺動(dòng)脈瓣環(huán)上，其凹的游離緣則突向肺動(dòng)脈腔。 游離緣的中部增厚，稱半月瓣小結(jié)，結(jié)兩側(cè)的游離緣則稱為弧線。二者對(duì)肺動(dòng) 脈瓣的關(guān)閉極為重要。除此之外，肺動(dòng)脈竇的形成在血液流變學(xué)上對(duì)肺動(dòng)脈瓣 的關(guān)閉也起重要作用。,與肺動(dòng)脈瓣相對(duì)的肺動(dòng)脈干的壁向外擴(kuò)大，與肺動(dòng)脈瓣

7、之間形成肺動(dòng)脈竇，其 厚度約為肺動(dòng)脈干壁厚度的一半。 肺動(dòng)脈竇的上界在肺動(dòng)脈壁上有一明顯的弧形隆嵴。自該隆嵴向下，肺動(dòng)脈壁 逐漸變薄。 肺動(dòng)脈瓣可分為前瓣、左瓣和后瓣，三個(gè)瓣之間也形成三個(gè)瓣間連合。 肺動(dòng)脈干、動(dòng)脈圓錐聯(lián)合切開即從前瓣間聯(lián)合處進(jìn)行。,三、左房室口和二尖瓣復(fù)合器,左房室口呈卵圓形，較右房室口略小，其與正中矢狀面之間約呈45夾角。 心的纖維結(jié)締組織在此形成左纖維環(huán)（二尖瓣環(huán)），二尖瓣環(huán)上有二尖瓣 附著，二尖瓣借腱索連于左室壁上乳頭肌。二尖瓣環(huán)、二尖瓣、腱索、乳 頭肌合稱二尖瓣復(fù)合器。,1. 二尖瓣環(huán),與三尖瓣環(huán)一樣， 二尖瓣環(huán)亦非完整 的環(huán)形結(jié)構(gòu)，由幾 個(gè)部分組成。即 左、右纖維三

8、角的 一部分，左、右纖 維發(fā)出的纖維束。 左纖維環(huán)的左后部 （即兩個(gè)纖維束之 間）也由少許的纖 維結(jié)締組織構(gòu)成， 可認(rèn)為左纖維環(huán)在 此缺如。 左房室口的前內(nèi)， 左、右纖維三角之 間無(wú)纖維環(huán)結(jié)構(gòu)。此處，二尖瓣前尖的結(jié)締組織板與屬于主動(dòng)脈壁的由結(jié)締 組織形成的瓣間隔相續(xù)。,2. 二尖瓣,二尖瓣時(shí)一對(duì)帆狀的瓣膜，因?yàn)槠湫?狀如喇嘛的帽子，也稱為“僧帽瓣”。 二尖瓣分為前尖和后尖，二者共同形 成一個(gè)朝向左前下方的漏斗形口。,二尖瓣形成兩個(gè)瓣間連合。前外側(cè)連合鄰近左纖維三角，對(duì)向左側(cè)腋前線；后 內(nèi)側(cè)連合鄰近右纖維三角，對(duì)向脊柱右緣。 由于瓣間連合區(qū)仍然存在瓣膜組織（三尖瓣也是如此），且當(dāng)瓣膜關(guān)閉時(shí)瓣膜

9、間的裂隙未達(dá)纖維環(huán)，這對(duì)房室口的關(guān)閉極為重要。因此，在做二尖瓣分離術(shù) 前，應(yīng)充分考慮擴(kuò)張器的直徑，且應(yīng)考慮擴(kuò)張器放置的方向，不要破壞了瓣膜 連合區(qū)的瓣膜組織。有些創(chuàng)傷性二尖瓣關(guān)閉不全就是由于過(guò)分分離了瓣膜連合 區(qū)的瓣膜組織或瓣膜本身所致。,前尖位居前內(nèi)側(cè)， 臨床上也稱為前葉 或主動(dòng)脈葉。 前尖位于左房室口 和主動(dòng)脈口之間， 呈半圓形或三角形。其底的附著線約占二尖瓣 環(huán)的前內(nèi)1，且其中部與主動(dòng)脈瓣下的瓣 間隔延續(xù)。 其游離緣至其附著線的寬度較大，約為后尖的 一倍或更多。 前尖絕大多數(shù)為一完整的瓣，僅極少數(shù)因?yàn)橛?離緣有一切跡而呈二扇形。,A 前尖,前尖基部的中間部分與主動(dòng)脈下的瓣間隔延續(xù)，因位于

10、左心室流入道和流出 道之間的關(guān)鍵位置而被稱為主動(dòng)脈隔板，或折流板。繼續(xù)向上則延續(xù)為主動(dòng) 脈壁。,前尖只有粗糙帶 和光滑帶，無(wú)基 底帶。腱索僅附 著于粗糙帶，但 可從粗糙帶延伸 至光滑帶并止于 光滑帶的纖維板。,后尖位居后外側(cè)，臨床上亦稱為后葉或壁葉。 后尖的附著線較長(zhǎng)，約占二尖瓣環(huán)的后外 2。但其從附著線至游離緣的寬度較小， 故后尖和前尖的面積幾乎相等。因此，后尖 的活動(dòng)度比前尖小。,B 后尖,后尖極少數(shù)不分扇，多分為二扇或 三扇。如為三扇，則通常中間的一 扇較大，兩側(cè)的較小。,二尖瓣后尖可分為3個(gè)帶：粗糙帶、光滑帶和基底帶。但只有粗糙帶 和基底帶有腱索附著。 由于二尖瓣后尖從其附著線至其游離

11、緣的寬度小，且二尖瓣環(huán)后外 側(cè)部缺如，因此，左心房擴(kuò)大時(shí)可牽拉后尖，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。,四、主動(dòng)脈口和主動(dòng)脈瓣,A 主動(dòng)脈口,主動(dòng)脈口位居左室右上角，左、右房室口 前上，肺動(dòng)脈口的右后下。口面朝向右 上后方，主動(dòng)脈口平面與正中矢狀面之 間的夾角約為45。 和肺動(dòng)脈口處一樣，心的纖維結(jié)締組織在 主動(dòng)脈口處也形成3個(gè)首尾相連的半環(huán)形 支架，稱為主動(dòng)脈環(huán)。,也是三個(gè)半月形瓣 膜，其形態(tài)結(jié)構(gòu) 與肺動(dòng)脈瓣相似， 但更強(qiáng)厚。 半月瓣小結(jié)稱為 Arantii結(jié)。 在瓣的室面游離緣下方有一白色線，為閉合線，閉合線與弧線（游離緣）之間 常有窗孔，尤其是在瓣膜連合點(diǎn)處，其意義不清楚。 半月瓣左室面光滑，主動(dòng)脈面

12、粗糙。,B 主動(dòng)脈瓣,主動(dòng)脈竇 （Valsalva 佛 氏竇）比肺動(dòng)脈 竇大，竇壁上界 稍高于瓣膜的游 離緣處，是一明 顯的弧形隆嵴， 稱竇管嵴，或 瓣上嵴。 竇壁構(gòu)造與肺動(dòng) 脈竇壁類似，厚 度約為升主動(dòng)脈 壁的1，竇 管嵴的14。 這是主動(dòng)脈竇瘤容易形成的重要原因。 竇管嵴以上升主動(dòng)脈直徑約為2.5cm，而在主動(dòng)脈竇處，升主動(dòng)脈內(nèi)腔直徑 約為竇管嵴以上升主動(dòng)脈直徑的一倍。,主動(dòng)脈竇分為左竇、右竇和后竇。左、右冠狀動(dòng)脈分別發(fā)自左、右竇，后竇 無(wú)冠狀動(dòng)脈發(fā)起，故亦稱無(wú)冠狀動(dòng)脈竇。 冠狀動(dòng)脈口位于竇管嵴下方竇壁中1處，一般高于主動(dòng)脈瓣游離緣，只 有少數(shù)低于主動(dòng)脈瓣游離緣。 主動(dòng)脈前瓣（右冠狀動(dòng)脈瓣

13、）和后瓣（無(wú)冠狀動(dòng)脈瓣）居于室間隔膜部的上 方，主動(dòng)脈前瓣和左冠狀動(dòng)脈瓣之間的連合處是心室前壁和室間隔分界處 標(biāo)志，該處是主動(dòng)脈瓣下狹窄手術(shù)切口的安全部位。,正常的主動(dòng)脈竇保證冠狀動(dòng)脈在心動(dòng)周期的任何時(shí)相都能得到充分的不間斷 灌流，同時(shí)對(duì)主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉也有重要作用。即：左室收縮將血液射入主動(dòng) 脈的同時(shí)也注滿主動(dòng)脈竇，使血液主動(dòng)脈竇形成渦流，使主動(dòng)脈瓣不致緊貼 主動(dòng)脈壁。這樣，一方面使冠狀動(dòng)脈得到充分的灌流，也使主動(dòng)脈瓣具有隨 時(shí)關(guān)閉的趨勢(shì)。射血一旦停止，主動(dòng)脈瓣能立即關(guān)閉。當(dāng)然。主動(dòng)脈和左室 之間的壓力差也是使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉的重要因素。與此同時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)的血壓 使冠狀動(dòng)脈繼續(xù)得到充分灌流。和主動(dòng)

14、脈竇一樣，肺動(dòng)脈竇在血液流變學(xué)上 也與肺動(dòng)脈的關(guān)閉有同樣的作用,五、腱索,腱索是很細(xì)的膠 原纖維索，外面 包以心內(nèi)膜，呈 白色。 大多數(shù)腱索自乳 頭肌尖端發(fā)出， 也有少數(shù)可直接 起始于室壁。 腱索一般以干的 形式發(fā)起，然后 由干再分成數(shù)個(gè)分支，止于瓣膜。 腱索內(nèi)的膠原纖維在乳頭肌內(nèi)以微絲連于肌纖維膜，在瓣膜內(nèi)則止于瓣膜的 膠原纖維板。 由一個(gè)乳頭肌發(fā)出的腱索，一般都要止于相鄰的兩個(gè)瓣膜。 腱索既可止于瓣膜的基底帶、透明帶、粗糙帶，亦可止于瓣膜連合。 腱索的抗張力強(qiáng)度非常大，一條細(xì)如發(fā)絲的腱索，可以承受整個(gè)心的重量。,左心室的腱索與右心室的腱索無(wú)論在結(jié)構(gòu)上還是在功能上都一樣，并無(wú)區(qū) 別。腱索在止

15、于瓣膜時(shí)大多止于瓣膜靠近瓣膜連合處。 瓣膜連合的確認(rèn)以有扇形腱索附著、且乳頭肌指向?yàn)闃?biāo)志。,扇狀腱索因止于瓣膜聯(lián)合處，也 稱聯(lián)合腱索。以一單干自乳頭 肌發(fā)出， 然后呈放射狀分支散 開， 止于瓣膜聯(lián)合。因此，扇 狀腱索是確認(rèn)瓣膜聯(lián)合的標(biāo)志。,右心室腱索自右心室各個(gè)乳頭肌發(fā)出，多為扇狀腱索， 也有少部分單腱索發(fā)自室間隔。,左心室腱索無(wú)論在結(jié)構(gòu)上還是功能上均與右心室腱索相似。 其中前尖的粗糙帶腱索在大多數(shù)人有兩根較粗大且在止于前尖時(shí)才分支的腱索 稱為支持腱索，分別發(fā)自前、后組乳頭肌，此腱索對(duì)需承受較大張力的前尖起 重要的支持作用。,在左室流出道，常有所謂的假腱索，也稱為左室條索。它們往往連于乳頭肌和

16、 室壁之間或連于室壁與室壁之間，部分假腱索內(nèi)有來(lái)自心傳到系右束支的 Purkinje纖維。左室條索可產(chǎn)生心前區(qū)無(wú)害性雜音，此雜音在心跳加快時(shí)消失， 其機(jī)理尚不清楚。 偶爾在正常心腔可見肌性腱索，左、右心室均可發(fā)現(xiàn)。它們一般自前組乳頭肌 發(fā)出，保留有胚胎時(shí)期的肌性構(gòu)造，可能是發(fā)育停滯的腱索，其臨床意義尚不 清楚。,腱索的分類、機(jī)能和病變,1. 腱索的分類,2. 腱索的機(jī)能,腱索有不同的分類方法。近年來(lái)，人們傾向于按腱索的止點(diǎn)和形狀，將腱 索分為基底帶腱索、粗糙帶腱索和扇狀腱索。,腱索除了在心室收縮時(shí)，由于乳頭肌的收縮，牽拉房室瓣使之不致向心房 返折，防止血液反流入心房的作用外，其在瓣膜的關(guān)閉上也

17、有重要作用。 在心室舒張開始時(shí)，起初房室瓣被被動(dòng)沖開，此時(shí)從心房進(jìn)入心室的血流 的中央部分流經(jīng)房室瓣所形成的漏斗形口，而血流的周圍部分則經(jīng)過(guò)各腱索之 間的間隙進(jìn)入心房。當(dāng)這部分血液流經(jīng)各腱索之間的間隙后，即在腱索的心室 側(cè)形成渦流，此渦流有頂推房室瓣相互靠攏的作用，使房室瓣具有關(guān)閉的傾向。 事實(shí)上房室瓣一部分關(guān)閉。 當(dāng)心房開始收縮時(shí)，血液進(jìn)一步快速由心房流入心室，房室瓣在此被動(dòng)重 新打開，同時(shí)渦流又使房室瓣能在血液一旦停止流動(dòng)后使房室瓣迅速關(guān)閉。即 在一次心動(dòng)周期中房室瓣二次開放二次關(guān)閉。 當(dāng)然，心室收縮停止后心室和心房之間的壓力差也是迫使房室瓣快速關(guān)閉 的重要因素。,腱索的過(guò)長(zhǎng)和縮短、腱索的

18、附著異位、腱索的融合或斷裂，均可影 響瓣膜復(fù)合器的機(jī)能。 腱索起始部斷裂，可引起房室瓣關(guān)閉不全。而腱索單一分支的斷裂， 一般不會(huì)引起房室瓣關(guān)閉不全，可被忽視。 實(shí)驗(yàn)證明，房室瓣關(guān)閉不全和血流動(dòng)力學(xué)紊亂的程度，不僅與斷裂 腱索的數(shù)目有關(guān)，而且與斷裂的腱索的類型有關(guān)。如左心室支持腱索的 斷裂，可引起嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全。而一支或多支粗糙帶腱索斷裂， 則僅引起有限的瓣膜關(guān)閉不全。 腱索的過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，會(huì)分別引起房室瓣的脫垂和內(nèi)翻，也會(huì)引起房 室瓣關(guān)閉不全。 大量腱索的粘連融合，由于減少了腱索之間的間隙，既可以引起瓣 膜狹窄，也可以引起瓣膜關(guān)閉不全，例如風(fēng)濕性心臟病。,3. 腱索的病變,A 前組乳頭肌：

19、是三組乳頭肌中最大的，起于右室前壁，相當(dāng)于右室前壁心軸 方向上冠狀溝至心尖連線的中、下1交點(diǎn)處，前室間溝右側(cè) 一橫指處。因此右室前壁切開暴露右室腔時(shí)，應(yīng)注意避免損傷 前組乳頭肌。節(jié)制索離開室間隔，連于前組乳頭肌。 B 后組乳頭?。浩鹩谟沂蚁卤诳拷议g隔處，較小。,右室乳頭肌 分為三組：,六、乳頭肌,C 內(nèi)側(cè)組（隔側(cè)組）乳頭?。浩鹩谑议g隔，多為一些小乳頭肌。內(nèi)側(cè)組乳頭 肌在幼兒發(fā)育較好，至成年則退化成一腱索的附著點(diǎn)。內(nèi)側(cè)組乳頭肌中 位置最高的一個(gè)稱為圓錐乳頭?。↙ancisi 或 Luschka 乳頭肌），它是 一個(gè)重要的標(biāo)志，因?yàn)樵谄浜笙路降男膬?nèi)膜深面有右束之通過(guò)。,左心室有兩組乳頭肌。 前外

20、側(cè)組乳頭肌位于左室前壁和外側(cè)壁交界處，靠 近左室手術(shù)切口處。因此，左室手術(shù)切開左室壁 時(shí)應(yīng)注意勿傷及前外側(cè)組乳頭肌。 后內(nèi)側(cè)組乳頭肌位于左室下壁靠近室間隔處。 每組乳頭肌中乳頭肌的數(shù)量可以是一個(gè)、兩個(gè)或多個(gè)。 兩組乳頭肌均位于室壁中、下13交界處。,左室乳頭肌 分為二組：,前外側(cè)組乳頭肌位于 左室前壁和外側(cè)壁交 界處，常是左室手術(shù) 切口處，故其定位尤 其是其基底附壁處的 定位有重要的實(shí)用意 義。 其基底附壁處的定位 是：前室間溝左側(cè)一 橫指處作為一點(diǎn)，心 軸方向上心尖與冠狀 溝連線的中、下 1交界處作為另外 一點(diǎn)，兩點(diǎn)的交界處 即是。 因此，左室手術(shù)切開左 室壁前壁時(shí)，慎無(wú)損 傷前外側(cè)組乳頭肌

21、。,左心室乳頭肌的頂端常可分為數(shù)個(gè)峰，國(guó)人平均為2個(gè)峰。由峰發(fā)出2根腱索 主干，每個(gè)或每組乳頭肌發(fā)起的腱索最后分別止于前、后尖的一半。前外 側(cè)組和后內(nèi)側(cè)組乳頭肌的尖端分別指向瓣膜的前外側(cè)連合和后內(nèi)側(cè)連合。 因此，左心室乳頭肌的指向是瓣膜連合的定位標(biāo)志。,乳頭肌的分類和機(jī)能,1. 乳頭肌的分類,乳頭肌按其形態(tài)可分為三類： A 指狀形：即乳頭肌的1以上突入心室腔。 B 結(jié)合形：即乳頭肌完全與心室壁融合，只有極少一部分突入 心室腔。 C 中間形：即形態(tài)介于指狀形和結(jié)合形之間。 乳頭肌的形態(tài)與其血液供應(yīng)關(guān)系十分密切，這在心肌梗塞時(shí)對(duì) 乳頭肌的功能有重要影響。這個(gè)問(wèn)題將在心的血供一節(jié)中介紹。,2. 乳頭

22、肌的機(jī)能,乳頭肌附著于室壁中、下1交界處，乳頭肌之間相對(duì)平行排列。 在心室收縮時(shí)，乳頭肌向室間隔靠攏，在一定程度上縮小了心室腔。在 心室等容收縮期直至射血期，乳頭肌以最理想的垂直張力牽拉房室瓣， 使瓣膜對(duì)合、關(guān)閉，并于射血時(shí)防止瓣膜返折入心房。反之，當(dāng)乳頭肌 的方向與房室環(huán)不垂直，如在心室腔呈球形擴(kuò)大時(shí)，乳頭肌向外側(cè)移位， 乳頭肌收縮通過(guò)腱索將給與瓣膜一個(gè)向外的拉力，這種向外的拉力將影 響瓣膜的對(duì)合，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全。 乳頭肌功能障礙可見于乳頭肌斷裂、纖維化、梗塞和異位等。乳頭 肌斷裂的解剖部位是決定血液反流程度和臨床過(guò)程的重要因素。乳頭肌 頂端一個(gè)峰的斷裂與大的腱索干斷裂的后果十分相似，將導(dǎo)

23、致嚴(yán)重的反 流。若一個(gè)或一組乳頭肌整體斷裂，則可使房室瓣的任何一個(gè)尖（瓣） 失去一半的支持力，也將導(dǎo)致嚴(yán)重的反流。一般局限性的乳頭肌損傷不 足以引起房室瓣關(guān)閉不全，除非損傷擴(kuò)展至其附著的心室壁。因?yàn)槿轭^ 肌和其附著處的心室壁由于血供來(lái)源一致，故應(yīng)該將乳頭肌和它們附著 處的心室壁看作一個(gè)功能的整體。,七、房室瓣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和機(jī)能,房室瓣是心內(nèi)膜折疊后突向心室的薄片狀結(jié)構(gòu)，由表面的 內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)部的結(jié)締組織等構(gòu)成。,(1)內(nèi)皮： 由一層扁平內(nèi)皮細(xì)胞組成，細(xì)跑內(nèi)含大量胞質(zhì)微絲，尤其是 近瓣膜游離緣的內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)此類微絲更多，其性質(zhì)目前尚不清楚， 可能是細(xì)胞承受外部機(jī)械壓力的一種抗張力微絲。房室瓣的室面

24、 光滑，房面尤其是粗糙帶處不光滑，有利于房室瓣關(guān)閉時(shí)“水密 封”形成。,1. 房室瓣的組織學(xué)結(jié)構(gòu),(2)結(jié)締組織： 由大量的膠原纖維和少量的彈性纖維組成。在瓣膜的上23 部分，結(jié)締組織密集分布形成板塊狀，作為瓣膜內(nèi)的纖維骨架，對(duì) 維持瓣膜的正常形態(tài)和對(duì)抗瓣膜關(guān)閉時(shí)的張力起著重要作用。 膠原纖維和彈性纖維形成的結(jié)締組織板并非是均勻一致的板塊， 而是膠原纖維相對(duì)集中形成“肋”，“肋”與“肋”之間還有少量 肌組織。 結(jié)締組織板內(nèi)的膠原纖維和彈性纖維向上與房室口處的纖維環(huán) 延續(xù)，而由腱索而來(lái)的膠原纖維則編入結(jié)締組織板內(nèi)，作為腱索的 止點(diǎn)。 在房室瓣的下13，膠原纖維和彈性纖維比較疏松，形成網(wǎng)狀， 網(wǎng)間

25、散布有組織細(xì)胞、肥大細(xì)胞和由透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、唾液 酸粘多糖等形成的基質(zhì)。故房室瓣的下部，尤其是相當(dāng)于粗糙帶的 部分很柔軟，可變形，這有利于房室瓣關(guān)閉時(shí)相互緊密貼合。,(3)肌組織： 房室瓣內(nèi)含有少量心肌和平滑肌。 心肌大部分來(lái)自房壁，少部分來(lái)自室壁.在房室口處，心肌纖維 排列成環(huán)狀，并作為房室口的括約肌。心肌纖維還可延伸至房室瓣 結(jié)締組織板內(nèi)的“肋”與“肋”之間，但不延伸至房室瓣的下1 處。 平滑肌則主要基底帶靠近房室瓣的附著緣處，較少伸入房室瓣 的上2處。房室瓣的游離緣有比較恒定的平滑肌分布。,2. 房室瓣的血管,房室瓣的血管來(lái)自心房壁，一般只進(jìn)入房室瓣基底帶附近的環(huán)形 肌束中。在二尖

26、瓣尚未見血管延伸至瓣膜的上23。,3. 房室瓣的神經(jīng),房室瓣內(nèi)既有交感（腎上腺素能）神經(jīng)、副交感（膽堿能）神經(jīng) 分布，也有肽能神經(jīng)分布。前二者為傳出（運(yùn)動(dòng)）神經(jīng)，后者可能為 傳入（感覺）神經(jīng)。 （1）交感（腎上腺素能）神經(jīng): 房室瓣內(nèi)的交感（腎上腺素能）神經(jīng) 主要來(lái)自于心房心內(nèi)膜下神經(jīng)叢，在房室瓣上部形成致密的網(wǎng)狀。房 室瓣內(nèi)的交感（腎上腺素能）神經(jīng)也可來(lái)自于室壁乳頭肌，經(jīng)腱索上 行，分布于房室瓣的下13處。在這兩個(gè)來(lái)源的交感（腎上腺素能） 神經(jīng)分布區(qū)之間有一狹窄的空白帶，無(wú)交感（腎上腺素能）神經(jīng)分布。,（2）副交感（膽堿能）神經(jīng): 也有兩個(gè)來(lái)源：大部分來(lái)自心房 內(nèi)膜下神經(jīng)叢，少部分經(jīng)腱索上行

27、而來(lái)。副交感（膽堿能）神經(jīng) 也呈網(wǎng)狀分布，但較交感（腎上腺素能）神經(jīng)稀疏，兩個(gè)來(lái)源的 副交感（膽堿能）神經(jīng)分布區(qū)之間有無(wú)空白帶尚有爭(zhēng)議。 （3）肽能神經(jīng): 20世紀(jì)80年代以來(lái)的研究證實(shí)：房室瓣內(nèi)存在 肽能神經(jīng)分布。如 VIP、SOM 和 NT、NPY 等證明分別存在于副 交感（膽堿能）神經(jīng)和交感（腎上腺素能）內(nèi)。尤其是近年來(lái) 的研究發(fā)現(xiàn)，房室瓣內(nèi)有含 SP、CGRP 的神經(jīng)纖維，其來(lái)源和 交感（腎上腺素能）神經(jīng)相似但數(shù)目較少，其纖維走向與房室 瓣所承受的最大張力方向一致。一般認(rèn)為，含 SP、CGRP 的神 經(jīng)纖維可能是感覺神經(jīng)纖維。,4. 房室瓣的機(jī)能,從房室瓣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)支配可以看出

28、，其內(nèi)既有 運(yùn)動(dòng)裝置（心肌和平滑?。钟兄浼〉慕桓泻透苯桓猩?經(jīng)，而且還有感覺神經(jīng)。由此，我們有理由相信，房室瓣不 僅僅是一個(gè)被動(dòng)的、被血流推動(dòng)的簡(jiǎn)單的機(jī)械裝置，用來(lái)開 放和關(guān)閉房室口，而且它們可以主動(dòng)的收縮和舒張，并且還 可感受血液流變學(xué)的變化，通過(guò)神經(jīng)反射活動(dòng)，隨時(shí)主動(dòng)的 調(diào)整瓣膜的張力，使其自身處于最佳的工作狀態(tài)，從而保證 血液的定向流動(dòng)。,Valve function,Ventricular diastole,Heart valves are pushed open (to allow blood flow) and shut (to prevent the backflow of

29、 blood) in response to differences in blood pressure on their two sides. The two atrioventricular valves prevent the backflow of blood into the atria during contraction of the ventricles.,Ventricular diastole,When the ventricles are relaxed (in diastole), the cusps of the AV valves hang limply into

30、the ventricular chambers while blood flows into the atria and down through the open AV valves into the ventricles. When the ventricles start to contract, the pressure within them rises and forces the blood superiorly against the valve cusps, pushing the edges of the cusps together and closing the AV valves. The chordae tendineae and papillary muscles that attach to the