《腦血管病》課件.ppt

1、2020/8/3,1,第六章 腦血管病,腦卒中,2020/8/3,3,定義,腦卒中又稱(chēng)腦中風(fēng)，通常是指具有潛在腦血管疾病的患者，因各種誘發(fā)因素致腦內(nèi)血管破裂或狹窄，而造成的急性腦血液循環(huán)障礙和由此間接引起的永久性或一過(guò)性腦功能異常。臨床表現(xiàn)以突然昏倒，口眼歪斜，半身不遂，言語(yǔ)障礙為主要特征。,分類(lèi),1、缺血性腦卒中:包括腦栓塞和腦血栓形成,是由于腦血管阻塞導(dǎo)致腦組織缺血性壞死-統(tǒng)稱(chēng)腦梗塞 2、出血性腦卒中:包括腦出血-原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，是動(dòng)脈破裂出血，由出血而損傷腦組織的一部分。,血 栓,血液中在流動(dòng)中發(fā)生凝聚后形成的有特殊結(jié)構(gòu)的血塊，阻塞血管而影響重要器官的功能-血栓形成。

2、如果血栓的栓子脫落隨血流阻塞了某些組織的動(dòng)脈則稱(chēng)為栓塞-腦栓塞、肺栓塞、心肌梗死、術(shù)后栓塞等 腦栓塞多發(fā)生在2040歲的中青年身上。 腦血栓發(fā)病年齡多較大，多在55歲以上，因腦血管病變形成需要一個(gè)長(zhǎng)期的發(fā)病過(guò)程,促進(jìn)血栓形成的因素,血管壁改變：損傷 血流變化：血粘度增高 血液性質(zhì)改變：內(nèi)分泌異常，如糖尿病、高血壓、肥胖癥、凝血因子異常,一、缺血性腦卒中 （一）腦栓塞,腦栓塞是各種栓子隨血流進(jìn)人顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。 腦栓塞病變并非原發(fā)于腦血管本身，而是來(lái)源于不同的栓子。常見(jiàn)的栓子來(lái)源： （1）心源性，最常見(jiàn)，占腦栓塞60%-75% 風(fēng)濕性心臟病和感

3、染性心內(nèi)膜炎贅生物脫落及二尖瓣狹窄伴心房纖維性顫動(dòng)時(shí)附壁血栓脫落等 （2）動(dòng)脈源性，如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落等。 （3）其他:約30%腦栓塞不能確定原因。心血管系統(tǒng)的經(jīng)皮冠脈介人性治療,如支架、心臟瓣膜置換等，也成為腦栓塞和遠(yuǎn)端血管阻塞的原因。,腦栓塞起病突然，常在數(shù)秒鐘內(nèi)神經(jīng)功能缺失為一側(cè)面肌、舌肌和一側(cè)上肢癱瘓，常伴有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥或混合性失語(yǔ)癥?；颊叨酁榍嗌倌?（二）腦血栓,腦血栓形成是缺血性腦卒中最常見(jiàn)的類(lèi)型，是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,（三）腔隙性梗死,是指發(fā)

4、生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20%。,缺血性腦卒中的病因,主要有顱內(nèi)動(dòng)脈硬化、吸煙、感染、高血壓、高脂血癥、高血糖（糖尿?。?、高血小板凝集，其中后4 種因素為腦血栓形成的最危險(xiǎn)因素。 腦血栓形成的癥狀主要取決于梗死病灶的部位和大小，通常在安靜狀態(tài)下（夜間睡眠）起病，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失，并在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)癥狀達(dá)高峰。神經(jīng)功能缺失的臨床表現(xiàn)以受損血管而定。,腦栓塞與腦血栓的區(qū)別,（1）發(fā)病年齡：腦栓塞多發(fā)生在2040歲的中青年身上。腦血栓發(fā)病年齡多較大，多在55歲以上，因腦血管病變形成需要一個(gè)長(zhǎng)期的發(fā)病過(guò)程。 （2）病

5、史：腦栓塞患者多有心臟病，特別是風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫等病史，而腦血栓患者既往多有高血壓、動(dòng)脈硬化、短暫腦缺血發(fā)作及糖尿病等病史。腦栓塞發(fā)病前常處于正常狀態(tài)，發(fā)病較為突然，病情發(fā)展迅速。腦血栓形成之前，常有短暫性腦缺血發(fā)作表現(xiàn)（TIA）,（3）起病形式：腦栓塞往往是在活動(dòng)中，特別是在用力或情緒激動(dòng)情況下突然發(fā)病；腦血栓多為緩慢發(fā)病，常在安靜狀態(tài)下如睡眠中發(fā)病。 （4）癥狀表現(xiàn)：腦栓塞可有頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等，偏癱、失語(yǔ)等癥狀往往突然發(fā)生。而腦血栓多無(wú)頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，其偏癱、失語(yǔ)等癥狀逐漸加重。,二、出血性腦卒中,出血性腦卒中是通常由腦血管病變（腦動(dòng)脈硬化、高血壓）、先天性畸形或出血性

6、疾病所致的腦實(shí)質(zhì)或腦表面出血的腦血管病，為腦出血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液由破裂的血管直接進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔 男性多于女性，多在清醒時(shí)發(fā)生，有高血壓病史,臨床表現(xiàn),出血嚴(yán)重者發(fā)生頭痛、嘔吐，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)人昏迷，輕者可在頭痛、頭暈后，先發(fā)生肢體無(wú)力，逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙。典型的癥狀為“三偏”，即病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。,三、短暫性腦缺血發(fā)作 （TIA）,輕度腦卒中 ，TIA 不會(huì)引起腦永久性損傷，但其發(fā)作是發(fā)生腦卒中的重要提示，決不應(yīng)被忽視。在TIA 患者中有10 -35 會(huì)發(fā)生腦梗死.,腦卒中的先兆癥狀,1 突然單眼失明或視物不清，短時(shí)間內(nèi)又迅速緩解；突然不能識(shí)別顏色或偏盲，記憶力減退。2 出

7、現(xiàn)發(fā)作性眩暈、耳鳴，并伴惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)作性吐字不清、舌頭發(fā)硬發(fā)麻，或聽(tīng)不清別人講話(huà)，有一過(guò)性意識(shí)不清或嗜睡。3 發(fā)作性半身麻木無(wú)力或感覺(jué)異常，睡醒或靜止?fàn)顟B(tài)下，感覺(jué)肢體一側(cè)反應(yīng)遲鈍、麻木、異常。4 突然說(shuō)不清楚物體名稱(chēng)，或注意力不集中，出現(xiàn)尿失禁。5 原發(fā)性頭痛性質(zhì)發(fā)生改變，由陣發(fā)性變?yōu)槌掷m(xù)性且不緩解，頭痛劇烈時(shí)伴惡心、嘔吐等癥狀。血壓有明顯增高，但肢體并無(wú)顯著癱瘓，即高血壓腦病，也可發(fā)生腦卒中,四、腦卒中的治療,（一）腦卒中的非藥物治療 改變不健康的生活方式 -體力活動(dòng)、休息時(shí)間、膳食營(yíng)養(yǎng)。 定期體檢 加強(qiáng)腦卒中的預(yù)防和二級(jí)預(yù)防-糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,包括吸煙、肥胖、抑郁、心臟

8、病、糖尿病、高半胱氨酸血癥、高血壓、高脂血癥等,（二）腦卒中藥物治療的原則,確立缺血和出血性腦卒中的診斷后，必須掌握以下基本原則： 改善腦循環(huán)； 擴(kuò)充血容量； 控制血壓； 保護(hù)腦組織、腦神經(jīng)組織和保持呼吸道通暢； 溶栓和（或）抗凝治療； 對(duì)癥治療,（三）缺血性腦卒中急性期治療,1 溶栓治療 ：纖溶酶激活劑 -組織型 、重組人組織型 ，3h內(nèi) 2 降纖治療：降低血漿中纖維蛋白原-巴曲酶 3 抗凝治療:依諾肝素、那屈肝素，6-10天；抗血小板藥阿司匹林（小劑量）,4 保護(hù)腦組織： 神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑-二氫麥角堿、胞磷膽堿 鈣通道阻滯劑-桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平（但對(duì)低血壓和老年人慎用。在栓塞面積較大

9、、有腦水腫或高顱壓狀態(tài)下，不宜應(yīng)用鈣通道阻滯劑） 血管擴(kuò)張劑：增加腦血流量，改善腦循環(huán)-環(huán)扁桃酯、復(fù)方阿米三嗪片、長(zhǎng)春西汀 、吡拉西坦、茴拉西坦,（四）出血性腦卒中急性期治療,1 一般治療 ： ( l ）臥床休息一般應(yīng)臥床休息1 一2 周。 ( 2 ）保持呼吸道通暢 應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出； ( 3 ）鼻飼 對(duì)昏迷和吞咽困難者在發(fā)病第2 一3 日即以鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。( 4 ）預(yù)防感染加強(qiáng)護(hù)理,2 藥物治療 ( l ）降低顱內(nèi)-高滲脫水劑，以減輕腦水腫-甘露醇、甘油果糖注射液、呋塞米 ( 2 ）調(diào)控血壓：慎重、平穩(wěn)慎用降壓藥，防止腦低灌注 ( 3 ）止血 凝血功能障礙者 ( 4 ）保護(hù)腦組織,（四）出血性腦卒中急性期治療,（五）短暫性腦缺血發(fā)作治療,( l ）當(dāng)發(fā)生TIA 時(shí)，對(duì)高血壓者立即給予硝苯地平10mg 含服，使血壓控制在基礎(chǔ)水平。并常規(guī)給予阿司匹林（50-300mg/d）口服以對(duì)抗血小板凝集以預(yù)防血栓形成。 ( 2）對(duì)頻繁發(fā)作的TIA 者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷 ( 3 ）對(duì)TIA 的二級(jí)預(yù)防，建議應(yīng)用阿司匹林75 -100mg,五、治療腦卒中藥的合理應(yīng)用,1 抗血小板藥應(yīng)用時(shí)注意 ： 出血時(shí)間延長(zhǎng)的出血性疾患 服用期間宜定期檢查血象、腎功能 兩種以上血小板聚集抑