第八章 人身保險(xiǎn).pptx

1、李雅珍 副教授,第八章 人身保險(xiǎn),本章主要內(nèi)容,1.人身保險(xiǎn)概述 2.人壽保險(xiǎn) 3.意外傷害保險(xiǎn) 4.健康保險(xiǎn),Company Logo,Company Logo,一、人身保險(xiǎn)概述,1人身保險(xiǎn)的概念 以人的生命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生死亡、傷殘、疾病、年老等事故或生存至規(guī)定時(shí)點(diǎn)給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 2人身風(fēng)險(xiǎn)的客觀性 風(fēng)險(xiǎn)可以預(yù)測(cè):死亡率 損失的幅度是事先確定（規(guī)定保險(xiǎn)金額的或最高限額） 有眾多的同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)（影響同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)有：年齡、性別、職業(yè)、健康狀況、體格、居住環(huán)境、家庭史及病史、生活習(xí)慣、個(gè)人愛好等） 死亡的必然性與發(fā)生的不確定性,Company Logo,3損失均攤、均

2、衡保費(fèi) 少數(shù)人的損失由多數(shù)人承擔(dān)（均攤） 用均衡保費(fèi)代替自然保費(fèi) 均衡保費(fèi)指保險(xiǎn)年度內(nèi)每一年交的保費(fèi)相等。 均衡保費(fèi)高于早期的自然保費(fèi)，低于晚期的自然保費(fèi) （按各年齡段死亡率計(jì)算而得逐年更新的保費(fèi)為自然保費(fèi)。自然保費(fèi)按年不斷增長的。） 4人身保險(xiǎn)的分類 人壽保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn),Company Logo,二、人壽保險(xiǎn),1人壽保險(xiǎn)特征 ： 生命風(fēng)險(xiǎn)：死亡率，并決定保險(xiǎn)經(jīng)營成本（年齡、職業(yè)、性別等） 保險(xiǎn)標(biāo)的：人的生命，很難用貨幣來衡量， 保險(xiǎn)利益：A生命無價(jià)，保險(xiǎn)利益無限，實(shí)際以交費(fèi)能力為限制；B、只要投保時(shí)有保險(xiǎn)利益。 保險(xiǎn)金額的確定與給付的特殊性： 人身保險(xiǎn)不適用補(bǔ)償原則、無超額保險(xiǎn)

3、及足額或不足額投保的問題 保險(xiǎn)期限：時(shí)間長 考慮利率、通貨等,Company Logo,2人壽保險(xiǎn)的類型,普通型人壽 保險(xiǎn) 1、定期壽險(xiǎn) 2、終身壽險(xiǎn) 3、兩全保險(xiǎn) 4、年金保險(xiǎn),人壽保險(xiǎn)的主要類型,新型人壽保險(xiǎn) 1、投資連結(jié)保險(xiǎn) 2、萬能保險(xiǎn) （首期保費(fèi)） 3、分紅保險(xiǎn),Company Logo,定期壽險(xiǎn) 指以死亡為給付保險(xiǎn)金條件，且保險(xiǎn)期限為固定的人壽保險(xiǎn)。 特點(diǎn)：費(fèi)用低，但被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限屆滿時(shí)仍然生存，則不能得到保險(xiǎn)金的給付，且已交納的保險(xiǎn)費(fèi)不再退還。,Company Logo,終身壽險(xiǎn) 指以死亡為給付保險(xiǎn)金條件，且保險(xiǎn)期限為終身的人壽保險(xiǎn)。 永久性保障，退?？梢缘玫讲糠脂F(xiàn)金價(jià)值。

4、類型：按照繳費(fèi)方式可分為普通終身保險(xiǎn) 、限期繳費(fèi)終身保險(xiǎn) 、躉繳終身保險(xiǎn) 。 兩全保險(xiǎn) 既提供死亡保障，又提供生存保障的一種保險(xiǎn)。 兩全保險(xiǎn)中的死亡給付對(duì)象是受益人，而期滿保險(xiǎn)給付對(duì)象是被保險(xiǎn)人。 兩全保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人提供兩種承諾，一是若在保險(xiǎn)有效期內(nèi)被保險(xiǎn)人死亡，則其向受益人支付保單規(guī)定數(shù)額的死亡保險(xiǎn)金；二是被保險(xiǎn)人生存至保險(xiǎn)期滿，則也向其支付單規(guī)定數(shù)額的生存保險(xiǎn)金。 保費(fèi)由危險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)及儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成。,Company Logo,年金保險(xiǎn) 年金保險(xiǎn)是指以生存為給付保險(xiǎn)金條件，按約定分期給付生存保險(xiǎn)金，且分期給付生存保險(xiǎn)金的間隔不超過一年（含一年）的人壽保險(xiǎn)。,Company Logo,三、新型人

5、壽保險(xiǎn),1投資連結(jié)保險(xiǎn) 包含保障功能并且至少在一個(gè)投資帳戶擁有一定資產(chǎn)價(jià)值的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品。投次賬戶必須是資產(chǎn)單獨(dú)管理的資金帳戶， 投資帳戶分為等額單位，單位價(jià)值由單位精量及投資賬戶中資產(chǎn)或資產(chǎn)組合的市場(chǎng)價(jià)值決定。 特點(diǎn)： 1、風(fēng)險(xiǎn)保障，包含一項(xiàng)或多項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任 2、資產(chǎn)單獨(dú)管理，至少連結(jié)到一個(gè)投資賬戶上 按約定將保費(fèi)的部分及全部分配入投資賬戶，并轉(zhuǎn)換為投資單位。 3、保費(fèi)交付靈活 4、費(fèi)用收取，按保監(jiān)會(huì)規(guī)定 初始費(fèi)用、買賣差價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)、資產(chǎn)管理費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、退保費(fèi)用,Company Logo,產(chǎn)品功能 保障功能：投資連結(jié)保險(xiǎn)保障的范圍、程度等因具體產(chǎn)品而異。有的險(xiǎn)種除了提供意外與疾病身故保險(xiǎn)金

6、、全殘保險(xiǎn)金等保障外，還有其他服務(wù)項(xiàng)目，如保證可保選擇權(quán)（投保的選擇）和豁免保險(xiǎn)費(fèi)等。 投資功能：該產(chǎn)品的投資部分的回報(bào)率是不固定的，未來投資收益具有一定的不確定性，保單價(jià)值將根據(jù)保險(xiǎn)公司實(shí)際投資收益情況確定。,Company Logo,2.萬能保險(xiǎn) 是一種繳費(fèi)靈活、保險(xiǎn)金額可調(diào)整的，非約束性的壽險(xiǎn)產(chǎn)品。投保以后可根據(jù)投保人不同人生階段的保障需求和財(cái)力狀況，調(diào)整保額、保費(fèi)及保費(fèi)期。 所繳保費(fèi)分成兩部分，一部分用于保險(xiǎn)保障，另一部分用于投資賬戶。 投保人繳納首期保費(fèi)：首期保費(fèi)能保證各種費(fèi)用的扣除，包括各種費(fèi)用、死亡給付分?jǐn)?、附加?yōu)惠條件（保變保費(fèi)）的費(fèi)用； 剩余部分為保單最初的現(xiàn)金價(jià)值。該部分價(jià)

7、值按當(dāng)時(shí)的利率計(jì)息累積到期末，成為期末現(xiàn)金價(jià)值，同時(shí)也是下一周期的起初也是下一周期期初的現(xiàn)金價(jià)值。 通常情況下，保險(xiǎn)人規(guī)定的首期保費(fèi)較高，一方面是為了支付足夠的費(fèi)用和死亡給付；另一方面也是為了避免保單因?qū)ΡＹM(fèi)繳納沒有嚴(yán)格的限制而導(dǎo)致過早終止。,Company Logo,主要特征： 死亡給付模式。 A方式是一種均衡給付的方式；在A方式中，死亡給付額固定，凈風(fēng)險(xiǎn)保額每期都進(jìn)行調(diào)整，使得凈風(fēng)險(xiǎn)保額與現(xiàn)金價(jià)值之和成為均衡的死亡給付額。這樣，如果現(xiàn)金價(jià)值增加了，則凈風(fēng)險(xiǎn)保額就會(huì)等額減少；反之，若現(xiàn)金價(jià)值減少了，則凈風(fēng)險(xiǎn)保額會(huì)等額增加。 B方式是直接隨保單現(xiàn)金價(jià)值的變化而改變的方式。在方式B中，規(guī)定了死亡

8、給付額為均衡的凈風(fēng)險(xiǎn)保額與現(xiàn)金價(jià)值之和。這樣，如果現(xiàn)金價(jià)值增加了，則死亡給付額會(huì)等額增加。,Company Logo,保費(fèi)交納。 萬能保險(xiǎn)的投保人可以用靈活的方法來交納保費(fèi)。 保險(xiǎn)公司一般會(huì)對(duì)每次交費(fèi)的最高和最低限額作出規(guī)定，只要符合保單規(guī)定，投保人可以在任何時(shí)間不定額地交納保費(fèi)。 大多數(shù)保險(xiǎn)公司僅規(guī)定第一次保費(fèi)必須足以涵蓋第一個(gè)月的費(fèi)用和死亡成本，但實(shí)際上，大多數(shù)投保人支付的首次保費(fèi)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于規(guī)定的最低金額。 這種靈活的交費(fèi)方式也帶來了萬能保險(xiǎn)容易失效的缺點(diǎn)，這是由于萬能保險(xiǎn)保單無法強(qiáng)迫投保人交納固定保費(fèi)。 為了解決這一問題，保險(xiǎn)公司的一般做法是根據(jù)保單計(jì)劃所選擇的目標(biāo)保費(fèi)，向投保人寄送保費(fèi)

9、催繳交通知書，以提醒其交費(fèi)。另外，投保人一般也會(huì)同意簽發(fā)其銀行賬戶每月預(yù)先授權(quán)提款單據(jù)。另一種做法是保險(xiǎn)公司按投保人規(guī)劃的保費(fèi)金額向投保人寄送保費(fèi)賬單，投保人按賬單金額交納保費(fèi)。,Company Logo,萬能賬戶的結(jié)算利率 提供最低保證利率。 當(dāng)萬能賬戶的實(shí)際收益率低于最低保證利率時(shí)，萬能保險(xiǎn)的結(jié)算利率應(yīng)當(dāng)是最低保證利率。 保險(xiǎn)公司為萬能賬戶設(shè)立平滑準(zhǔn)備金，用于平滑不同結(jié)算期的結(jié)算利率，用于彌補(bǔ)投資收益率小于最低保證利率的情況。 費(fèi)用收取 包括初始費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)、保單管理費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、退保費(fèi)。,Company Logo,3分紅保險(xiǎn),指保險(xiǎn)公司將其實(shí)際經(jīng)營成果優(yōu)于定價(jià)假設(shè)的盈余，按一定比例向保

10、單持有人進(jìn)行分配的人壽保險(xiǎn)產(chǎn)品。 保單持有人是指按合同約定享有保險(xiǎn)合同利益及紅利請(qǐng)求權(quán)的人。 主要特點(diǎn)： （1）保單持有人享受經(jīng)營成果。 （2）客戶承擔(dān)一定的投資風(fēng)險(xiǎn)。 （3）定價(jià)的精算假設(shè)比較保守（定價(jià)過高）。 （4）保險(xiǎn)給付、退保金中含有紅利,Company Logo,分紅保險(xiǎn)的紅利的來源： 利差益：實(shí)際利率超過預(yù)定利率產(chǎn)生收益 費(fèi)差益：實(shí)際經(jīng)營費(fèi)用少于預(yù)計(jì)經(jīng)營費(fèi)用。 死差益：實(shí)際死亡率小于預(yù)期死亡率,Company Logo,四、人壽保險(xiǎn)的主要條款,1、不可抗辯條款： 保險(xiǎn)人一般只能在一至二年內(nèi)可以投保人告知不實(shí)為理由解除合同，這個(gè)期間稱為可抗辯或可爭期，超過這個(gè)時(shí)期即進(jìn)入不可抗辯或不爭

11、時(shí)期，保險(xiǎn)人不得提出異議。保險(xiǎn)法第53條第1款。 2、不喪失價(jià)值條款： 不喪失價(jià)值條款：當(dāng)保險(xiǎn)費(fèi)交給保險(xiǎn)人以后，一部分用于支付保險(xiǎn)人的費(fèi)用，其余大部分被積存用作責(zé)任準(zhǔn)備金,保險(xiǎn)事故發(fā)生前,保險(xiǎn)人可以利用這部分現(xiàn)金價(jià)值;保險(xiǎn)事故發(fā)生后,投保人可以取回全部現(xiàn)金價(jià)值;而當(dāng)投保人不愿意繼續(xù)投保而致使合同失效時(shí),投保人仍享有現(xiàn)金價(jià)值的權(quán)利,因此稱為不喪失價(jià)值條款。,Company Logo,人壽保險(xiǎn)的主要條款,3、寬限期條款 又稱交付保險(xiǎn)費(fèi)的寬限條款。人壽保單規(guī)定寬限期內(nèi)，即使投保人未按規(guī)定的期限交納保險(xiǎn)費(fèi)，但合同仍然有效。在寬限期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人可以在應(yīng)付的保險(xiǎn)金中扣除欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)。我國保險(xiǎn)當(dāng)

12、規(guī)定寬限期為60天。 4、復(fù)效條款 指投保人不能如期交付保險(xiǎn)費(fèi)而導(dǎo)致合同效力中止或失效后，可以在一定的條件下（補(bǔ)交保費(fèi)），要求恢復(fù)合同。保險(xiǎn)單中規(guī)定的恢復(fù)原保險(xiǎn)合同的辦法稱為復(fù)效條款。 5、年齡誤報(bào)條款 一般地，如發(fā)現(xiàn)年齡誤報(bào)，保險(xiǎn)金額按實(shí)際年齡調(diào)整。一般來說，年齡誤報(bào)不屬于不可抗辯條款，但中國屬于不可抗辯條款。,Company Logo,6、自殺條款 是關(guān)于被保險(xiǎn)人自殺時(shí)間上的限制的條款。大多數(shù)國家對(duì)自殺都作了時(shí)間上的限制，只有保險(xiǎn)合同生效后若干年內(nèi)發(fā)生的自殺行為，才作為除外責(zé)任。超過若干年后，保險(xiǎn)人仍應(yīng)給付死亡保險(xiǎn)金。我國保險(xiǎn)法規(guī)定：以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同自成立之日起滿二年后，如果被

13、保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人可以按照合同給付保險(xiǎn)金。 7、保險(xiǎn)單轉(zhuǎn)讓條款 人壽保險(xiǎn)單作為個(gè)人資產(chǎn)的一部分，可以轉(zhuǎn)讓或作抵押借款，但保險(xiǎn)單的轉(zhuǎn)讓，必須經(jīng)過保險(xiǎn)人的同意，否則合同不發(fā)生效力。否則，保險(xiǎn)人在不知情的條件下將保險(xiǎn)金給付給原受益人時(shí)可以不負(fù)任何責(zé)任。,Company Logo,五、意外傷害保險(xiǎn),（一）概述 1概念：是以被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成死亡、殘廢為給付保險(xiǎn)金條件的一種人身保險(xiǎn)。 2含義： A必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的； B有造成人身死亡或殘廢的結(jié)果； C意外事故的發(fā)生和被保險(xiǎn)人遭受人身傷亡的結(jié)果之間有著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系。,Company Logo,

14、（二）意外傷害保險(xiǎn)的特點(diǎn),1被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的決定因素是職業(yè)和所從事的活動(dòng)。 2意外傷害的承保條件一般較寬。 3意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任的特點(diǎn)和保險(xiǎn)責(zé)任期限的特殊性。 4給付方式為定額給付（死亡給付）和不定額給付（醫(yī)療保險(xiǎn)的給付）。 5與壽險(xiǎn)產(chǎn)品相比，其保險(xiǎn)金額相對(duì)較高。,Company Logo,（三）意外傷害保險(xiǎn)的要件,1保障項(xiàng)目： 死亡給付和殘廢給付。派生責(zé)任包括：醫(yī)療給付、誤工給付、喪葬費(fèi)給付、遺族生活費(fèi)給付。 2保險(xiǎn)期限：一年。 3保費(fèi)的計(jì)算： 取決于可能遭受意外傷害的概率，包括職業(yè) 、工種、從事的活動(dòng)的危險(xiǎn)程度。 4保險(xiǎn)金的給付： 死亡保險(xiǎn)金按約定的保險(xiǎn)金額，殘疾保險(xiǎn)金按保額的一

15、定比例。（保險(xiǎn)金額殘廢程度的百分比）。 死亡及殘廢保險(xiǎn)金的累計(jì)以不超過保險(xiǎn)金額為限。 合同期內(nèi)多次發(fā)生也以保險(xiǎn)金額為限。,Company Logo,5責(zé)任期限： 事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，且自遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期內(nèi)（即責(zé)任期限內(nèi)，90天或180天），造成死亡或殘疾的后果，保險(xiǎn)人就要承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。 責(zé)任期限也是對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)造成的殘廢實(shí)際上是確定殘廢程度的期限。,Company Logo,（四）意外傷害保險(xiǎn)的構(gòu)成要件P164,1被保險(xiǎn)人遭受了意外傷害。 2被保險(xiǎn)人死亡或殘廢。 3意外傷害是死亡和傷害的直接原因、近因及誘因）。 因此該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任只承擔(dān)因意外傷害所導(dǎo)致的死亡和殘廢給

16、付保險(xiǎn)金的責(zé)任，而不負(fù)責(zé)疾病所致的死亡。,Company Logo,（五）意外傷害保險(xiǎn)的可保風(fēng)險(xiǎn)P162,不可保意外傷害,Company Logo,（七）意外傷害的主要險(xiǎn)別,1按投保動(dòng)因分自愿與強(qiáng)制意外傷害保險(xiǎn) 2按危險(xiǎn)類別分普通或特定意外傷害保險(xiǎn) 3按保險(xiǎn)期限分一年期、極短期及多年期意外險(xiǎn) 4按險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)分單純及附加意外傷害保險(xiǎn),Company Logo,（八）意外傷害保險(xiǎn)的費(fèi)率制定 主要考慮意外事故的發(fā)生頻率、及對(duì)被保險(xiǎn)人的傷害程度 對(duì)被保險(xiǎn)人按職業(yè)或性別進(jìn)行分類，其中所從事的職業(yè)是主要參考因素。我國將被保險(xiǎn)的職業(yè)危險(xiǎn)分業(yè)三大類 不足一年的按從事的活動(dòng)的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分類 極短期意外傷害保險(xiǎn)的

17、費(fèi)率很高,Company Logo,1.基本概念 以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用支出或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。主要有以下兩個(gè)注意點(diǎn)： 1）承保的保險(xiǎn)事故是疾病和意外傷害事故兩種； 2）補(bǔ)償?shù)氖且蚣膊?dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的開支損失和因疾病或意外傷害致殘導(dǎo)致的正常收入的損失。 .,六、健康保險(xiǎn),Company Logo,特點(diǎn),保險(xiǎn)期限,精算技術(shù),給付,風(fēng)險(xiǎn)特殊性,除重大疾病等保險(xiǎn)以外，絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)常為一年的短期合同,費(fèi)率計(jì)算以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存,費(fèi)用型健康保險(xiǎn)適合補(bǔ)償原則：而定額給付型健康保險(xiǎn)的保

18、險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無關(guān),有較嚴(yán)重的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn),2.健康保險(xiǎn)的特點(diǎn),Company Logo,健康保險(xiǎn)的特點(diǎn),合同條款特殊性,除外責(zé)任,成本分?jǐn)?以被保險(xiǎn)人的存在為條件，所以無需指定受益人，且被保險(xiǎn)人和受益人常為同一個(gè)人,戰(zhàn)爭或軍事行動(dòng)，故意自殺或企圖故意自殺造成的疾病，死亡和殘廢，墮胎導(dǎo)致的疾病，殘疾和死亡等,對(duì)被保險(xiǎn)人的疾病醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，保險(xiǎn)人按規(guī)定給付相應(yīng)的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金,特點(diǎn),Company Logo,費(fèi)率：四種基本的計(jì)算原則,Company Logo,疾病保險(xiǎn)是以保險(xiǎn)合同約定的疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。代表性的險(xiǎn)種有重大疾病保險(xiǎn)。,健康保險(xiǎn)的種類,疾病保險(xiǎn),醫(yī)療保

19、險(xiǎn),失能收入損失保險(xiǎn),護(hù)理保險(xiǎn),又稱醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。,指以保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。,指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)，也稱為長期護(hù)理保險(xiǎn)。,Company Logo,以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)。,醫(yī)療保險(xiǎn),-醫(yī)療費(fèi)用 包括醫(yī)生的門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、各種檢查費(fèi)和以及醫(yī)院雜

20、費(fèi)等。各個(gè)不同的健康保險(xiǎn)保單所保障的費(fèi)用一般是其中的一項(xiàng)或若干項(xiàng)的組合。,常用條款,Company Logo,以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)。,醫(yī)療保險(xiǎn),-免賠額條款 對(duì)一些金額較低的醫(yī)療費(fèi)用采用免賠額的規(guī)定，即保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)超過免賠額的部分。-,Company Logo,以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)。,醫(yī)療保險(xiǎn),-比例給付條款 或稱共保比例條款。對(duì)超過免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偙壤o付辦法。比例給付，有固定比例和累進(jìn)比例兩種。,Company Logo,以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，即提供醫(yī)療

21、費(fèi)用保障的保險(xiǎn)。,醫(yī)療保險(xiǎn),-給付限額條款 保險(xiǎn)人在此保險(xiǎn)金額之限度內(nèi)支付被保險(xiǎn)人所發(fā)生的費(fèi)用，超過此限額時(shí)，則保險(xiǎn)人停止支付。,Company Logo,醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型 普通醫(yī)療保險(xiǎn)：一般醫(yī)療費(fèi)用 住院醫(yī)療保險(xiǎn)：住院的費(fèi)用 手術(shù)保險(xiǎn)：所有手術(shù)費(fèi)用 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：保障范圍較全面,比例給付,免賠額,給付限額,Company Logo,案例,疾病保險(xiǎn),周女士于2001年投保某保險(xiǎn)公司的兩全保險(xiǎn)，并附加保額1萬元、給付比例70%的個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)，免賠額為700元。今年3月10日，周女士因急性化膿闌尾炎住院治療，并進(jìn)行了闌尾切除手術(shù)。住院期間共支付醫(yī)藥費(fèi)7632.5元，其中床位費(fèi)500元，醫(yī)保外

22、自付費(fèi)用236.55元。 3月21日，周女士出院后立即向保險(xiǎn)公司遞交了理賠申請(qǐng)和各類單據(jù)。按照周女士的計(jì)算方式：保險(xiǎn)公司理賠金額應(yīng)該是全部醫(yī)療費(fèi)用的70%，即5342.75元?？杀ｋU(xiǎn)公司實(shí)際賠付和周女士的預(yù)估相差近千元。,Company Logo,案例,疾病保險(xiǎn),醫(yī)療費(fèi)用方面，醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠項(xiàng)目通常需要扣除床位費(fèi)、醫(yī)保范圍外自付費(fèi)用和免賠額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，再乘以約定的給付比例。 (7632.5-500-236.55-700)*0.7=4337.165,Company Logo,疾病保險(xiǎn),疾病保險(xiǎn)是以疾病為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)，是指被保險(xiǎn)人患合同約定的疾病時(shí)，按投保金額定額給付保險(xiǎn)金，以補(bǔ)償被保

23、險(xiǎn)人由此帶來的損失的保險(xiǎn)。,疾病保險(xiǎn),-可保疾病必須具備的三個(gè)條件 內(nèi)部原因疾?。和鈦淼?，劇烈的原因造成的病態(tài)視為意外傷害，而疾病是由身體內(nèi)在的生理原因所致 非先天性疾?。河捎谙忍煸?，使身體發(fā)生缺陷，這種缺陷或不正常，不能作為疾病由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé) 偶然性疾病：必須是由非長存原因所造成的,Company Logo,-個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn)種，它不必附加于其他各種險(xiǎn)種之上,疾病保險(xiǎn)是以疾病為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)，是指被保險(xiǎn)人患合同約定的疾病時(shí)，按投保金額定額給付保險(xiǎn)金，以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人由此帶來的損失的保險(xiǎn)。,疾病保險(xiǎn),Company Logo,-等待期或觀察期 一般為180天，

24、被保險(xiǎn)人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病而支出的醫(yī)療費(fèi)用及收入損失，保險(xiǎn)人概不負(fù)責(zé)，觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。,疾病保險(xiǎn)是以疾病為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)，是指被保險(xiǎn)人患合同約定的疾病時(shí)，按投保金額定額給付保險(xiǎn)金，以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人由此帶來的損失的保險(xiǎn)。,疾病保險(xiǎn),Company Logo,疾病保險(xiǎn),重大疾病保險(xiǎn) 針對(duì)多種重大疾病開辦的保險(xiǎn)：保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、腦中風(fēng)、尿毒癥、慢性腎衰竭、癌癥、癱瘓、重大器官移植手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等,Company Logo,疾病保險(xiǎn),重大疾病保險(xiǎn) 按保險(xiǎn)期間劃分：定期與終身 按給付形態(tài)劃分：提前給付型 附加給付型 獨(dú)立主險(xiǎn)型 按比例給付型 回購式選

25、擇型,Company Logo,疾病保險(xiǎn),【案情介紹】 2004年1月，章某因患肺癌入住醫(yī)院（家屬因害怕其不能接受，故未將真實(shí)病情告訴本人），手術(shù)治療后出院，并正常參加工作。同年6月，章某經(jīng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員推薦，購買了某保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)并辦妥了有關(guān)手續(xù)。填寫投保單時(shí)未告知身患癌癥的事實(shí)以及住院情況。2005年3月，章某因舊疾復(fù)發(fā)，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。章某的家屬以指定受益人的身份，到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司在審查提交的理賠資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)死亡病史上，載明章某曾患肺癌并動(dòng)過手術(shù)（經(jīng)核實(shí)，已找到當(dāng)初手術(shù)記錄），于是拒絕給付保險(xiǎn)金。章某家屬以章某不知自己身患何病并未違反告知義務(wù)為由抗辯，雙方因此發(fā)生糾紛。

26、,Company Logo,疾病保險(xiǎn),1一種觀點(diǎn)認(rèn)為：被保險(xiǎn)人投保時(shí)雖已實(shí)際患有嚴(yán)重疾病，但其本人并不知道，而且對(duì)于一般被保險(xiǎn)人而言，是否身患癌癥并不是自己所能十分了解的，尤其是癌癥初期一些癥狀是很難察覺的。何況在法律上，違反告知義務(wù)的認(rèn)定，須同時(shí)具備主客觀要件?？陀^要件是指投保人、被保險(xiǎn)人未將其知道或應(yīng)當(dāng)知道的“足以影響保險(xiǎn)人是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的重要事實(shí)”如實(shí)告知于保險(xiǎn)人。而主觀要件是指義務(wù)人的不實(shí)說明或隱匿遺漏是出于故意或過失。如果被保險(xiǎn)人確實(shí)不知自己患有嚴(yán)重疾病而沒有告知，則可認(rèn)為他不存在任何過錯(cuò)。在這種情形下，除非保險(xiǎn)人能舉證對(duì)方的過錯(cuò)，否則既然合同已成立，保險(xiǎn)人應(yīng)按條款承擔(dān)

27、給付責(zé)任。 2另一種見解認(rèn)為： 被保險(xiǎn)人投保之前都曾接受過住院及手術(shù)治療，但因家屬、醫(yī)生的善意隱瞞或是自己對(duì)重要事實(shí)理解的偏差，導(dǎo)致在投保時(shí)未予如實(shí)告知。根據(jù)中華人民共和國保險(xiǎn)法的一般理論，告知義務(wù)要求告知內(nèi)容是對(duì)事實(shí)的陳述，而非對(duì)觀點(diǎn)的闡述。它并不嚴(yán)格要求投保人（被保險(xiǎn)人）告知完全的準(zhǔn)確無誤，只要在其認(rèn)知范圍內(nèi)盡可能地履行了這項(xiàng)義務(wù)即可。被保險(xiǎn)人在其認(rèn)知范圍內(nèi)既然未將動(dòng)過手術(shù)之事實(shí)告知于保險(xiǎn)人，則保險(xiǎn)公司可以拒絕賠付。,Company Logo,疾病保險(xiǎn),啟示 目前保險(xiǎn)公司針對(duì)客戶（被保險(xiǎn)人）投保健康保險(xiǎn)時(shí)，在投保單上通常會(huì)有一些問題要求其如實(shí)告知，也就是重要事實(shí)的告知。客戶（被保險(xiǎn)人）一定

28、要端正投保觀念，如實(shí)回答所列問詢事宜，讓保險(xiǎn)公司對(duì)自己身體健康狀況有一個(gè)正確的評(píng)估，不要總想將來保險(xiǎn)公司是否賠、賠多少的問題，只要我們將重要事實(shí)如實(shí)告知了，將來理賠工作的開展就會(huì)順利一些，相應(yīng)糾紛就會(huì)減少一些。,Company Logo,-主要目的 為被保險(xiǎn)人因喪失工作能力導(dǎo)致收入的喪失或減少提供經(jīng)濟(jì)上的保障，但不承擔(dān)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。,收入保障保險(xiǎn),對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外事故而導(dǎo)致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動(dòng)收入減少造成損失時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)。,Company Logo,-殘疾的定義 （一）完全殘廢：全殘，絕

29、對(duì)全殘，原職業(yè)全殘，收入損失全殘，推定全殘，列舉式全殘 （二）部分殘廢=全部殘廢給付*（前收入-后收入）/前收入 （三）其他給付類型,收入保障保險(xiǎn),對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外事故而導(dǎo)致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動(dòng)收入減少造成損失時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)。,Company Logo,-給付方式 一般按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，最高限額（傷殘前收入水平65%85%） -給付期限 即為收入保障保單支付保險(xiǎn)金的最長時(shí)間。分為短期失能和長期失能兩種形態(tài)。,收入保障保險(xiǎn),對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外事故而導(dǎo)致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動(dòng)收入減少造成