右室心肌梗死.ppt

1、右心室心肌梗死: 目前的認識,概 述,1930年Saunders首次報導(dǎo)右心室心肌梗死 此后40年間對 RVMI 認識不夠 1974年Guiha 發(fā)布了 RVMI 經(jīng)典研究報告 1980年以后開始對 RVMI 重視 目前對 RVMI 的診斷仍顯不足 下壁梗死中 RVMI 發(fā)生1050% 孤立的右室心梗較低，占所有心梗病例的不到3%,相關(guān)生理 右心室耗氧量少,右心室壁厚度是左室的1/31/2 右心室肌肉重量為左室的1/6 肺血管阻力為體循環(huán)的1/10 右心室做功僅為左室1/4,右室的血供,RVMI 罪犯血管,右冠脈 占85%，為主要罪犯血管 回旋支占10%，為次要罪犯血管 前降支極少成為罪犯血管

2、,臨床表現(xiàn),發(fā)病表現(xiàn)： 胃腸型（無胸痛或以腹部不適為首發(fā)） 腦功能障礙型（可以暈厥為首發(fā)癥狀） 低血壓或休克型（不明原因低血壓或休克） 心律失常型（心動過緩型心律失常） 無痛型（多以60歲以上老年人居多）,臨床表現(xiàn),依據(jù)病變范圍不同,右心室梗死的臨床表現(xiàn)差別甚大。 小面積右室梗死不產(chǎn)生血液動力異常,無臨床表現(xiàn),容易漏診。 大面積右室梗死常導(dǎo)致右心室衰竭,同時伴有低血壓和低心排狀態(tài)。,體格檢查,右室心梗三聯(lián)征： 低血壓 頸靜脈充盈/怒張或Kussmaul征陽性 雙肺聽診清晰 Kussmaul征陽性（深吸氣時頸靜脈怒張）：由于右室梗死，右室順應(yīng)性和收縮功能降低所引起的右室舒張末壓、右房壓和靜脈壓增

3、加所致。正常人吸氣時胸腔內(nèi)壓降低，靜脈壓降低，回心血量增多，而此類病人由于右室舒張功能不全使靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈壓進一步增高。,心電圖表現(xiàn),一、ST段抬高的診斷意義 V3RV5R 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高=1mv，其中以V4R更為重要。ST段抬高約有50%的患者在10小時內(nèi)恢復(fù)，約37.5%的患者持續(xù)1天，容易漏診。 ST抬高/ST抬高1，診斷下壁合并右室梗死的準確率達91%。 ST抬高/ST抬高1，提示右冠閉塞，同時伴STV1抬高，STV2正常，提示右冠近端全閉。 ST抬高/ST抬高1.2，提示回旋支閉塞。 STV3壓低/ST抬高1.2，提示右冠脈閉塞。,心電圖表現(xiàn),RCX閉塞尤其是近端閉塞所累及的

4、心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴重的血流動力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時進行再灌注治療，病死率很高。 相比之下，同樣是下壁心肌梗死，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能較好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好。,心電圖表現(xiàn),二、病理性Q波的診斷意義 右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的病理性Q波是右室梗死的特異而敏感的指標。,急性下壁心梗合并右室心梗,心肌酶學(xué),同左室急性心肌梗死,心臟超聲,右室增大 室壁運動異常 瓣膜損害 另具有重要鑒別價值，排除心包炎,臨床診斷,臨床癥狀 心電圖提示急性下、后壁心肌梗死 ECG V4RV6R 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高=1mv 右室梗死三聯(lián)征：低血壓，頸靜脈充盈

5、或怒張而肺部 無啰音，特別是伴Kussmaul征陽性 心肌酶學(xué) 心臟彩超等,病理特點 ( 1 ),RVMI往往伴隨左室下壁心肌梗死，所有下壁梗死的患者都應(yīng)尋找右室梗死的證據(jù)，所以下壁心肌梗死的患者，一定要加作右室及正后壁導(dǎo)聯(lián) 單純RVMI非常罕見 3% 絕大多數(shù) RVMI ( 80%) 不出現(xiàn)低血壓和右心衰竭，臨床經(jīng)過平穩(wěn) RVMI出現(xiàn)右心衰竭，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月右室功能可完全恢復(fù)正常,病理特點 ( 2 ),RVMI發(fā)生嚴重右心衰竭如肝大，腹水，下肢浮腫者非常少見，除非發(fā)生乳頭肌斷裂導(dǎo)致嚴重三尖瓣返流 左室下壁梗死病人出現(xiàn)不明原因的低血壓或用小劑量硝酸甘油發(fā)生顯著低血壓應(yīng)考慮合并RVMI可能,右室梗

6、死的治療,右室梗死面積不同。 右室梗死后右心室功能狀態(tài)不同。 左室梗死面積不同。 左室功能狀態(tài)不同。 治療應(yīng)區(qū)別對待兼顧左右心室功能。,一、一般治療同左室心梗 二、早期再灌注治療：靜脈溶栓/PCI 三、輸液療法（擴容） 有右心功能衰竭，體循環(huán)淤血，低血壓，低心排，無左心功能不全，首選擴容。目的在于增加血容量，提高右房、右室充盈壓，增加肺血流量，從而提高左室充盈壓，增加排血量，以糾正右室梗死所致的低BP及休克。 1、補液總量：40006000ml。（？） 2、液體的選擇：先用具有擴容、降血粘度、加快血流速、增加靜脈回流作用的低分子右旋糖酐500ml，,或者選用生理鹽水，在12小時內(nèi)快速滴入，余量

7、維持滴入. 3、快速輸液后的有效指標: BP90/60mmHg,脈壓差30mmHg， HR100次/分,心音及脈博有力，每小時尿量20ml，四肢轉(zhuǎn)暖. 4、減慢輸液速度及停止輸液的指征: 達到有效指標后減慢輸液速度。 5、快速輸液注意事項: 輸液中出現(xiàn)左心哀表現(xiàn)(咳嗽、憋氣及肺部干濕羅音)應(yīng)立即減慢輸液速度。合并下述情況時，,不宜快速擴容：已有左心哀者、同時合并廣泛左心室心肌梗死、既往有心肌梗死病史、高齡、合并嚴重瓣膜病變。 四、正性肌力藥物: 不主張應(yīng)用洋地黃制劑。選用多巴胺及多巴酚丁胺以加強左室收縮功能及排血量，劑量不宜過大,以免加速心率,增加周圍血管阻力減少心排血量. 擴容(輸液1000

8、-2000ml)后升壓不理想,可加用多巴酚丁胺及多巴胺，多巴胺及多巴酚丁胺與輸液療法合用可預(yù)防快速輸液所誘發(fā)的左心衰。,右室梗死治療多巴酚丁胺的應(yīng)用,右室梗死時正性肌力藥優(yōu)先選用多巴酚丁胺的原因：臨床研究已經(jīng)證明多巴酚丁胺通常能夠有效穩(wěn)定血流動力學(xué)受到損害的患者。多巴酚丁胺能夠維持前負荷，增加收縮力，結(jié)果隨著室壁運動改善，每搏心輸出量和RV射血分數(shù)均增加。正性肌力治療的主要目的就是提高體循環(huán)動脈血壓。然而大劑量應(yīng)用正性肌力藥物可增強心肌收縮力和增加心率，加劇心肌需氧與供氧之間不平衡，因而在左冠狀動脈有病變時引發(fā)心肌缺血。 對于心源性休克或?qū)?0ug(kgmin)多巴酚丁胺沒有反應(yīng)的患者，可選擇

9、多巴胺，因為后者的,受體收縮作用明顯強于前者。但多巴胺的正性頻率作用較多巴酚丁胺強，導(dǎo)致的心率增加可進一步加劇心絞痛。 RVMI時，如果初始的擴充容量雖然增加了右心和左心充盈壓，但是心輸量卻沒有明顯改善時，則繼續(xù)擴充容量不可能提高心輸出量，此時應(yīng)當使用多巴酚丁胺來增強RV收縮力。,五、血管擴張藥 1、在擴容及應(yīng)用多巴胺后,BP仍不升,而肺A楔壓增高,心排血量低或周圍血管顯著收縮,以致四肢厥冷,并有發(fā)紺時可用. 2、與多巴胺或多巴酚丁胺合用. 3、一般選用平衡性血管擴張劑,如硝普鈉,可減輕心臟前后負荷,增加心排血量. 4、忌用硝酸甘油,對靜脈擴張較強,可進一步降低血容量. 5、單純右心功能不全為

10、主，左心功能正常，不宜應(yīng)用血管擴張劑及利尿劑。,右室梗死治療硝酸甘油的應(yīng)用,硝酸甘油可使充盈壓力進一步降低，導(dǎo)致心臟搏出量減少，故常認為是RVMI的禁忌，但掌握指征仍可有價值。 1、快速擴容時，可使過高的RAP在短時間內(nèi)適當降低。 2、對部分重癥患者即多支病變、左室受累，硝酸甘油與多巴胺或多巴酚丁胺合用，可緩解左心衰、糾正休克。 3、一旦輸液過多（過度擴容）出現(xiàn)左心衰，在血液動力學(xué)監(jiān)測下少量應(yīng)用硝酸甘油，可達到糾正心衰的目的。,六、利尿藥：單純右心功能不全為主，左心功能正常，不宜應(yīng)用血管擴張劑及利尿劑。以免降低血容量及左室充盈壓,加重休克。 七、心律失常治療: 合并心律失常會使心排血量進一步下

11、降,應(yīng)及時糾正,對緩慢心律失常,可用阿托品、異丙腎上腺素,使HR50次/分,必要時安置臨時起搏器。,總之，急性右室梗死的治療，除了再灌注治療之外，關(guān)鍵是維持足夠的血容量以保證適當?shù)淖笮氖页溆?，所有急性右室梗死的患者?yīng)慎用硝酸酯類靜脈擴血管藥和利尿劑。對于動脈血壓正常者可不必給予額外補液，對有低血壓，低心排表現(xiàn)者應(yīng)及時置入漂浮導(dǎo)管行血流動力學(xué)監(jiān)測，只要肺毛細血管楔壓（PCWP）不高，首選補充血容量，10002000ml生理鹽水常可有效恢復(fù)動脈血壓，必要時可使用膠體液擴容。如果血壓持續(xù)偏,低，應(yīng)繼續(xù)補液直至PCWP達到并維持在1518mmHg左右，不能無限制補液。對于嚴重低血壓患者，在補足血容量以前，應(yīng)同時應(yīng)用升壓藥維持足夠的平均動脈壓以保證重要臟器的灌注。當PCWP達到1518mmHg，而動脈壓仍低于正常水平時，應(yīng)使用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺。 予盾的治療原則:雖有心功能不全,靜脈壓升高,但需大量輸液。雖有水腫、少尿,但不用利尿藥。雖有心肌缺血,但不用硝酸甘油。雖有心輸出量下降,但不用洋地黃。,右