冠心病的康復(fù)治療醫(yī)學(xué)課件

1、冠心病的康復(fù)醫(yī)療，1，學(xué)習(xí)交流PPT，冠心病，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會預(yù)防學(xué)組中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專門委員會，心腦血管病是我們居民致殘致死的最重要的疾病。全球急性冠狀動脈登記(GRACE)研究表明，冠心病患者出院后6個月內(nèi)死亡、中風(fēng)、再入院率為25%，4年累計病死率為22.6%，死亡患者中50%復(fù)發(fā)心肌梗死，即使存活，30%的冠心病患者活動受限，30%死亡。冠心病的本質(zhì)是生活方式病。大量的流行病學(xué)研究和干預(yù)研究表明，藥物治療和生活方式治療相結(jié)合是最有效的冠心病，是預(yù)防策略。2，學(xué)習(xí)交流PPT，中國冠心病現(xiàn)狀，2010年出版的中國心血管病報告顯示，我國心血管病(冠心病、中風(fēng)、慢性心力衰竭、高血壓

2、)患者人數(shù)為2.3億人。發(fā)病人口的年輕趨勢很明顯。PCI的患者人數(shù)繼續(xù)增加，2008年約為18.2萬人，2011年為34萬人。據(jù)最新統(tǒng)計，心境目前占據(jù)我國死因第二位，到2030年，我國將有2300萬名心肌梗死患者。中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院護用教授表示：“我國每年發(fā)現(xiàn)60萬個新心境，死亡率在30%以上?！笔柰ǘ氯墓跔顒用}，使心臟恢復(fù)血液供應(yīng)，是降低死亡率的關(guān)鍵。血管通暢理想時間在發(fā)病后120分鐘內(nèi)。每延遲一分鐘，就會有大量心肌細胞死亡。3，學(xué)習(xí)交流PPT，11*20心肌梗死治療日，心肌梗死結(jié)構(gòu)要及時打120急救電話，掌握黃金治療120分鐘?！皶r間是心肌，時間是生命?！敝?/p>

3、國科學(xué)院院士葛俊波說：“醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最緊迫的是心境的治療?！焙芏嗳罕娨皶r發(fā)現(xiàn)心肌梗死前兆，才能為搶救爭取時間?！拔已芯苛藝医】蹬c計劃生育委員會宣傳員總經(jīng)理毛君安，4，交流PPT，但大量發(fā)病后患者出現(xiàn)進一步的醫(yī)學(xué)地圖，反復(fù)發(fā)病，反復(fù)住院，冠狀動脈造影及血液運輸重建，醫(yī)療支出負擔(dān)重?！蔽覀儚娬{(diào)了黃金120。能做得更好嗎？預(yù)防發(fā)病前，發(fā)病后康復(fù)，5，交流PPT，學(xué)習(xí)冠心病康復(fù)的證據(jù)醫(yī)學(xué)，根據(jù)20世紀(jì)80年代的隨機控制實驗，心臟康復(fù)證明，心肌梗死后患者均可因死亡率837和心血管死亡率738而減少。Haskel WL等研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)減緩動脈粥樣硬化的進展，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發(fā)生率和住院率，將接受

4、心臟康復(fù)的急性心肌梗死(AMI)患者在一年內(nèi)猝死的危險降低到45。2009年，美國Suaya JAStas0n WBA對60萬名老年住院患者進行了急性冠狀動脈綜合征(ACS)、PCI或CABG 5年的后續(xù)研究，康復(fù)組患者比5年病死率非心臟康復(fù)組患者減少了2l34，無論恢復(fù)次數(shù)如何，可以進行25次以上的高康復(fù)。6，學(xué)習(xí)PPT更換，冠心病的危險因素。(2004年發(fā)表的interchart研究)，高血壓糖尿病血脂異常吸煙、腹型肥胖、心理社會應(yīng)激食物中少喝蔬菜和水果酒的有規(guī)律的體力活動不足，7，PPT更換學(xué)習(xí)，冠心病、康復(fù)醫(yī)療內(nèi)容，生活方式變化雙心健康：心臟心理證據(jù)藥生活質(zhì)量評價和職業(yè)康復(fù)改善：以最高

5、品質(zhì)回歸家庭，社會，二次預(yù)防是冠心病康復(fù)的重要內(nèi)容。8、學(xué)習(xí)交流PPT，恢復(fù)冠心病的階段，院內(nèi)活力間(器材弓)院外早期恢復(fù)期(外部康復(fù)期，器材弓)院外器官恢復(fù)期(器材弓)，9、學(xué)習(xí)交流PPT，院內(nèi)活力(健康宣教，良好的生活習(xí)慣)準(zhǔn)備出院后康復(fù)。此次運動康復(fù)及日常生活地圖：1)旨在幫助患者恢復(fù)體力及日常生活能力，出院時達到生活的基本自立。2)康復(fù)適應(yīng)證：(1)過去8小時內(nèi)沒有新的或復(fù)發(fā)的胸痛；(2)心肌損傷標(biāo)志物水平肌酸激酶(CK)-MB和肌鈣蛋白(tropo nin)沒有進一步增加。(3)沒有明顯心力衰竭的實代補償跡象(休息時呼吸困難伴習(xí)性的手淫)；(4)過去8小時內(nèi)沒有新的嚴(yán)重心律失?；蛐碾?/p>

6、圖變化。10，學(xué)習(xí)交流PPT，原內(nèi)在活力間，此次運動康復(fù)及日常生活地圖：3)開始時間：一般康復(fù)干預(yù)在住院24小時內(nèi)開始，如果病情不穩(wěn)定，應(yīng)推遲到3 7 d以后。4)康復(fù)原則：運動恢復(fù)要從被動運動開始逐步轉(zhuǎn)移到座位上，雙腳掛在床邊，站在床邊，在床邊行走，病房步態(tài)和一樓樓梯或固定踏板訓(xùn)練(表3是示范運動的例子)。11，學(xué)習(xí)交流PPT，12，學(xué)習(xí)交流PPT，原內(nèi)在活力間，此次運動康復(fù)及日常生活地圖：4)康復(fù)原則運動或日?；顒雍笮穆蚀笥?0次/min，患者似乎需要力氣，應(yīng)減少運動量或日?；顒?。CABG患者應(yīng)進行術(shù)后呼吸訓(xùn)練，盡力促進咳嗽，排痰，預(yù)防肺部感染。5)出院：出院前功能狀態(tài)(如病情允許的話，建

7、議出院前運動負荷實驗或6 min步行實驗，客觀評價患者運動能力，為指導(dǎo)日常生活或進一步運動康復(fù)項目提供客觀依據(jù)。制定院外早期心臟康復(fù)計劃(期間康復(fù))。13、學(xué)習(xí)交流PPT，院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期間(期間康復(fù))，1 .康復(fù)對象：建議在AMI和/或ACS恢復(fù)期、穩(wěn)定心絞痛、PCI或CABG后6個月內(nèi)對患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練。不穩(wěn)定心絞痛，心功能級，未控制的嚴(yán)重心率異常，未控制的高血壓休息收縮期160 mmhg(1 mmhg=0 133 kpa)或靜息長壓100MMMHG暫時恢復(fù)。2.康復(fù)評價：臨床評價、運動負荷實驗和心理評價的目的在于危險分層(表4)。運動負荷實驗有助于冠心病康復(fù)處方的制定和預(yù)后評

8、價。常用的運動負荷實驗方法有心電圖運動負荷實驗和心肺運動負荷實驗。如果在沒有設(shè)備條件的情況下完成運動負荷實驗，可以適當(dāng)使用6 min步態(tài)實驗、代謝當(dāng)量活動問卷等替代方法。14，學(xué)習(xí)交流PPT，15，學(xué)習(xí)交流PPT，運動風(fēng)險評估嗎？16，學(xué)習(xí)交流PPT，運動康復(fù)指導(dǎo)，運動是一種治療手段，需要一定的強度才能實現(xiàn)。前提是運動的安全有效的運動=安全強度，17，學(xué)習(xí)交流PPT，運動風(fēng)險評估，所有冠心病患者在實施運動計劃之前必須進行運動風(fēng)險評估。18，學(xué)習(xí)交流PPT，運動負荷試驗，價值：心臟運動康復(fù)節(jié)目開始和結(jié)束時臨床評價的最重要部分，為臨床提供重要數(shù)據(jù)：心肺功能狀態(tài)，運動時血液動力學(xué)變化，心肌缺血與否，

9、運動誘發(fā)或心率增加與否，有氧運動時目標(biāo)心率計算。，19，學(xué)習(xí)交流PPT，運動負荷實驗的禁忌，絕對禁忌(1)AMI(2 d內(nèi))；(2)不穩(wěn)定型心絞痛；(3)不受控制的心律失常、林爽癥狀或血流動力學(xué)障礙；(4)心力衰竭實大補償期，(5) 3度房室傳導(dǎo)阻滯，急性心內(nèi)膜炎，急性主動脈夾層(6)感染，腎功能衰竭，甲狀腺功能亢進等急性非心源性疾病急性肺栓塞，(7)運動系統(tǒng)功能障礙，影響測試進行，相對梗阻性肥厚型心肌病(3)電解質(zhì)異常；(4)心動過速或過慢。心房顫動的心率沒有控制。(5)最近暫時的腦缺血發(fā)作和急性腦卒中(6)未控制的高血壓收縮壓力160mm Hg和/或松弛壓力100 mmhg(7)精神異常，

10、20，AC PPT學(xué)習(xí)，運動負荷實驗結(jié)束跡象，(1)達到目標(biāo)心率(2)(3)明顯的癥狀和體征：呼吸困難，蒼白的臉色，紫色，眩暈，眩暈，步態(tài)不穩(wěn)定，運動不平衡，缺血性跛行。(4)下體隨運動而增加的不適或疼痛；(5)出現(xiàn)ST段水平或向下傾斜減少0.15 mV或受損ST段上升2.0 mV。(6)惡性或嚴(yán)重的心律失常，例如室性心動過速、室性顫動、R onT室性早搏、室性心動過速、多源性室性早搏、心房顫動等。(。(7)運動中收縮壓力不升高或降低10 mm Hg。血壓太高，收縮期血壓220 mm Hg。(8)運動引起的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；(9)患者要求結(jié)束運動。21，學(xué)習(xí)交流PPT，運動負荷實驗是一樣的嗎？臨床

11、上，應(yīng)根據(jù)患者的能力水平，進行極量、差極量、癥狀限制運動負荷實驗。極量運動試驗很少用于冠心病患者。二次極量運動實驗有預(yù)先確定的終點，通常預(yù)測最大心率的70% 85%，最大心率為120次/min，或者主觀設(shè)定的代謝等價物(METs)水平(如5mets)AMI后4 6 d常用的住院患者用作早期運動康復(fù)的指導(dǎo)或患者日常生活活動的能力基礎(chǔ)。癥狀限制運動是患者必須停止運動實驗的癥狀和征兆出現(xiàn)之前不會停止的，一般用于AMI后14 d以上的患者。22，學(xué)習(xí)交流PPT，確定運動強度的一般方法，心率儲備法：牙齒方法不受藥物(受體阻斷劑等)的影響，臨床上使用最多。方法如下：目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)運動強度

12、%靜息心率。無氧閾法：無氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的60%，牙齒水平的運動是冠心病患者的最佳運動強度，牙齒參數(shù)運動可以通過運動心肺實驗或血液乳酸閾來獲得，需要一定的設(shè)備和熟練的技術(shù)人員。目標(biāo)心率法：以靜息心率為標(biāo)準(zhǔn)，增加了20 30次/分鐘，體力差20次/分鐘，體力增加了30次/分鐘。牙齒方法簡單方便，但不準(zhǔn)確。自我認識疲勞度等級法：多使用Borg評分表(6 20分)，一般建議患者在12 16分范圍內(nèi)運動(表5)，23，學(xué)習(xí)交流PPT，24，學(xué)習(xí)交流PPT，這么多要求，運動康復(fù)安全嗎？運動康復(fù)怎么辦？25，學(xué)習(xí)交流PPT，冠心病一般運動康復(fù)程序，根據(jù)評價，根據(jù)普遍指導(dǎo)原則，運動處方“個性化運動康

13、復(fù)方案”運動康復(fù)程序由三個階段組成。第一階段3360準(zhǔn)備活動，即熱身運動，使用很多低級有氧運動，持續(xù)5 10min第二階段：訓(xùn)練階段，有氧運動，阻抗運動，靈活性運動等共時間30 90分鐘；第二次。第三階段：李莞運動有助于運動界的血液慢慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加，引發(fā)心臟事件。26，學(xué)習(xí)交流PPT，27，學(xué)習(xí)交流PPT，第一階段：熱身運動的目的，肌肉放松和伸展；提高關(guān)節(jié)活動度和心血管適應(yīng)性，預(yù)防運動引起的心臟不良事件，預(yù)防運動性損傷。28，學(xué)習(xí)交流PPT，第二階段：訓(xùn)練階段，有氧運動基礎(chǔ)，抵抗運動和靈活性運動補充。有氧運動方式：步行、慢跑、騎自行車、游泳、樓梯、在裝備上完成的步行、騎自行車

14、、劃船等每項運動20 40分鐘。最好從20 min開始，根據(jù)患者的運動能力逐步增加運動時間。運動頻率3 5次/周，運動強度為最大運動強度的50% 80%，隨著體力的改善，運動強度逐漸增加。29，學(xué)習(xí)交流PPT，訓(xùn)練階段：抵抗運動的形式：主要是循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負荷，持續(xù)，緩慢，大軍，多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，經(jīng)常使用的方法是自己身體的質(zhì)量(如俯臥撐)，啞鈴或杠鈴，運動器材每次訓(xùn)練8 10組近軍，身體上下近軍可以交替訓(xùn)練，每周2 3次或第二天1次，初始推薦強度為：上肢最大負荷量(one repetition maximum，1-RM)，保持正確的方法，每個人只重復(fù)一次，沒有疲勞感，心肌

15、梗死或CABG后至少5周，應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)療監(jiān)護的有氧運動后進行。在CABG后的3個月內(nèi)進行中強度上肢力量訓(xùn)練將渡邊杏。要防止影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。抵抗訓(xùn)練前要進行5 10 min的有氧運動熱身，注意最大運動強度不要超過50% 80%。運動中用力的時候呼氣，放松的時候不要屏住呼吸，避免Valsalva動作。31，學(xué)習(xí)交流PPT，訓(xùn)練階段：有氧運動3360有氧運動誘發(fā)心血管反應(yīng)主要是增加心臟的容量負荷，提高心臟功能，抵抗運動：心率反應(yīng)性低，主要是增加心臟的壓力負荷，增加心內(nèi)膜下血流，從而很好地平衡心肌氧供給和需求。32，學(xué)習(xí)PPT交流，學(xué)習(xí)受益有氧運動的機制，提高內(nèi)皮功能：增加動脈壁

16、的柳樹介導(dǎo)剪切力，增加一氧化氮活性。促進血管生成和內(nèi)皮恢復(fù)。促進抗炎：c反應(yīng)蛋白水平降低；動脈硬化延遲：心肌重塑減少：可以減少梗死后心肌組織重塑，改善心肌組織的順應(yīng)性，改善鈣離子調(diào)節(jié)功能和受損心肌的收縮能力，降低心肌組織氧化應(yīng)激水平，改善循環(huán)中炎性因子的表達。研究表明，有氧運動可以阻止年齡相關(guān)心肌膠原蛋白的雜交，有助于延遲心肌纖維化。降低血栓栓塞的危險：器官規(guī)則，穩(wěn)定脆弱的斑塊；改善心肌缺血，降低猝死的危險：增強體力，提高運動引起的心肌缺血閾值，提高冠狀動脈彈性，增加病變血管管腔面積，促進側(cè)支循環(huán)，33，學(xué)習(xí)交流PPT，有氧運動利益機制，有氧運動訓(xùn)練對冠心病患者進行缺血字典適應(yīng)，提高對缺氧的心肌耐受，降低心肌損傷和潛在的致命心律失常危險。有氧運動也可以降低交感神經(jīng)激活，減緩心率，提高副交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心率變異，應(yīng)激感受器敏感性，從而降低猝死的危險。34，學(xué)習(xí)交流PPT，有氧運動利益基礎(chǔ)，35，學(xué)習(xí)交流PPT，有氧運動利益基礎(chǔ)，36，學(xué)習(xí)交流PPT，抗阻運動利益機制，冠心病優(yōu)點：有氧運動對抗阻運動引起的心率反應(yīng)性低，主要增加