肝癌治療及護(hù)理.ppt

1、肝癌患者圍術(shù)期護(hù)理及其進(jìn)展,肝臟外科 : 周紅,1,簡介（解剖及生理功能）,2,定義、病因及分型,3,臨床表現(xiàn),4,輔助檢查及診斷,5,治療,6,護(hù)理,目,錄,CONTENTS,難點,重點,重點,認(rèn) 識 肝 臟,簡介-肝臟的解剖,段：尾狀葉；段：左外葉上段；段：左外葉下段；段：左內(nèi)葉； 段：右前葉下段；段：右后葉下段；段：右后葉上段；段：右前葉上段；,簡介-生理功能,1.分泌膽汁 2.代謝功能 3.凝血功能 4.解毒作用,5.吞噬或免疫作用 6.造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán) 7.巨大的再生能力,全身各器官的原發(fā)癌或 肉瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致（胃 、膽、胰、結(jié)直腸、卵巢、 子宮、乳腺、肺等）。,定義,原發(fā)性：指

2、發(fā)生于肝細(xì)胞 與肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌變,原發(fā)性肝癌,繼發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝癌,為我國常見惡性腫瘤之一。 死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌 。 以東南沿海地區(qū)為多見 高發(fā)于4049歲年齡組 男多于女,參考文獻(xiàn) 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）,流行病特點,陳萬青，張思維，鄭榮壽等，中國2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析，中國腫瘤，2013,1:2-12.,病因,肝硬化,黃曲霉毒素,飲用水污染,遺傳因素,其他,病毒性肝炎,原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。,分型,（一） 大體形態(tài)分型 （1）塊 狀 型 （2） 結(jié)

3、 節(jié) 型 （3） 彌 漫 型 （二） 細(xì) 胞 分 型 （1）肝 細(xì) 胞型 （2）膽管細(xì)胞型 （3）混 合 型,最多見,（三） 大小分型 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm， 5cm 大肝癌 5cm， 10cm 巨大肝癌 10cm,分型,塊狀型 較少肝硬化，切除機(jī)會多。癌塊直徑在5cm以上。大于10cm者稱巨塊型，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。,結(jié)節(jié)型 最常見。為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。,彌漫型 米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散

4、布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊?往往因肝功能衰竭死亡。此型最少見。,轉(zhuǎn)移途徑,Title,血行轉(zhuǎn)移,直接浸潤,淋巴轉(zhuǎn)移,種植轉(zhuǎn)移,鄰近組織，如 隔肌、胸腔,肝門淋巴結(jié)， 鎖骨上主動脈 旁、胰、脾、,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝外轉(zhuǎn)移,少見，腹膜、 橫膈、盆腔,臨床表現(xiàn),晚期,亞臨床肝癌 無明顯癥狀,中期,早期,肝癌疼痛 消化道癥狀,全身癥狀 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn),持續(xù)性腫痛或鈍痛；右肩放射痛癌結(jié)節(jié)破裂時，劇痛，急腹癥,1、肝區(qū)疼痛,食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐,2、消化道癥狀,伴癌綜合征 發(fā)熱 乏力、惡病質(zhì),3、全身癥狀,肺、胸膜、骨、顱內(nèi),4、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn),癥狀,臨床表現(xiàn)癥狀,臨床表現(xiàn)癥狀,

5、伴癌綜合征 系指原發(fā)性肝癌(phc)患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。它有時可在肝癌局部癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生而成為首發(fā)癥狀。 常見：自發(fā)性低血糖；紅細(xì)胞增多癥 罕見：高血鈣；高血脂；類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等,肝腫大 黃疸 肝硬化征象 肝掌、蜘蛛痣,臨床表現(xiàn)體征,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。 上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂，小腸靜脈 曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。 肝性腦病：占死因1/3。 繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等。,實驗室和其他檢查

6、,1、腫瘤標(biāo)記物的檢測 2、影像學(xué) 超聲顯像 CT MRI 肝動脈血管造影 3、肝穿刺活檢,1、超聲波檢查,2 CT檢查,3 MRI檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷 （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的證據(jù) （2）典型的HCC影像學(xué)特征: 肝臟占位直徑2cm + CT和MRI兩項影像學(xué)檢查中有一項顯示肝癌的特征， HCC； 肝臟占位直徑為1-2cm + CT和MRI兩項影像學(xué)檢查都顯示肝癌的特征診斷 HCC，(加強(qiáng)診斷的特異性)。 （ 3 ）血清AFP400g/L持續(xù)1個月或200g/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高. 組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 活檢陽性,鑒別診斷,1.繼發(fā)性肝癌 AFP多

7、陰性 CEA陽性 增強(qiáng)CT或DSA造影可見腫瘤血管較少 2.肝血管瘤 CT造影劑“快進(jìn)慢出” 3.活動性肝病 AFP與ALT同時升高肝病 AFP升高，ALT下降肝癌,肝癌的治療原則,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。 早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。 對無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。,治療,手術(shù)治療 局部治療 放射治療 生物和免疫治療 中醫(yī)中藥治療,肝切除 肝移植,肝動脈栓塞化療（TACE） 無水酒精注射（PEI）。 射頻消融術(shù) 液氮冷凍療法,手術(shù)切除,是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法 手術(shù)適應(yīng)證： 心

8、、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者； 肝功能代償良好，出凝血時間正常; 無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者； 診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者; 經(jīng)肝動脈栓塞化療或肝動脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，病變局限于肝的一側(cè)者。,Child-Pugh 評分,A級：56分 手術(shù)危險度小，預(yù)后最好； B級：79分 手術(shù)危險度中等； C級：10分 手術(shù)危險度較大，預(yù)后最差,指征：,肝移植：效果不佳,肝功能屬C級，或長期B級，經(jīng)護(hù)肝治療不能改善 腫瘤直徑5cm，數(shù)目小于3個 無血管侵犯,指征：,微波固化術(shù),肝功能屬C級，或長期B級，經(jīng)護(hù)肝治療不能改善 腫瘤直徑6cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，

9、多發(fā)結(jié)節(jié)小于3個不能手術(shù)切除 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā),理論基礎(chǔ) 肝癌血供95來自肝動脈 正常肝組織血供25%-30%來自肝動脈，70-75%來自門靜脈 肝動脈栓塞導(dǎo)致肝腫瘤血供減少90、缺血壞死 局部藥物濃度可比全身濃度高達(dá)100-400倍 肝內(nèi)化療藥物毒副作用降低,肝動脈化療栓塞治療（TACE）,37,微波固化術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥 肝癌合并肝硬化 多發(fā)肝癌病灶 肝功能不良、全身狀態(tài)差,護(hù)理 -加速康復(fù)護(hù)理,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速病人術(shù)后康復(fù)的新學(xué)科縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥和醫(yī)療費用等方面有明顯的優(yōu)點,方法,優(yōu)點,加速康復(fù)理念,萬小琴 加快康復(fù)外科理念在肝癌患

10、者圍術(shù)期護(hù)理的效果觀察 檢驗與臨床醫(yī)學(xué) 2012，（9,9： 2235-2237,加速康復(fù)理念,加速康復(fù)護(hù)理術(shù)前,心理護(hù)理 介紹疾病相關(guān)知識 向患者講解成功的案例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心 及時傾聽患者主訴，及時予以疏導(dǎo),加速康復(fù)護(hù)理術(shù)前,有效的術(shù)前準(zhǔn)備 (1)積極術(shù)前準(zhǔn)備，處理各項伴發(fā)疾病，保證營養(yǎng)。 (2)術(shù)前口服恒康正清，以清除腸內(nèi)容物，術(shù)前4小時禁食 (3)術(shù)前不常規(guī)放置導(dǎo)尿管和鼻胃管，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留時再保留導(dǎo)尿 (4)術(shù)前完善的健康宣教,倪春燕，楊芳，等。肝切除患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備必要性的比較研究，護(hù)理學(xué)報，2011,20（10）：74-76,完善的健康教育,完善的手術(shù)配合宣教,完善的活動

11、宣教,完善腸道準(zhǔn)備宣教,完善的疼痛指導(dǎo),活動宣教,足背伸屈運動,有效翻身及咳嗽,活動宣教,活動宣教,有效翻身及咳嗽,配合并協(xié)助醫(yī)護(hù)人員評估疼痛情況，進(jìn)行疼痛管理 了解疼痛評估工具的使用方法 選擇適合自己的評估工具 熟練應(yīng)用疼痛評估工具評估自我疼痛，主動向護(hù)士報告自己的疼痛程度,疼痛宣教,加速康復(fù)護(hù)理術(shù)中,精細(xì)肝切除,余繼海、馬金良、葛永勝 等.加速康復(fù)外科治療手術(shù)切除肝癌患者的價值探討。實用肝臟病雜志2010；13（5）：357-358,365,加速康復(fù)護(hù)理術(shù)后,嚴(yán)密觀察患者病情 1 密切監(jiān)測生命體征，如心率100次，血壓低于90/60mmHg，面色蒼白，大汗，及時處理。 2 氧氣2-3升/分

12、吸入，持續(xù)吸氧1-2天 3 密切觀察引流液的性狀及量,加速康復(fù)護(hù)理術(shù)后,飲食護(hù)理 術(shù)后第一天試飲水，若無腹痛、腹脹等不適者 術(shù)后第二天進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸過度到正常飲食,加速康復(fù)護(hù)理術(shù)后,活動指導(dǎo) 術(shù)后第一天坐起活動2次，時間1小時以上 術(shù)后第二天下床活動2次，步行30分鐘 術(shù)后第三天下床活動4次，步行40分鐘 術(shù)后第四天下床活動4次，步行六十分鐘,Jones C,Kelliher L,Dickinson M,et al。Randomized clinicai trial on enhanced recovery versus stangdard care following open liver

13、 resection (J) .British Journal of surgery ,2013,100(8):1015-1024,加速康復(fù)護(hù)理術(shù)后,疼痛護(hù)理 精準(zhǔn)個體化、多模式、預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案 靜脈自控鎮(zhèn)痛 在術(shù)后給予PCA聯(lián)用帕瑞昔布40 mg，2次/d，連用3 d， 塞來昔布200 mg，2次d，連續(xù)57 d。,周紅，喬曉斐等 無痛病房規(guī)范化疼痛管理對行肝部分切除術(shù)肝癌患者術(shù)后疼痛控制的效果觀察 實用肝臟病雜志2014；11（5）：646-648,加速康復(fù)護(hù)理術(shù)后,非藥物止痛,加用弱阿片類藥物,強(qiáng)阿片類,0-3分,3-6分,大于6 分,疼痛護(hù)理,加速康復(fù)護(hù)理術(shù)后,引流管護(hù)理 妥善固定，保

14、持有效引流 每日更換，更換時注意無菌原則 密切觀察引流顏色、形狀及量 腹腔雙套管30毫升，復(fù)查B超無異常予以拔除,加速康復(fù)護(hù)理術(shù)后,補(bǔ)液護(hù)理 嚴(yán)格控制術(shù)后輸液量(2500mUd)， 術(shù)后常規(guī)靜脈滴注人血白蛋白(10-20Gd) 圍手術(shù)期“限制性補(bǔ)液”的觀念，維持有效循環(huán)血容 量、維持臟器的血供、保證氧的運輸及維持電解質(zhì)平 衡，避免間質(zhì)水腫、避免降低肺順應(yīng)性、避免增加心 臟負(fù)荷、避免影響胃腸道功能，從而減少了術(shù)后并發(fā) 癥的發(fā)生,首志雄，鄭達(dá)武等，快速康復(fù)外科理念在肝癌肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理的臨床價值。中華消化外科雜志，2014,13（6）：456-460,加速康復(fù)護(hù)理術(shù)后,并發(fā)癥護(hù)理 、膽汁漏 （）觀察腹腔引流液的性質(zhì)。 （）保持引流通暢。 （）觀察有無劇烈腹痛、發(fā)熱、膽汁性腹膜炎的癥狀。 、低血糖 （）密切監(jiān)測血糖變化，觀察病人有無心悸出汗、乏力饑餓等癥狀。 （）輸入葡萄糖時應(yīng)做到持續(xù)均勻輸入，防止引起血糖急劇上升或下降。 、癌腫破裂出血 、上消化道出血 、肝性腦病,健康教育,1、注意休息，