《抗菌藥物培訓(xùn)》課件.ppt

1、抗微生物劑臨床應(yīng)用培訓(xùn)，2011年6月，學(xué)習(xí)內(nèi)容，抗微生物劑臨床應(yīng)用分級(jí)管理方法圍手術(shù)期抗微生物劑的預(yù)防性應(yīng)用，抗微生物劑臨床應(yīng)用管理的背景(1)，因不合理使用抗微生物劑導(dǎo)致問(wèn)題不良反應(yīng)增加細(xì)菌耐藥性增加醫(yī)療費(fèi)增加治療失敗，抗微生物劑臨床應(yīng)用管理的背景(2)，衛(wèi)生部抗微生物劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(04年285號(hào)) 衛(wèi)生部辦公廳抗微生物劑臨床應(yīng)用管理問(wèn)題通知(09年38號(hào)文)，加強(qiáng)抗微生物劑臨床應(yīng)用分類(lèi)管理方法，抗微生物劑分類(lèi)原則，根據(jù)各種抗微生物劑作用特點(diǎn)、療效和安全性及藥品價(jià)格等因素，對(duì)抗微生物劑非限制性分類(lèi)抗菌藥物分類(lèi)原則，非限制性使用：證明臨床長(zhǎng)期應(yīng)用安全有效，細(xì)菌耐藥性使用限制：與非限制性

2、抗微生物劑相比，此類(lèi)藥物在療效、安全性、耐藥性對(duì)細(xì)菌的影響、藥品價(jià)格等方面有限制，不應(yīng)作為非限制性藥物使用?？刮⑸飫┓旨?jí)原則，特殊使用不良反應(yīng)明顯，擅自使用使不得，或臨床上細(xì)菌不產(chǎn)生藥物耐受力不造成嚴(yán)重后果的需要保護(hù)的抗微生物劑新上市的抗微生物劑在其療效或安全性方面的臨床資料還很少，或不如目前藥物者藥品價(jià)格、我院抗微生物劑臨床應(yīng)用等級(jí)管理目錄、我院抗微生物劑臨床應(yīng)用等級(jí)管理目錄、抗微生物劑等級(jí)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)能根據(jù)實(shí)際情況提高抗微生物劑管理等級(jí)，但其管理等級(jí)不能降低要不得。 如果發(fā)現(xiàn)使用中有嚴(yán)重副作用，耐藥性增高，有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)，可由醫(yī)院藥事管理和藥劑學(xué)委員會(huì)確定，提高抗微生物劑水平。抗微生物

3、劑使用原則，診斷為細(xì)菌性感染者，用方有指征抗微生物劑盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)和細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇抗微生物劑重癥患者，并早期治療抗微生物劑經(jīng)驗(yàn)：發(fā)病狀況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、 結(jié)合從基礎(chǔ)性疾病估算最可能致病菌的當(dāng)?shù)丶?xì)菌的藥劑耐受力情況了解細(xì)菌培養(yǎng)和藥劑易感性的結(jié)果：調(diào)整給藥方案，抗微生物劑的使用原則，抗微生物劑的聯(lián)合應(yīng)用需要明確的指征：?jiǎn)我凰幬锟梢杂行е委煹母腥?，不需要?lián)合用藥，只有在以下情況下才有指征聯(lián)合用藥。 致病菌尚未明確的重癥感染，包括免疫缺乏者的重癥感單一抗微生物劑無(wú)法聯(lián)合特羅爾的混合感染，2種以上的致病菌感染單一抗微生物劑而無(wú)法有效聯(lián)合特羅爾的感染性心內(nèi)膜炎和敗血癥等重

4、癥感染，僅針對(duì)需要長(zhǎng)距離治療的重癥感染、免疫功能下降合并感染或明確的病原菌和抗菌藥物的使用限制敏感的患者，限制使用抗菌藥物對(duì)特殊使用的抗微生物劑的選擇必須嚴(yán)格管理。 使用權(quán)限、臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和患者病情發(fā)放“無(wú)限制使用”抗微生物劑處方。 患者病情需要限制抗微生物劑使用的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)具備主治醫(yī)生以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)資格的醫(yī)生同意后簽字。 使用權(quán)、“特殊使用”抗微生物劑須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)門(mén)人才和臨床藥師經(jīng)會(huì)診丙二烯同意，不得由具備高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)資格的醫(yī)生處方后使用。 臨床醫(yī)師可根據(jù)使用權(quán)限、緊急時(shí)藥物適應(yīng)癥或適應(yīng)組使用權(quán)限較高的抗微生物劑，但限于1天的使

5、用量，必須及時(shí)補(bǔ)充有關(guān)審查手續(xù)。 制作相關(guān)的病歷?！疤厥馐褂谩笨刮⑸飫┑睦?，頭孢菌素：頭孢替胺氨基甲酰青霉烯類(lèi)：亞胺培南/半胱氨酸蛋白酶抑制劑(泰能)宏命令內(nèi)酯類(lèi)：硫酸依代米星針(可指摘)青霉素類(lèi)：哌拉西林娜金屬釷他唑巴坦針(康能)，“抗菌藥需要預(yù)防的情況是什么？ 你如何選擇抗微生物劑？ 什么時(shí)候開(kāi)始用藥，抗微生物劑要多長(zhǎng)時(shí)間？ 圍手術(shù)期預(yù)防用抗微生物劑的目的、預(yù)防術(shù)后切口感染預(yù)防清潔污染或術(shù)后手術(shù)部位感染預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，根據(jù)圍手術(shù)期預(yù)防藥物的基本原則、手術(shù)區(qū)的污染或有無(wú)污染可能性，決定是否預(yù)防抗微生物劑。 并非所有的手術(shù)都需要使用抗微生物劑，為了漂亮地頭頸部手術(shù)、體表手術(shù)等

6、切口不需要使用抗微生物劑。 手術(shù)切口分類(lèi)、類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)(清潔)切口手術(shù)不屬于炎癥區(qū)，呼吸、消化及泌尿生殖道，閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者類(lèi)(清潔-污染)手術(shù)屬于呼吸、消化或泌尿生殖道，切口無(wú)明顯污染，如無(wú)感染完成順順利利膽道陰道手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但進(jìn)入未化膿區(qū)域胃腸內(nèi)有明顯向上溢出污染如術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟壓迫)者類(lèi)(污染感染)失去活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)切口已有臨床感染或器官穿孔手術(shù)，手術(shù)部位感染常見(jiàn)致病菌，頭、頸、胸腹壁及四肢、四肢感染腹部外科手術(shù)部位，最主要的致病菌是腸道桿菌科細(xì)菌，下消化道有厭氧菌。 比較各代頭孢菌素的抗菌特征，頭孢菌素第一代陽(yáng)性菌第三代、第四代，我院所使用的頭孢

7、菌素、預(yù)防用抗微生物劑的選擇，一般使用較寬的光譜，而不是狹窄的光譜抗微生物劑。 最理想的是頭孢菌素，其中一代頭孢菌素對(duì)葡萄球菌殺菌活性最強(qiáng)，在預(yù)防頭、頸、四肢切口感染上有其優(yōu)勢(shì)，而在預(yù)防胸部腹部手術(shù)部位感染上，二代頭孢替胺被廣泛應(yīng)用。 大型復(fù)雜的手術(shù)和感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者，特別是免疫力降低的患者，也使用了3代頭孢替胺。 下消化道手術(shù)(或創(chuàng)傷有明顯污染)時(shí)，預(yù)防藥物應(yīng)營(yíng)銷(xiāo)對(duì)象常見(jiàn)厭氧菌。 迅速效果是預(yù)防藥物的基本要求之一，臨床上不使用抗菌劑而一律使用抑菌劑。 預(yù)防用抗微生物劑的選擇，可以選擇較寬的光譜(可以復(fù)蓋多個(gè)服務(wù)器端包含致病菌)、有效(抑菌劑)、安全、廉價(jià)的藥物頭孢菌素等優(yōu)先心血管、頭頸部、胸

8、腹壁、四肢手術(shù)優(yōu)先世代頭孢菌素(甲狀腺、乳腺、一般骨科手術(shù))為消化道、呼吸機(jī)， 進(jìn)入呼吸機(jī)的類(lèi)清潔切口手術(shù)預(yù)防抗微生物劑的使用，類(lèi)切口手術(shù)一般在不預(yù)防抗微生物劑的使用需要可靠使用時(shí)，要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間。 清潔手術(shù)(一般不需要預(yù)防用抗微生物劑)，1、手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加2、手術(shù)涉及重要臟器，感染發(fā)生時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果者，如頭部手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)3、異物移植手術(shù)，如人工心瓣膜移植、永久心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等4、患者要素清潔污染手術(shù)(需要預(yù)防用抗微生物劑)、上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)。經(jīng)口咽大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)

9、等以上器官的手術(shù)。 開(kāi)放性骨折和創(chuàng)傷手術(shù)。 手術(shù)部位存在大量人體移植菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)區(qū)引起感染，因此這種手術(shù)需要預(yù)防抗微生物劑。 造成手術(shù)區(qū)嚴(yán)重污染的手術(shù)，如污染手術(shù)(需要預(yù)防用抗微生物劑)、胃腸道、泌尿道、膽道體液大量溢出，開(kāi)放性創(chuàng)傷未擴(kuò)大等。 術(shù)前存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、瓦斯氣體壞疽切除術(shù)等是抗微生物劑的治療應(yīng)用，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。 預(yù)防抗微生物劑的選擇，在有預(yù)防抗微生物劑使用的指示時(shí)，參照常見(jiàn)的手術(shù)預(yù)防用抗微生物劑表選擇抗微生物劑。 常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗微生物劑表，常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗微生物劑表(續(xù))，常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗微生物劑表(續(xù))，注：1.類(lèi)切口手術(shù)常

10、見(jiàn)預(yù)防抗微生物劑為頭孢曲松或頭孢曲松。 2、類(lèi)切口手術(shù)常預(yù)防抗微生物劑一次用量：頭孢唑啉1-2g頭孢曲松1-2g； 頭孢呋辛1.5g； 頭孢曲松1-2g； 0.5g甲硝唑。 3 .對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)抗微生物劑過(guò)敏者用克林霉素可預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，用阿摩尼亞曲南可預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。 根據(jù)需要可以并用。 預(yù)防用抗微生物劑的給藥方法，接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.52小時(shí)以?xún)?nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，手術(shù)切口暴露時(shí)達(dá)到了手術(shù)中侵入局部組織殺死切口細(xì)菌的一盞茶藥物濃度。 手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或出血量大(1500 ml )時(shí)，可在手術(shù)中投用第二劑。 抗微生物劑的有效展望時(shí)間包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總預(yù)防藥物時(shí)間在24小時(shí)以下，個(gè)別情況可延長(zhǎng)到48小時(shí)。 預(yù)防用抗微生物劑的給藥方法，手術(shù)時(shí)間短(2小時(shí))清潔的手術(shù)，術(shù)前給藥1次即可。 清潔污染手術(shù)：預(yù)防藥物的時(shí)間也在需要24小時(shí)時(shí)延長(zhǎng)到48小時(shí)。 污染手術(shù)：可根據(jù)患者情況適當(dāng)延長(zhǎng)。 嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。 氟喹諾酮類(lèi)經(jīng)驗(yàn)治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸機(jī)感染和社區(qū)獲得性泌尿系感染。 氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防藥物應(yīng)嚴(yán)格控制。氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防藥嚴(yán)格特羅爾，圍手術(shù)期患者的抗微生物劑使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(參照抗微生物劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制定)、圍手術(shù)期患者的抗微生物劑使用