高位肛瘺手術(shù)的有關(guān)問題探討.ppt

1、高位肛瘺手術(shù)診治中有關(guān)問題探討,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 王立柱,關(guān)鍵詞,高位肛瘺 手術(shù) 內(nèi)口 掛線 肛直環(huán) 復(fù)發(fā),引言,高位肛瘺是肛腸疾病中須要進(jìn)行手術(shù)治療的疾病，尤其是復(fù)雜性的肛瘺，手術(shù)時的切口設(shè)計選擇，掛線與否等，與疾病的愈合之間有著至關(guān)重要的關(guān)系。 為此，產(chǎn)生了多種手術(shù)方式，總體來說有掛線術(shù)和非掛線術(shù)兩大類。,高位肛瘺的分類,肛瘺分類方法很多，但對臨床工作指導(dǎo)意義有限。 1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制定了肛瘺的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，高位肛瘺是指瘺管管道或創(chuàng)腔超過肛門外括約肌深層（即肛管直腸環(huán)平面）的肛瘺，原發(fā)內(nèi)口大多在齒狀線區(qū)后中位，或者是后中位偏左或偏右附近，即截石位6

2、點或其附近區(qū)域。 單純性高位肛瘺和復(fù)雜性高位肛瘺,高位復(fù)雜性肛瘺一種類型-蹄鐵形肛瘺,正名 一些作者把后部雙側(cè)彎曲型瘺稱為“馬蹄形”瘺。這一命名名不副實。 這種類型英文文獻(xiàn)稱之為Horseshoe fistula;譯為蹄鐵（俗稱馬掌）型瘺，頗為貼切。 有時 Horseshoe 也譯為“馬蹄印”，取 U形之意。如稱此種瘺為“馬蹄印形瘺”雖然貼切卻太羅嗦。所以建議采用“蹄鐵形”，廢棄“馬蹄型”。 王玉成,解剖上分類,高位肛瘺 坐骨直腸窩瘺管 骨盆直腸間隙瘺管 直腸后間隙瘺管 直腸黏膜下瘺管,Parks分類 1976年,肛 瘺 根據(jù)主管與括約肌的關(guān)系可分為4類 括約肌間肛瘺 低位 最常見 約占70

3、（1樓） 經(jīng)括約肌肛瘺 低或高位 約占25 （1樓半、2樓） 括約肌上肛瘺 高位 約占5 （2樓半） 括約肌外肛瘺 高位 約占1 （3樓）,比喻,1 括約肌間型,肛周膿腫的后遺癥 瘺管只穿過內(nèi)括約肌 外口常只有1個 距肛緣較近，35cm,2 經(jīng)括約肌型,坐骨直腸窩膿腫的后遺癥 瘺管穿過內(nèi)括約肌，外括約肌淺深部之間 外口常有數(shù)個 外口與支管相溝通 外口距肛緣較遠(yuǎn)，約5cm,3 括約肌上型,瘺管向上穿過肛提肌 向下至坐骨直腸窩 穿透皮膚 瘺管累及肛管直腸環(huán) 治療困難,4 括約肌外型,骨盆直腸間隙膿腫 坐骨直腸窩膿腫的 穿過肛提肌直接 與直腸相通,合并結(jié)果,瘺管,高位肛瘺診斷特點,1 管道沿肛道方向

4、走行，即瘺管平行 或近平行肛管。 2 管道深在不居表淺組織，故檢查時 僅觸得潰孔區(qū)局限硬結(jié)或部分硬索。 3 探針檢查除證實上述瘺管方向外，一般深約4cm以上。 4 探針指診復(fù)合檢查，肛內(nèi)手指可于直腸環(huán)上管道內(nèi)端對應(yīng)區(qū)之腸壁感觸探針沖撞。 5 直腸環(huán)纖維化。,黃乃健 教授,掛線術(shù)選擇依據(jù),肛瘺一旦形成，自愈的機會極少。 判定掛線和非掛線標(biāo)準(zhǔn)，各家認(rèn)識不一。 個人認(rèn)為，骨盆直腸間隙瘺管，盲端距離肛緣67cm以上，或者直腸黏膜上有繼發(fā)性潰口，選擇掛線術(shù)（實掛）。 對于非骨盆直腸間隙瘺管的單純性高位肛瘺，且直腸黏膜上沒有繼發(fā)性內(nèi)口的高位瘺管，可以選擇性地應(yīng)用非掛線手術(shù)治療。,是否需要掛線,任東林認(rèn)為，

5、在臨床上，絕大多數(shù)高位復(fù)雜性肛瘺病例并不是均需要掛線處理。 史仁杰認(rèn)為，絕大多數(shù)高位復(fù)雜性肛瘺采用掛線療法更為穩(wěn)妥， 龐文斌、李瑞吉等主張，對于小兒肛瘺，不管是低位還是高位，都以切開掛線為好。,肛瘺掛線,中醫(yī)治療肛瘺的傳統(tǒng)方法之一 明代已廣泛采用 重力掛線 藥線 絲線 須懸吊鉛錘 現(xiàn)不常用 彈力掛線 橡皮筋膠圈 現(xiàn)常用乳膠手套口邊環(huán)替代 浮線掛線（虛線掛線）橡皮筋 絲線 皆可,肛瘺掛線（實掛）,我們方法：現(xiàn)在多用彎血管鉗插穿直腸壁，夾住肛內(nèi)手指上纏繞的絲線，退出鉗子，將絲線帶出，然后用線牽出橡皮筋掛線。,實掛、虛掛,是采用實掛還是虛掛法，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于術(shù)者的治療理念和術(shù)式。 史仁杰認(rèn)

6、為，在治療高位肛瘺時，虛掛法比較適用于外括約肌深部以上瘺管管壁較薄、管腔較小、管道較短、引流較通暢、初次手術(shù)或周圍組織疤痕較少、無糖尿病、結(jié)核病等全身性疾病的患者。 對于管壁較厚、管腔較大、管壁較長、引流不暢、已經(jīng)多次手術(shù)或周圍疤痕組織多、全身情況差者則大多不適合采用虛掛法。 對于管壁較厚或疤痕組織較多者，如要采用虛掛法，必須盡可能將管壁疤痕組織切除干凈。 在實際應(yīng)用效果來看，實掛法較虛掛法治愈率更高，治療徹底性好，但虛掛法對肛門功能的保護(hù)較實掛法好，術(shù)后并發(fā)癥較少，療程較短，痛苦較輕。 虛掛線何時拆除時間不定，有的3天，有的7-14天。,緊線,對于掛線脫落的時間，大多家專家均認(rèn)，應(yīng)控制在10

7、14日左右或以上，并采用分次緊線術(shù)。 李春雨等主張多次、少量緊線。首次緊線一般在術(shù)后10-14 日，橡皮筋已松動，無切割作用，但不要緊線過多、過緊，以支管已愈合、無創(chuàng)腔情況下橡皮筋脫落為佳，最好在18-25日脫落。 李京向、劉新斌主張掛線的勒割力量以使所包繞的肌束收緊1/4寬度為宜，并主張采用分次緊線術(shù)。術(shù)后第10天換藥時如引流通暢,則及時拆除橡皮條。若引流欠佳,則行第一次緊線(收緊橡皮條),使肌束再收緊1/4寬度。7天后換藥觀察切口引流及愈合情況,處理方法同上。,多處掛線,柏連松等認(rèn)為如系兩個以上的主管均應(yīng)掛線，應(yīng)先緊扎一個，其余掛浮線，緩慢緊線，以免幾根橡皮線同時切斷肛管直腸環(huán)而影響肛門括

8、約肌的功能。多側(cè)的掛線橡皮筋脫落期宜間隔4日5日為宜。 李柏年認(rèn)為，對于兩個以上內(nèi)口者,如內(nèi)口不在同一垂直方向,可同時掛線,但術(shù)后分別緊線,不可同時脫線。在同一方向，則先緊上方線，再緊 下方線。 史仁杰采用一處實掛，他處虛掛。,切口的位置及多少,高位肛瘺 及時的手術(shù)治療是十分必要的 選擇合理的手術(shù)方式 設(shè)計合理的外科手術(shù)切口 值得臨床醫(yī)師探討深思,不掛線手術(shù) 單純高位肛瘺，可以從齒狀線區(qū)的原發(fā)內(nèi)口向外放射狀的切開肛管和肛旁皮膚，切除原發(fā)內(nèi)口。根據(jù)管道的深淺，決定切口的長度和寬度，切口過短則不利于引流，過寬則愈合時間長或遲緩愈合，可以根據(jù)情況在主切口附近再做一放射狀的輔助對口引流切口，這樣，有利

9、于主切口的愈合。瘺管盲端清創(chuàng)擴創(chuàng)后也可逢合固定引流管，以備術(shù)后換藥沖洗用。,掛線手術(shù) 高位復(fù)雜性肛瘺，可以低位管腔切開，齒狀線以上高位管腔掛線。即探針從管腔探入至瘺管的盲端，人為插穿直腸壁系掛橡皮筋掛線。自原發(fā)內(nèi)口以下切開瘺管管腔。切口位置一般在左后或右后位（截石位5點或7點）。如果多間隙并存的瘺管，可以做多切口引流，亦即在管道對應(yīng)的體表位置分段做相對于肛門的放射狀切口，相臨切口之間距離不要過遠(yuǎn)，切口之間皮橋不要過厚，并且系掛無張力的輔助引流橡皮條或絲線，714天拆除，也可早一些時間。蹄鐵形肛瘺一般肛門一側(cè)掛線，另一側(cè)曠置引流，必要時兩側(cè)同時掛線，但脫線期應(yīng)控制不要重合在同一時間。,肛瘺內(nèi)口的

10、認(rèn)識,隱窩腺感染學(xué)說的內(nèi)口,原發(fā)內(nèi)口一般在齒狀線區(qū)，多在肛竇內(nèi)及其附近，后正中線的兩側(cè)多見。 根據(jù)Goodsall規(guī)律，高位肛瘺原發(fā)內(nèi)口多在后位或附近。 Cirocco(1992)曾對一組肛瘺病例進(jìn)行回顧性分析，以檢驗Goodsall規(guī)律預(yù)測肛瘺走行的準(zhǔn)確性，認(rèn)為該規(guī)律對預(yù)測后方外口的肛瘺走行相當(dāng)準(zhǔn)確。肛瘺內(nèi)口的處理在瘺管的治愈中具有舉足輕重的地位。,確定內(nèi)口的方法,確定內(nèi)口并妥善處理是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵，是肛瘺手術(shù)的要點。 確定內(nèi)口最有效的方法是根據(jù)Goodsall定律用手檢查，必要時牽拉外口或叢外口插入探針，另一手在齒線附近觸知凹陷部位。 其他如X線、超聲、磁共振成像花費很大，效果并不顯著

11、。 注入染料或過氧化氫成功率不高。 我們習(xí)慣用隱窩鉤內(nèi)口定位法,隱窩鉤,Martin(馬丁)隱窩鉤 單鉤 Rosser(羅瑟)隱窩鉤 單鉤 黃乃健隱窩鉤 雙鉤 一端鉤長為0.5cm 一端鉤長為 1cm,內(nèi)外口關(guān)系規(guī)律,Goodsall（古德索爾 ） 定律,Goodsall 定律也稱為 Salmon（舊譯索羅門）定律。這一定律是根據(jù) Goodsall和他的學(xué)生Miles合著肛門直腸疾患有關(guān)章節(jié)闡述的內(nèi)外口規(guī)律總結(jié)而成。 Salman 是圣馬克醫(yī)院創(chuàng)始人。 Goodsall 是第三代傳人，有可能在該院形成的一種認(rèn)識納入Goodsall 的著作中。 有些文獻(xiàn)把它并列稱為 “Salman定律或稱Goo

12、dsall 規(guī)則”，是不必要的，因為他們是一回事，而定律（Law）和規(guī)則（Rule）在英語中是同義詞。,繼發(fā)性內(nèi)口,在直腸壁上 自潰、切開、手術(shù)后結(jié)局 造影可證實,內(nèi)口的解剖學(xué)認(rèn)識實質(zhì),內(nèi)口不是一個點，而是一個區(qū)域，術(shù)時切除多大范圍不好界定。 不掛線手術(shù)時切除內(nèi)口，如果從齒線區(qū)向外切開，內(nèi)口很難徹底切除，很多病例術(shù)者認(rèn)為內(nèi)口在術(shù)中已徹底切除并已愈合，但臨床上肛診時還可在齒線區(qū)捫及微小的間隙，為此，內(nèi)口切除的徹底性受到質(zhì)疑，這也是瘺管復(fù)發(fā)的一個不能忽視的重要因素。 掛線術(shù)時，由于橡皮筋對內(nèi)口或內(nèi)口邊緣一側(cè)的勒割，內(nèi)口達(dá)到相對徹底的破壞。 不掛線手術(shù)時，內(nèi)口的切除應(yīng)擴大范圍為好，可向上切除部分相關(guān)

13、區(qū)域。,肛管直腸環(huán)的認(rèn)識,肛管直腸環(huán)是齒線以上盆隔以下圍繞肛管直腸的一組肌肉組成肌環(huán)。 由恥骨直腸肌、外括約肌深部、內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌纖維組成。 在直腸指診時可清楚捫到。 此環(huán)有重要括約功能。 手術(shù)時完全切斷，可致肛門失禁。,肛直環(huán)纖維化（硬化）,高位肛瘺時，由于炎癥刺激，肛直環(huán)可以纖維硬化，故此，硬化的肛直環(huán)可以作為高位肛瘺的診斷依據(jù)之一。 肛直環(huán)纖維化時，肌環(huán)的彈性下降，肌環(huán)與周圍組織粘連，活動度降低，理論上認(rèn)為術(shù)中可以一次性切開，但實際中切開者甚少，害怕一次性切開后肛門失禁，這也是掛線手術(shù)存在的最主要原因。,肛直環(huán)硬化情況,硬變程度 輕度 中度 重度 后位較前位明顯 硬變范圍 內(nèi)口同位對

14、應(yīng)直腸環(huán)區(qū) 波及少半環(huán)、半環(huán)、多半環(huán)、全環(huán) 管道的單純及復(fù)雜 據(jù)肛道的遠(yuǎn)近 病程長短 一般瘺道復(fù)雜，主管據(jù)肛稍近，病程長，則硬變范圍廣。,硬化情況與,有關(guān),觸診肛直環(huán),觸診前肛管直腸環(huán),觸診后肛管直腸環(huán),對高位肛瘺來說，齒線上的肛直環(huán)可認(rèn)為瘺管自齒線至瘺管盲端之間區(qū)域的一個瘺管側(cè)壁，掛線則把這個壁刨開，達(dá)到創(chuàng)腔開放徹底引流。 如果瘺管位置不太高，直腸內(nèi)的硬化的管壁不太厚，纖維硬化后，根據(jù)個人的經(jīng)驗可以一次切開或部分切開。 齒線至盲端這一段距離短時，充分?jǐn)U創(chuàng)，術(shù)后換藥到位，不掛線操作可以達(dá)到閉合。 距離長時，不掛線手術(shù)，引流很難做到充分，其結(jié)局是手術(shù)后以不愈合或失敗告終。,對于掛線手術(shù)瘺管愈合后

15、，雖然做到了肛門正常排便，但肛門溢液潮濕等情況時有發(fā)生，這也是臨床醫(yī)師困惑和煩惱的一大問題。 只能是期望把在手術(shù)時對組織的破壞損傷降低到最低位或零。 一旦發(fā)生肛門溢液潮濕等情況，應(yīng)及時對癥治療，并及時指導(dǎo)病人進(jìn)行肛門功能鍛煉和注意肛門護(hù)理保健。,手術(shù)治愈及失敗復(fù)發(fā),高位肛瘺手術(shù)有很高的失敗及復(fù)發(fā)幾率。 臨床中沒有一位醫(yī)師敢于對高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治愈做百分之百的承諾。 高位肛瘺治療難-原因 個體病人的差異 手術(shù)方式的選擇 術(shù)者的臨床經(jīng)驗 術(shù)中和術(shù)后諸多不確定因素,手術(shù)治愈及失敗復(fù)發(fā),不能認(rèn)為手術(shù)操作成功，則瘺管就可達(dá)到治愈。 術(shù)后換藥和手術(shù)治療同等重要。 術(shù)后愈合過程中創(chuàng)腔能自始至終做到引流通暢，避免粘連假性愈合及死腔形成。 這須要醫(yī)者的精心、細(xì)心和恒心，而且，需要醫(yī)者有一洞察一切、把握時機之眼，能及時糾正治療偏差和愈合不利等問題。 至于病人的精神因素、營養(yǎng)狀況和醫(yī)患之間溝通配合在治療中也很重要。 中醫(yī)的祛腐生肌、煨膿長肉換藥治則和藥物對術(shù)后創(chuàng)口的愈合能起到事半功倍的作用。 因此，如果在高位肛瘺治療中認(rèn)真全面做到以上工作，可使手術(shù)治療高位瘺管成功的幾率大大增加。,高位肛瘺的接力點掛線手術(shù)介紹,瘺管盲端是治療的主要關(guān)鍵 掛線時即達(dá)到內(nèi)口區(qū)的處理 外口及管道不做過多的處理 術(shù)后及早的外口閉合及管道的