病史采集2020.ppt

1、病史采集,病史采集即問診，是醫(yī)師通過對患者或知情人員（如家屬或陪診者）有目的的詢問，以了解病情的方法，是醫(yī)師診治疾病的第一步。,重要性：提示醫(yī)師體格檢查的查體重點 提示進(jìn)一步進(jìn)行實驗室檢查和輔助檢查提供線索,問診內(nèi)容,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,家族史,婚育史,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,婚育史,姓名 性別 年齡 婚否 民族 職業(yè) 籍貫 工作單位 現(xiàn)住址 聯(lián)系方式,便于與病人或家屬進(jìn)行聯(lián)系和隨訪,獲得與疾病有關(guān)的資料，為疾病的診斷提供一定的依據(jù),家族史,(部位)(性質(zhì))主要癥狀/體征+持續(xù)時間,文字簡潔明了，不超過20個字,不能用病名作主訴,初步估計疾病的范疇和

2、類別、病情的輕重緩急,陣發(fā)性（腹痛、咳嗽） 間歇性（發(fā)熱、血尿） 進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難） 持續(xù)性（高熱、腹痛） 頻繁性（嘔吐、腹瀉） 游走性（關(guān)節(jié)痛） 勞力性（心前區(qū)疼痛、呼吸困難）,起病至就診或入院的時間,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,婚育史,家族史,起病情況與患病時間 主要癥狀的特點 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診治經(jīng)過 一般情況,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,婚育史,家族史,起病情況與患病時間,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,婚育史,家族史,起病緩急 可能的病因及誘因 患病時間 發(fā)病狀態(tài),主要癥狀的特點,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生

3、活史,婚育史,家族史,部位：上腹部、右下腹 性質(zhì)：隱痛、鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣 程度：輕度、重度、能否忍受 持續(xù)時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù) 緩解或加劇的因素,病情的發(fā)展與演變,逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素 主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn),伴隨癥狀,包括陰性癥狀 常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,婚育史,家族史,診治經(jīng)過,何時在何處診治 曾做過哪些檢查？結(jié)果如何？診斷？ 曾用過什么藥？劑量？療效如何？,病程中的一般情況,精神狀態(tài) 二便情況 體力情況,飲食狀況 睡眠狀況 體重有無增減,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,婚育史,家族

4、史,結(jié)合中醫(yī)“十問”，舌苔、脈象情況,現(xiàn)病史與主訴時間一致，緊扣主訴展開,病史 短的盡量詳細(xì) 長的重點突出，簡明扼要， 避免流水賬,注意記載有鑒別意義的陰性癥狀,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,婚育史,家族史,既往健康狀況 曾經(jīng)患病及治療情況（慢性病、傳染?。?手術(shù)外傷史、中毒及輸血史 預(yù)防接種史 過敏史,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,婚育史,家族史,社會經(jīng)歷：出生地、居住地、疫源地 職業(yè)、工作、毒物接觸情況 習(xí)慣與嗜好：居住環(huán)境和飲食習(xí)慣、煙酒嗜好 有無冶游史,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,婚育史,家族史,未婚/已婚/離婚 、配偶身體情況、生育情況、兒

5、女身體情況,月經(jīng)史： 月經(jīng)的色、質(zhì)、量和帶下的變化,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,婚育史,家族史,初潮年齡,末次月經(jīng)時間/絕經(jīng)年齡,行經(jīng)天數(shù),經(jīng)期,遺傳性疾?。貉巡?、白化病 多基因遺傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等 傳染?。悍谓Y(jié)核等 類似患者,一般情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,個人生活史,婚育史,家族史,問診方法,自我介紹，相互認(rèn)識,首先詢問就診原因,盡可能給病人機會以自己的方式述說,傾聽病人陳述,對病人的癥狀做出準(zhǔn)確診斷,綜合歸納出病史,問診練習(xí),朱某，男，39歲。反復(fù)胃脘疼痛伴反酸2年，加重3天。,詢問發(fā)病的時間、地點、病因、誘因、起病緩急等情況 疼痛的性

6、質(zhì):冷痛、灼痛、脹痛、刺痛、喜按或拒按，是否有放射痛，疼痛的持續(xù)時間，有無規(guī)律，飲食對其有無影響，疼痛加重或緩解的情況 有無惡寒喜暖、惡心嘔吐、噯氣、煩躁易怒、口干口苦等伴隨癥狀 有無大便改變，特別是便血（黑便）情況 診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院做過胃鏡等檢查？結(jié)果如何？服用過什么藥物，劑量？效果如何？ 目前的一般情況：飲食、睡眠、二便、體重變化。 舌苔？脈象？,有無肝膽及其他消化系統(tǒng)疾病，如膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎等病史。其他重大內(nèi)科疾病史，是否有肝炎等傳染病史，有無腹部外傷手術(shù)史等。有無過敏史。,家族中有無類似病史，有無其他疾病,個人生活習(xí)慣，煙酒嗜好、飲食偏好、飲食有無規(guī)律等,婚育史：有無生育，配偶及子女身體情況,張某，女，45歲?？诟?、多飲、多尿1年，加劇1月。,詢問口干、多飲、多尿發(fā)病的時間、病因或誘因、起病緩急等情況 飲水量、尿量的多少？有無饑餓感，飯量的多少？ 是否有疥瘡、肺癆、視力下降、手足麻木等并發(fā)癥癥狀 診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院診治過？是否做過空腹學(xué)堂或隨機血糖、尿常規(guī)等檢查？檢查結(jié)果如何？用過什么藥物，用法？效果如何？ 發(fā)病以來的一般情況：飲食、睡眠、大便、體重變化。 舌苔？脈象？,有無高血壓、甲亢病史？其他重大內(nèi)科疾病史？是否有肝炎等傳染病史，有無腹部外傷手術(shù)史等。有無過敏史。,家