交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛及其治療

1、交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛及其治療中日友好醫(yī)院毛 鵬,疼痛臨床分類,傷害源性疼痛 與各種傷害性刺激作用于傷害感受器 有關(guān)。 神經(jīng)源性疼痛 與神經(jīng)損傷或自發(fā)性功能障礙有關(guān)。 交感神經(jīng)性疼痛 主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)介導(dǎo)性，與交感 神經(jīng)的功能障礙、受損有關(guān)。,交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛,復(fù)雜的局部痛綜合證 反射性交感神經(jīng)萎縮癥 灼性神經(jīng)痛 內(nèi)臟痛 周圍血管性疼痛性疾病 存在著交感神經(jīng)功能失調(diào) 交感神經(jīng)阻滯可診斷、治療及判斷預(yù)后,植物神經(jīng)特點(diǎn),節(jié)后神經(jīng)元的數(shù)量遠(yuǎn)比節(jié)前纖維多（1：230） 節(jié)前神經(jīng)元可控制相當(dāng)大范圍的外周效應(yīng)器官 植物神經(jīng)對(duì)外周組織和終末器官的反應(yīng)起放大作用 交感神經(jīng)性疼痛 復(fù)雜性及對(duì)各種療法反應(yīng)的多變性

2、,植物性神經(jīng)功能檢查的意義,神經(jīng)阻滯前 重視植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢查 典型病變 診斷、制訂治療方案不困難 非典型病變 充分把握全身或局部的植物性神 經(jīng)功能狀況下，方能對(duì)其做出正 確的判斷,植物性神經(jīng)功能檢查的意義,神經(jīng)阻滯后 鑒定疼痛類型 決定治療方案 判斷預(yù)后,常用的植物性神經(jīng)功能檢查方法,眼心反射,方法： 手指輕壓病人一眼球兩側(cè)，34秒后（輕度疼痛）開始數(shù)15秒脈搏，計(jì)算分鐘脈搏數(shù)，與檢查前脈搏數(shù)比較 正常值：可減少412次/分 迷走神經(jīng)張力增高：減少12次/分（陽性） 迷走神經(jīng)張力顯著增高：減少1824次/分以上 倒錯(cuò)反應(yīng)：壓眼球后脈搏增加，提示交感神經(jīng)張力增高,白色劃紋癥,用竹簽或指甲

3、輕而快地劃過皮膚 820秒內(nèi)出現(xiàn)白色劃紋，持續(xù)35分鐘 表明交感神經(jīng)興奮性增高 由于神經(jīng)性反射引起血管收縮所致,紅色劃紋癥,用竹簽稍加壓力劃過皮膚 正常 35秒出現(xiàn)紅色劃紋，持續(xù)830分鐘 副交感神經(jīng)興奮性增高 紅紋較寬、持續(xù)時(shí)間較久。 嚴(yán)重時(shí),劃過皮膚12分鐘方可出現(xiàn)，持續(xù)1 12小時(shí)。劃紋處皮膚隆起、水腫，系血管擴(kuò)張 并有血液滲出所致。,臥立試驗(yàn),方法 平臥計(jì)數(shù)1分鐘脈搏 坐起再計(jì)1分鐘脈搏 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 脈搏增加1020次/分 副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 脈搏減少1020次/分,豎毛反射,方法: 寒冷刺激物患者頸后或腋窩數(shù)秒，可見豎毛肌收 縮，皮膚毛囊處隆起呈雞皮樣外觀。該反射受交 感神

4、經(jīng)節(jié)段性支配，根據(jù)不同部位的反應(yīng),可對(duì) 交感神經(jīng)功能障礙進(jìn)行定位診斷。 頭頸：C8T3 上肢：T47支配 軀干：T89支配 下肢：T10L2支配,微量發(fā)汗測(cè)定法,出汗方式 溫?zé)嵝猿龊?與環(huán)境溫度相關(guān)，調(diào)節(jié)體溫 溫神經(jīng)性發(fā)汗 植物神經(jīng)功能控制 汗腺受膽堿能交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配 監(jiān)測(cè)皮膚神經(jīng)性汗腺分泌，可實(shí)時(shí)判定交 感神經(jīng)的緊張度。,微小神經(jīng)電極法,硅碳微小神經(jīng)電極法 尖端直徑0.1，可以插入單個(gè)神經(jīng) 細(xì)胞內(nèi)，在銅網(wǎng)屏蔽的環(huán)境下，直 接引出交感神經(jīng)的沖動(dòng)發(fā)放 判斷交感神經(jīng)功能最直接的方法之一,診斷性交感神經(jīng)阻滯,選擇性阻滯支配病變部位交感神經(jīng) 疼痛迅速緩解 患部由陰冷潮濕轉(zhuǎn)為舒適的溫暖感 局部皮膚

5、溫度升高 發(fā)汗減少 說明該痛癥的發(fā)生與交感神經(jīng)密切相關(guān),其他,心電圖R-R間期法 血中激素濃度測(cè)定 ,CRPS的概念,局部損傷所引起的病理性疼痛，持續(xù)時(shí)間久，常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能低下，并隨著時(shí)間的推移，可進(jìn)行性地引起多種綜合征 交感神經(jīng)維持性疼痛（SMP） 交感神經(jīng)無關(guān)性疼痛（SIP） ABC綜合征 同一病人，在病程發(fā)展的不同階段，也可有SMP、 SIP、ABC綜合征等表現(xiàn)。,CRPS的概念,CRPS 絕大多數(shù)為交感神經(jīng)維持性疼痛 CRPS型 RSD 有神經(jīng)損傷的可能性，但不能確 定究竟是什么神經(jīng)受損。 CRPS型 灼性神經(jīng)痛 常有較明顯且明確的神經(jīng)損傷,CRPS的臨床特征,部 位,多發(fā)四肢，軀體及

6、頭面部也可見到 CRPS型 受損部位以及其遠(yuǎn)端有特征性病理變化，損 傷部位的中樞端一般正常。少數(shù)情況病理變 化從損傷部位向中樞側(cè)發(fā)展。 CRPS型 通常僅在神經(jīng)受損部位產(chǎn)生感覺障礙性末 梢病理變化。,癥 狀,表現(xiàn)多種多樣 疼痛為主要特征 自發(fā)痛(spontaneous pain) 誘發(fā)痛(evoked pain)。 痛覺過敏痛覺超敏 注意：不少患者有多年劇痛及異樣疼痛 史，而無疼痛以外的其他典型表現(xiàn),疼 痛,自發(fā)性疼痛 損傷后數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為突發(fā)性， 約持續(xù)數(shù)周 疼痛性質(zhì) 多種多樣 不少患者無自發(fā)痛，身體活動(dòng)時(shí)才出現(xiàn) 多因機(jī)械性、溫?zé)嵝浴⒕裥?、情感性刺?誘發(fā)異樣疼痛,營養(yǎng)障礙,血管

7、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙 損傷部位及其周圍組織 浮腫或腫脹感 早期：濕潤、潮紅，皮溫不定，毛發(fā)、指甲生 長(zhǎng)速度變快 后期：皮溫下降，呈缺血性變化。毛發(fā)、指甲 生長(zhǎng)速度減慢，皮膚菲薄、指甲卷曲失 去光澤,運(yùn)動(dòng)功能,握力下降、精巧運(yùn)動(dòng)功能降低 運(yùn)動(dòng)范圍減小，肌肉廢用性萎縮 關(guān)節(jié)僵硬 X線檢查 骨質(zhì)疏松,CRPS診斷標(biāo)準(zhǔn),1、較久的或近期損傷史、疾病史 2、持續(xù)性燒灼樣疼痛,或異樣疼痛,或 痛覺過敏 3、血管及發(fā)汗功能障礙，營養(yǎng)性改變 如肌肉萎縮,肢體水腫或脫水，對(duì) 寒冷等刺激過度敏感 4、診斷性交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)多為陽性,CRPS治療,原則 一旦被診斷為CRPS，應(yīng)盡可能地及早尋求減輕疼痛的方法，同時(shí)積極開

8、展康復(fù)治療,預(yù)防性治療,早期 完善處理創(chuàng)面 充分鎮(zhèn)痛十分重要 急性期完善制痛，避免慢性化 注重精神方面治療,神經(jīng)阻滯治療,交感神經(jīng)阻滯為主 常用方法 SGB 胸交感神經(jīng)阻滯 腰交感神經(jīng)阻滯 靜脈內(nèi)局部神經(jīng)阻滯 硬膜外阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 局部痛點(diǎn)阻滯,神經(jīng)阻滯的原則,交感神經(jīng)阻滯應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥單一、以局 麻藥為主的原則 反復(fù)阻滯 局麻藥阻滯后,疼痛癥狀未見明顯改善或 短時(shí)改善，考慮交感神經(jīng)毀損或切除術(shù),神經(jīng)刺激治療,機(jī)理 激活內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛 刺激粗纖維通過閘門機(jī)制鎮(zhèn)痛 改變感覺沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 減輕慢性疼痛 終止繼發(fā)性生理/病理反應(yīng) 方法 TENS、HANS、SCS、DBS ,抗憂郁藥,過去

9、 改善精神憂郁狀態(tài) 現(xiàn)在 具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用 慢性長(zhǎng)期用藥 可促進(jìn)P物質(zhì)、促甲素樣肽、-胺基丁酸的 活性變化 常用藥物 阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等,抗痙攣藥,機(jī)理 不完全清楚。與抑制受損神經(jīng)元的異常放 電或過度興奮有關(guān)。對(duì)神經(jīng)電擊樣疼痛有效， 可明顯緩解糖尿病或帶狀皰疹神經(jīng)痛 常用藥物 卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、加巴噴丁 注意 長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng) 功能異常,抗心律失常藥,病毒侵襲后神經(jīng)組織Na通道過敏性亢進(jìn)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維持續(xù)性興奮，阻滯Na通道，可抑制神經(jīng)組織的興奮性而鎮(zhèn)痛 常用藥物 慢心律，50200mg,每日三次 注意 心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心、肝、

10、 腎功能不全者禁用,利多卡因,作用原理基本同慢心律 用法 100300mg/12小時(shí),靜滴,NMDA受體的拮抗藥,氯胺酮(Ketamine) 機(jī)理：抑制感覺纖維的過度興奮 適應(yīng)癥：CRPS、SMP、中樞致敏性疼痛、嗎啡不敏感及 耐受患者 用法：0.3mg/kg，靜注半量，余量20分鐘內(nèi)靜滴。視療 效可加至0.6mg/kg，23周一個(gè)療程 注意：惡夢(mèng)或惡心等副作用 ，氟哌啶或咪唑安定對(duì) 癥處理,交感神經(jīng)阻滯藥,機(jī)理：清除存儲(chǔ)的去甲腎上腺素，作用與神經(jīng)節(jié) 后突出前水平。 常用藥物：胍乙啶2.520mg，局部靜脈注射。 酚妥拉明5mg/次，12次/日。 適應(yīng)癥：CRPS、SMP。 注意：降壓、腹瀉,交感神經(jīng)阻滯藥,機(jī)理 交感神經(jīng)性疼痛與受損部位的-腎上腺能受體激活有關(guān)，耗竭交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素，可有效地對(duì)抗SMP 常用藥物 酚妥拉明，5mg/次，12次/日,2受體激動(dòng)劑,機(jī)理：增強(qiáng)去甲腎上腺素介導(dǎo)的抑制作用，對(duì)神經(jīng) 源性疼痛及嗎啡不敏感耐受的疼痛有效 藥物：可樂定，硬膜外應(yīng)用（150300mg） 注意：低血壓、鎮(zhèn)靜,鈣代謝調(diào)節(jié)藥,降鈣素(Calcitonin) 機(jī)理：抑制破骨作用后的骨質(zhì)重吸收；甲狀 腺激素傷害性局部神經(jīng)遞質(zhì)？ 適應(yīng)