糖尿病患者血脂管理

1、糖尿病患者的血脂管理,內(nèi) 容,2,糖尿病患者CVD發(fā)生風(fēng)險更高,Booth GL, et al. Diabetes Care. 2006;29(1):32-7.,1992-2000年加拿大安大略地區(qū)調(diào)查,3,與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易并發(fā)CVD,二十年間，糖尿病CVD并發(fā)癥出現(xiàn)最大幅度降低,Gregg EW, et al. N Engl j Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23,急性MI： 67.8% 卒中： 52.7% 下肢截肢： 51.4% ESRD： 28.3% 高血糖危象死亡： 64.4%,ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病 ESRD：終末期腎病

2、,研究數(shù)據(jù)：來自美國健康隨訪調(diào)查（NHIS）數(shù)據(jù)庫、美國醫(yī)院出院調(diào)查數(shù)據(jù)庫、美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)及美國國家生命統(tǒng)計系統(tǒng)。,CVD并發(fā)癥的大幅降低與糖尿病血脂管理的改進和他汀的使用有關(guān),These studies were followed by steady improvements in diabetes care, self-management behaviors, and risk-factor control and by the dissemination of new, effective pharmacologic approaches and medical procedures

3、, such as statin use and coronary revascularization. 這些研究（顯示并發(fā)癥的降低）伴隨著糖尿病管理、自我行為管理和風(fēng)險因素管理的持續(xù)改進，同時伴隨著新的、有效的藥物干預(yù)手段和醫(yī)療手段的廣泛使用，如他汀和冠脈血運重建。,Gregg EW, et al. N Engl j Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23,These changes, paralleled by enhanced management of risk factors and improvements in blood pressure, lipid

4、 levels, and smoking cessation 這些改變，伴隨著風(fēng)險因素管理水平的提高和血壓、血脂及戒煙的改進,權(quán)威指南一致推薦：糖尿病患者血脂干預(yù)的首要目標(biāo)是LDL-C,Grundy SM,et al. Circulation. 2004;110:227-239. 中華心血管病雜志. 2007;35(5):390-409. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南2013年版（征求意見稿） American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80,CTT薈萃分析進一步證實：LDL-C每降低1.

5、0mmol/L ，糖尿病患者的主要血管事件顯著降低21%,CTT Collaborators, Lancet 2008; 371: 117-125,Meta分析對14項研究，共18686例糖尿病患者和71370名無糖尿病個體進行比較分析，平均隨訪4.3年，以評估LDL-C每降低1.0mmol/L，對糖尿病患者臨床預(yù)后的影響。,CTT協(xié)作組薈萃分析（n=18686）,173103.022 有效期至2015年9月10日,權(quán)威指南推薦：糖尿病患者降LDL-C目標(biāo),Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818. Garber AJ, et al.

6、 Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36. Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 2013Oct;34(39):3035-87 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南2013年版 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80,8,2011年,2013年,2013年,2014年,ESC/EAS 血脂異常管理指南,ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和CVD指南 AACE T2DM管理流程,ADA 糖尿病診療指南,中國CDS 糖尿病

7、診療指南,內(nèi) 容,9,糖尿病患者優(yōu)化他汀選擇的“金三角”,他汀,瑞舒伐他汀多位點結(jié)合，抑制HMG-CoA還原酶效力更強,1. McTaggart F, et al. Am J Cardiol. 2001;87(suppl):28B32B. 2. Istvan ES, et al. Science. 2001;292(5519):1160-4.,他汀類藥物與HMG-CoA還原酶的結(jié)合位點1,2,辛伐他汀,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,IC50值：抑制HMG-CoA還原酶一半活性所需要的藥物濃度,No.1、2、3、4：與HMG CoA還原酶結(jié)合部位,不同劑量他汀的LDL-C降幅,2014年CCEP血脂異

8、常防治專家建議,來源：FDA官方網(wǎng)站通告,在合并糖尿病患者中，瑞舒伐他汀強效降低LDL-C優(yōu)于阿托伐他汀,一項大型薈萃分析，共分析了37項、研究期4周的32258例血脂異?；颊呓邮苋鹗娣ニ　⑼蟹ニ?、辛伐他汀治療的隨機對照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效，及使患者達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系。其中糖尿病亞組中對8859例伴糖尿病的血脂異常患者進行了分析,Karlson BW, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012 Sep;22(9):697-703.,VOYAGER糖尿病亞組分析(n=8,859),因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊 故原文中40mg瑞舒

9、伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去,瑞舒伐他汀 10mg降低LDL-C的療效顯著優(yōu)于阿托伐他汀20mg 瑞舒伐他汀20mg強效降低LDL-C達(dá)50%，與阿托伐他汀80mg相當(dāng),內(nèi) 容,14,糖尿病患者優(yōu)化他汀選擇的“金三角”,他汀,藥物相互作用是他汀治療中需關(guān)注的安全問題,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中華心血管病雜志。 2007;35(5):390-410.,2013年CFDA基于安全性和藥物相互作用的考慮，要求所有他汀重新修訂藥品說明書,絕大多數(shù)中國糖尿病患

10、者需要合并用藥，是藥物相互作用的高危人群,Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22. Kellick KA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(3 Suppl):S30-46,一項橫截面的、多中心觀察性研究，入組了104家醫(yī)院的25,817例2型糖尿病成人患者，測量患者的糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇水平，并參考其目標(biāo)水平(2010年版中國2型糖尿病指南)。以了解治療和患者特點對預(yù)后的影響。,CCMR-3B研究（n=25,817）,17,中國人群是藥物相互作用的高危人群2014 NLA他汀安全性共識,細(xì)胞色素P

11、450代謝介導(dǎo)的藥物相互作用是他汀介導(dǎo)肌、肝毒性的危險因素,Bottorff MB. Prev Med Manag Care. 2004;4 :S30-37. Michael Schachter. Fundamental 116(6):408-16,173103.022 有效期至2015年9月10日,與經(jīng)CYP450 3A4代謝藥物合用，導(dǎo)致肌肉、腎臟、肝臟不良反應(yīng)顯著增加,一項回顧性觀察研究，對2000年7月1日至2004年12月1日期間行政管理式醫(yī)療索賠數(shù)據(jù)庫里因與他汀暴露相關(guān)的肌肉、肝臟和腎臟疾病住院的患者的數(shù)據(jù)進行分析，以了解他汀的安全性。,Cziraky MJ, et al. Am

12、J Cardiol. 2006;97(8A):61C-68C.,95%CI P 值,肌痛,藥物相關(guān)腎臟不良事件,藥物相關(guān)肝臟不良事件,一項回顧性觀察研究： 他汀+CYP450 3A4抑制劑 vs. 他汀(n=473,343),2.08-17.38 0.001,1.62-3.23 0.000,1.35-2.01 0.001,5倍,1.3倍,70%,瑞舒伐他汀 90%原形排泄，未見經(jīng)CYP450 介導(dǎo)的藥物相互作用,Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7. 瑞舒伐他汀說明書,瑞舒伐他汀與CYP450 3A4抑制劑合用

13、，未見CYP450 3A4介導(dǎo)的AUC倍數(shù)升高,Neuvonen PJ, et al. Pharmacol Ther. 2006 Dec;80(6):565-81. Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.,（）：基于藥代動力學(xué)特征,回顧性分析：在同等LDL-C降幅下，瑞舒伐他汀的肝臟安全性良好,研究回顧分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治療的血脂異?；颊叩陌踩裕u估瑞舒伐他汀的獲益-風(fēng)險比特性。,Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊 故

14、原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去,173103.022 有效期至2015年9月10日,回顧性分析：在同等LDL-C降幅下，瑞舒伐他汀的肌肉安全性良好,研究回顧分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治療的血脂異?；颊叩陌踩裕u估瑞舒伐他汀的獲益-風(fēng)險比特性。,Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊 故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去,LDL-C的降低（%）,173103.022 有效期至2015年9月10日,在糖尿病合并血脂異常的患者中，瑞舒伐他汀對輕中度CKD患者腎功能的影

15、響與阿托伐他汀相似,一項隨機、雙盲、平行組研究，比較瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對2型糖尿病患者的尿白蛋白排泄率(UAE)的影響。研究納入465例伴血脂異常的2型糖尿病患者，給予瑞舒伐他汀 10-40mg （n=172）、阿托伐他汀 10-80mg （n=172）。治療16周后觀察療效。,Sorof J et al. Diabetes Res Clin Pract. 2006;72(1):81-7.,中度腎功能不全患者 （基線eGFR 60 mL/min/1.73m2）,P0.05,P0.05,基線,終點,基線,終點,所有人群,URANUS研究,與阿托伐他汀不同，瑞舒伐他汀不影響經(jīng)CYP450 3A

16、4代謝的降糖藥物的代謝,在體內(nèi)，格列美脲的代謝很少受瑞舒伐他汀影響，預(yù)計兩者無藥物相互作用。 在體內(nèi)，阿托伐他汀強效抑制格列美脲的代謝。,Galani V, et al.J Young Pharm. 2010 Apr;2(2):196-200. Williams S, et al. Psychosomatics 2007;48(6):537-47.,糖尿病患者優(yōu)化他汀選擇的“金三角”,他汀,瑞舒伐他汀在同等LDL-C降幅下，性價比高,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818 國家發(fā)展改革委關(guān)于調(diào)整呼吸解熱鎮(zhèn)痛和?？铺厥庥盟幍人幤穬r格及有關(guān)問題的通知(發(fā)改價格20124134號)， 附件1單獨定價藥品最高零價, 國家發(fā)展改革委關(guān)于調(diào)整部分抗微生物類和循環(huán)系統(tǒng)類藥品最高零售價格的通知（發(fā)改價格發(fā)改價格2011440號）， 附件1單獨定價藥品最高零售價， 國家發(fā)展改革委關(guān)于國家基本藥物零售指導(dǎo)價格 (發(fā)改價格20092498號 ),27,*瑞舒伐他汀和阿托伐他汀價格分別出自2012年12月31日和2011年3月2日國家發(fā)展改革委文件單獨定價藥品最高零售限價，辛伐他汀價