4高血壓病1.ppt

1、貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室心血管科,循環(huán)系統(tǒng)疾病,原發(fā)性高血壓（高血壓?。?Primary hypertension,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,高血壓,指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 原發(fā)性高血壓（高血壓病）90%-95% 繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),中國高血壓防治指南(2004),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,中國高血壓防治指南(2004),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),SBP與DBP不在同一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以高者為準(zhǔn) 既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷高血壓 單純收縮期高血

2、壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級(jí),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,二、流行病學(xué),原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病 長期高血壓是多種心、腦血管病的危險(xiǎn)因素 影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致其功能衰竭,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,二、流行病學(xué),患病率 2002年27.2% 1991年11.88% 1979年7.73% 1959年5.11%,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,二、流行病學(xué),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,二、流行病學(xué),三高 患病率高 死亡率高 致殘率高,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,二、流行病學(xué),三低 知曉率低 服藥率低 控制率低,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)

3、科教研室心血管科,三、發(fā)病因素,原發(fā)性高血壓病因尚不清楚 目前認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環(huán)境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,遺傳因素,常有明顯家族聚集性 60%有家族史 多基因關(guān)聯(lián)遺傳 主要基因顯性遺傳 黑人高于白人,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,性別與年齡,隨年齡增長而增高 女性絕經(jīng)期前略低于男性 女性絕經(jīng)期后稍高于男性,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,地區(qū)差異,發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家 北方高于南方 沿海高于內(nèi)地 城市高于農(nóng)村 高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,職業(yè)因素,腦力勞動(dòng)者較多 特

4、別是從事緊張性工作者 發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家 城市高于農(nóng)村,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,飲食因素,高鈉 酗酒 長期大量飲咖啡 低鈣、低鉀、低鎂 高蛋白質(zhì) 高飽和脂肪酸,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,精神心理因素,精神狀態(tài) 心理素質(zhì) 腦力勞動(dòng)者較多,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,其他因素,超重或肥胖 避孕藥 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,四、發(fā)病機(jī)制,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào) 導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)功能失常,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,四、發(fā)病機(jī)制,交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性 腎臟功能 血管壓力感受器敏感性 阻力血管小動(dòng)脈重塑,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教

5、研室心血管科,四、發(fā)病機(jī)制,大動(dòng)脈血管壁順應(yīng)性 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能 血管擴(kuò)張因子減少 血管收縮因子增加,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,代謝(X)綜合征,高血壓 向心性肥胖 血脂代謝異常（高甘油三酯血癥、LDL-C增高、HDL-C降低） 葡萄糖代謝異常（糖耐量降低、2型糖尿病） 高胰島素血癥（胰島素抵抗，IR）,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,高胰島素血癥的不良作用,腎小管鈉重吸收增加 交感神經(jīng)活性增強(qiáng) 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙：細(xì)胞內(nèi)Na+增加、Ca+增加 血管壁增生肥厚重塑,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,五、病理改變,動(dòng)脈 細(xì)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 管壁增厚

6、，管腔狹窄 血管壁重塑或重構(gòu) 大中動(dòng)脈粥樣硬化,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,五、病理改變,心臟 左心室肥厚、擴(kuò)大 心力衰竭 高血壓心臟病,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,五、病理改變,腎臟 腎小動(dòng)脈硬化 腎小球纖維化、萎縮 腎功能不全 腎功能衰竭,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,五、病理改變,大腦 微小動(dòng)脈瘤形成、破裂、出血腦出血 腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,六、臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn) 多見于中老年人 起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,一般表現(xiàn),癥狀

7、 頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等 癥狀與血壓水平不一定成比例,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,一般表現(xiàn),體征 主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、呈金屬音 第四心音 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音 左心室肥大體征,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,靶器官損害(TOD),左心室肥厚、擴(kuò)大 心電圖 超聲心動(dòng)圖：左室質(zhì)量指數(shù)LVMI 胸部X線,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,靶器官損害(TOD),動(dòng)脈壁增厚 頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9mm 或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,靶器官

8、損害(TOD),血清肌酐濃度輕度升高 男性 115-133mol/L (1.3-1.5mg/dl) 女性 107-124mol/L (1.2-1.4mg/dl),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,靶器官損害(TOD),微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g(2.5mg/ mmol/L) 女性31mg/g(3.5mg/ mmol/L),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),腦血管疾病 缺血性腦卒中 出血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 (PCI，

9、CABG) 充血性心力衰竭,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損 腎功能衰竭,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),腎功能受損 血清肌酐濃度 男性133mol/L(1.5mg/dl) 女性124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿300mg/24h 腎功能衰竭 血清肌酐濃度 177mol/L(2.0mg/dl),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),外周血管疾病 主動(dòng)脈夾層 外周有癥狀性動(dòng)脈血管病,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,并存臨床情況(ACC),視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視神經(jīng)乳頭水腫,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室

10、心血管科,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,危險(xiǎn)因素,血壓水平 男性 55歲，女性 65歲 吸煙,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,危險(xiǎn)因素,血脂異常 TC 5.7mmol/L (220mg/dl) 或LDL-C 3.3mmol/L (130mg/dl) 或HDL-C 1.0mmol/L (40mg/dl),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,危險(xiǎn)因素,早發(fā)心血管病家族史 一級(jí)親屬中發(fā)病年齡50歲 腹型肥胖 WC男性85cm，女性80cm 或肥胖BMI28kg/m2 C反應(yīng)蛋白1.0mg/dl,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,糖尿病,空腹血糖 7.0mmol/L (126mg/d

11、l) 餐后血糖 11.1mmol/L (200mg/dl),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,危險(xiǎn)分層,量化估計(jì)預(yù)后,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,十年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件概率,低?；颊?5% 中?；颊?5%-20% 高危患者20%-30% 很高?；颊?0%,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,特殊臨床類型,老年人高血壓 60(65)歲 單純收縮期高血壓為主，血壓波動(dòng)大，脈壓差大，易發(fā)生體位性低血壓及心力衰竭等 與血管壓力感受器敏感性減退有關(guān),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,急進(jìn)型或惡性高血壓,進(jìn)展迅速 血壓明顯增高，DBP130mmHg 短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重靶器官損害，尤其是腎臟損害，常伴有視網(wǎng)膜出血或滲出、視

12、神經(jīng)乳頭水腫（惡性）,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,急進(jìn)型或惡性高血壓,發(fā)生率低于1%-5% 相對(duì)年輕 治療不及時(shí)預(yù)后不良 常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭 病理特征腎小動(dòng)脈纖維樣壞死,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,高血壓危象,指高血壓患者的血壓在短期內(nèi)急劇、明顯升高，并可出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn),貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,高血壓危象,是由于交感神經(jīng)過度興奮，循環(huán)兒茶酚胺濃度過高，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力突然上升,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,高血壓腦病,指高血壓患者的血壓在短期內(nèi)急劇、明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的征象,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,高血壓腦病,機(jī)制是過高

13、的血壓突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，導(dǎo)致腦灌注過多，大量液體經(jīng)血腦屏障漏出腦血管，進(jìn)入周圍腦組織，造成腦水腫，顱內(nèi)高壓,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,七、診斷與鑒別診斷,診斷 確定血壓升高 非同日測(cè)量血壓2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) 排除繼發(fā)性高血壓 分級(jí)與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,臨床病史和家族史,重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史 危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存臨床情況 既往藥物治療,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,體格檢查,測(cè)量雙上肢血壓(必要時(shí)測(cè)量雙下肢血壓) 體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC) 檢查眼底,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)

14、目,血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐 血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢 心電圖,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,鑒別診斷,排除繼發(fā)性高血壓 是指由某些確定的疾病或病因引起的動(dòng)脈血壓升高 占所有高血壓的5-10% 通過治療原發(fā)病可根治或控制,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,急性或慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎 腎移植后 腎臟損害

15、為主，出現(xiàn)較早,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,腎血管性高血壓,單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 腎動(dòng)脈先天性纖維肌性發(fā)育不良 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 腎動(dòng)脈粥樣硬化 上腹部或肋脊角可聞及血管雜音,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,嗜鉻細(xì)胞瘤,陣發(fā)性高血壓 伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進(jìn) 血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿 血漿醛固酮增多 血漿腎素活性降低,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,皮質(zhì)醇增多癥,Cushing 綜合征 高血壓伴向心性肥胖、滿月臉

16、、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高 尿17-羥和17-酮類固醇增多,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,主動(dòng)脈縮窄,多數(shù)先天性血管畸形 少數(shù)多發(fā)性大動(dòng)脈炎 上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,妊娠高血壓,發(fā)生于妊娠中后期 分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓 部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,注意繼發(fā)性高血壓,40歲以下年輕高血壓患者 血壓升高明顯 多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳 急進(jìn)性或惡性高血壓 病情突然變化者,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,血漿腎素活性 血、尿醛固酮 血、尿兒茶酚胺 大動(dòng)脈造影 腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI,貴

17、陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,八、治療,降壓目標(biāo) 一般情況140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg 合并糖尿病和或腎病130/80mmHg,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,治療主要目的,最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn) 降壓的同時(shí)干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素 適當(dāng)處理并存臨床情況,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,高危組和極高危組,立即開始降壓治療 同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素 治療并存臨床情況 改善生活方式或行為,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,中危組,可觀察血壓數(shù)周 同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素 改善生活方式或行為,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,低危組,可觀察血壓數(shù)月 改善生活方式或行為,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)

18、科教研室心血管科,非藥物治療,改善生活方式或行為 合理營養(yǎng)適當(dāng)鍛煉 戒煙限酒心理平衡,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,非藥物治療,合理膳食 限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,非藥物治療,保持正常體重(BMI25kg/m2) 堅(jiān)持適量體力活動(dòng) 戒煙 保持良好心態(tài)，正確對(duì)待各種環(huán)境壓力,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,降壓藥物治療,利尿劑 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑(CCB) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 受體阻滯劑,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,給藥原則,長期、終身治療 24h平穩(wěn)降壓 可耐受的最低水平 有效而

19、無明顯副作用 不影響生活質(zhì)量,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,給藥原則,較小有效劑量 聯(lián)合用藥 不宜頻繁換藥 長效、方便、經(jīng)濟(jì) 遵循個(gè)體化給藥原則,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,利尿劑,雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mg qd 吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）1.25mg-2.5mg qd,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,利尿劑尤其適宜于,老年收縮期高血壓 伴充血性心力衰竭 女性高血壓 合并肥胖 合并糖尿病,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,禁忌癥,絕對(duì)：痛風(fēng) 相對(duì)：妊娠,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,受體阻滯劑,美托洛爾（倍他樂克）25mg-100mg bid 阿替洛爾（氨酰心胺）50mg-10

20、0mg qd 比索洛爾（康可）5mg-10mg qd,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,受體阻滯劑尤其適用于,較年輕患者 心率較快患者 合并心絞痛 合并心肌梗死后 伴充血性心力衰竭 妊娠,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,禁忌癥,絕對(duì)：-AVN、哮喘、COPD 相對(duì)：周圍血管病、糖耐量減低、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,CCB,硝苯地平（心痛定）5mg-10mg tid 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg-60mg qd 尼群地平10mg bid,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,CCB,非洛地平緩釋片（波依定）2.5mg-5mg qd 氨氯地平（絡(luò)活喜） 5mg qd 拉西地平（三精施樂平）4mg qd,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,CCB尤其適用于,老年收縮期高血壓 合并心絞痛 合并頸動(dòng)脈粥樣硬化 合并周圍血管病 妊娠,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,禁忌癥,相對(duì)：快速性心律失常、充血性心力衰竭,貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科,ACEI,卡托普利（開博通）12.5mg-50mg bid-tid 依那普利（依蘇）10mg-20mg bi