妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南

1、妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治 指南解讀（2014）,張慰 2014-12-9,妊娠期鐵缺乏和ida的,一、定義,二、診斷,三、處理,四、預(yù)防,內(nèi)容概要,妊娠期貧血患病率高,貧血患者的數(shù)量令人震驚！占全球人口的30%，約20億。 其主要原因是鐵缺乏 全球妊娠期貧血的患病率為38% 中國孕婦缺鐵性貧血的患病率為19.1%,40%的女性孕前鐵營養(yǎng)狀況不容樂觀,非妊娠,日常飲食的鐵攝入量往往太低， 無法彌補月經(jīng)引起的鐵損失以及妊娠,妊娠,妊娠前期0.8mg/天第三孕期7.5mg/天最后6-8周10mg/天,孕期鐵的總需求量為1240mg,早產(chǎn),分娩時休克,分娩時心衰,貧血性心臟病,妊娠期高血壓病或高血

2、壓性心臟病,胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,產(chǎn)褥期感染,妊娠期貧血,死胎,妊娠期貧血的危害,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會 我國首個關(guān)于妊娠期鐵缺乏和 缺鐵性貧血的診治指南,證據(jù)等級（評價）,：證據(jù)來自至少1個高質(zhì)量的隨機對照試驗 -1：證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機對照試驗 -2：證據(jù)來自設(shè)計良好的隊列（前瞻性或回顧性）研究或者病例對照研究 -3：證據(jù)來自比較不同時間或地點干預(yù)措施效果的差異 ：基于臨床經(jīng)驗、描述性研究或者專家委員會報告等的專家意見。,推薦建議（建議）,a：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防 b：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防 c：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致 d：有一定證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防 e：有相當(dāng)證據(jù)建議不推薦用于

3、臨床預(yù)防 i：沒有足夠證據(jù),一、妊娠期鐵缺乏和ida的定義,鐵缺乏目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。 血清鐵蛋白濃度20g/l診斷鐵缺乏。,title,二、妊娠期鐵缺乏和ida的診斷,（一）臨床表現(xiàn) ida的臨床癥狀與貧血程度相關(guān)。 疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。 hb下降之前儲存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時也可出現(xiàn)疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。,（）臨床表現(xiàn),鐵缺乏的高危因素包括： 曾患過貧血 多次妊娠 在1年內(nèi)連續(xù)妊娠 素食 存在高危因素的孕婦，即使hb110g/l也應(yīng)檢查是否存在鐵缺乏。,（二）實驗室檢查,1血常規(guī)：低色素小紅細胞，

4、“鉛筆細胞”。 2血清鐵蛋白：穩(wěn)定的糖蛋白，建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)對所有孕婦進行血清鐵蛋白檢測。 貧血患者血清鐵蛋白 20ug/l 時應(yīng)考慮 ida 血清鐵蛋白 30ug/l 即提示鐵耗盡的早期，需及時治療。 但在感染時血清鐵蛋白也會升高，可通過檢測 c 反應(yīng)蛋白進行鑒別診斷。,（二）實驗室檢查,3血清鐵、總鐵結(jié)合力和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：不可靠的鐵儲存指標。 4血清鋅原卟啉：當(dāng)組織鐵儲存減少時，血清 znpp 水平升高。血清 znpp 不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小。,（二）實驗室檢查,5可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體：跨膜蛋白，可以將鐵運輸入細胞內(nèi)。一旦出現(xiàn)鐵缺乏，stfr 濃度增加。 6網(wǎng)織紅細

5、胞 hb 含量和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：鐵缺乏導(dǎo)致網(wǎng)織紅細胞 hb 含量下降、計數(shù)減少。 7骨髓鐵：骨髓鐵染色是評估鐵儲存量的金標準。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復(fù)雜案例。,（三）鐵劑治療試驗,小細胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗同時具有診斷和治療意義。 如果鐵劑治療 2 周后 hb 水平升高，提示為 ida。,（四）鑒別診斷,鐵劑治療無效者，應(yīng)進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。,title,title,三、妊娠期鐵缺乏和ida的處理（一）一般原則,飲食：,

6、孕婦膳食鐵吸收率約為15% 孕期對鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍,飲食：,口服鐵劑,口服鐵劑的用法和副作用,口服鐵劑的用法和副作用,常用的口服鐵劑,建議進食前 1h 口服鐵劑 與維生素 c 共同服用 口服鐵劑避免與其他藥物同時服用。,title,title,注射鐵劑,不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑。 注射鐵劑可更快地恢復(fù)鐵儲存，升高 hb 水平。 注射鐵劑的主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過敏反應(yīng)。 由于游離鐵可能導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應(yīng)檢測血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。,注射鐵劑的使用,隨機對照試驗結(jié)果

7、表明，靜脈注射鐵劑能使 hb 水平快速并持續(xù)增長，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵。,注射鐵劑的用量根據(jù)下列公式計算： 總注射鐵劑量 (mg) = 體重 (kg) (hb目標值-實際值)(g/l) 0.24 + 儲存鐵量 (mg)； 儲存鐵量 =500 mg。,常用的注射鐵劑,目前認為蔗糖鐵最安全 右旋糖酐鐵可能出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng),title,輸血,輸注濃縮紅細胞是治療重度貧血的重要方法之一。 hb70 g/l 者建議輸血；hb 在 70-100 g/l 之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。 由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產(chǎn)時出現(xiàn)明顯失血應(yīng)盡早輸血。 有出血高危因素者應(yīng)在產(chǎn)前備血。

8、所有輸血均應(yīng)獲得書面知情同意。,title,產(chǎn)科處理,孕婦規(guī)范產(chǎn)前檢查，通?？杀苊獍l(fā)生貧血。在產(chǎn)前診斷和治療 ida 可減少產(chǎn)時輸血機會。 患 ida 的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。 在胎兒娩出后應(yīng)用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產(chǎn)后失血。 產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后 48 h 復(fù)查 hb。hb100 g/l 的無癥狀產(chǎn)婦，產(chǎn)后補充元素鐵 100-200 mg/d，持續(xù) 3 個月，治療結(jié)束時復(fù)查 hb 和血清鐵蛋白。,產(chǎn)科處理,儲存鐵減少的孕婦分娩時，延遲 60-120 s 鉗夾臍帶，可提高新生兒儲存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關(guān)后遺癥的風(fēng)險。 早產(chǎn)兒延遲 30-120 s 鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險。,title,四、妊娠期鐵缺乏和 ida的預(yù)防,所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時（最好在妊娠 12 周以內(nèi)）檢查外周血血常規(guī)，每 8-12 周重復(fù)檢查血常規(guī)。 有條件者可檢測血清鐵蛋白。,預(yù)防-篩查,預(yù)防-妊娠期補充鐵,由于各地區(qū)孕婦鐵缺乏和 ida 患病率差別較大，很難提出統(tǒng)一的妊娠期補充鐵規(guī)范。 建議血清鐵蛋白 30ug/l