妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南

1、妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治 指南解讀（2014）,張慰 2014-12-9,妊娠期鐵缺乏和ida的,一、定義,二、診斷,三、處理,四、預(yù)防,內(nèi)容概要,妊娠期貧血患病率高,貧血患者的數(shù)量令人震驚！占全球人口的30%，約20億。 其主要原因是鐵缺乏 全球妊娠期貧血的患病率為38% 中國(guó)孕婦缺鐵性貧血的患病率為19.1%,40%的女性孕前鐵營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂(lè)觀,非妊娠,日常飲食的鐵攝入量往往太低， 無(wú)法彌補(bǔ)月經(jīng)引起的鐵損失以及妊娠,妊娠,妊娠前期0.8mg/天第三孕期7.5mg/天最后6-8周10mg/天,孕期鐵的總需求量為1240mg,早產(chǎn),分娩時(shí)休克,分娩時(shí)心衰,貧血性心臟病,妊娠期高血壓病或高血

2、壓性心臟病,胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,產(chǎn)褥期感染,妊娠期貧血,死胎,妊娠期貧血的危害,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 我國(guó)首個(gè)關(guān)于妊娠期鐵缺乏和 缺鐵性貧血的診治指南,證據(jù)等級(jí)（評(píng)價(jià)）,：證據(jù)來(lái)自至少1個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) -1：證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) -2：證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列（前瞻性或回顧性）研究或者病例對(duì)照研究 -3：證據(jù)來(lái)自比較不同時(shí)間或地點(diǎn)干預(yù)措施效果的差異 ：基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或者專家委員會(huì)報(bào)告等的專家意見(jiàn)。,推薦建議（建議）,a：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防 b：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防 c：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致 d：有一定證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防 e：有相當(dāng)證據(jù)建議不推薦用于

3、臨床預(yù)防 i：沒(méi)有足夠證據(jù),一、妊娠期鐵缺乏和ida的定義,鐵缺乏目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 血清鐵蛋白濃度20g/l診斷鐵缺乏。,title,二、妊娠期鐵缺乏和ida的診斷,（一）臨床表現(xiàn) ida的臨床癥狀與貧血程度相關(guān)。 疲勞是最常見(jiàn)的癥狀，貧血嚴(yán)重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。 hb下降之前儲(chǔ)存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時(shí)也可出現(xiàn)疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。,（）臨床表現(xiàn),鐵缺乏的高危因素包括： 曾患過(guò)貧血 多次妊娠 在1年內(nèi)連續(xù)妊娠 素食 存在高危因素的孕婦，即使hb110g/l也應(yīng)檢查是否存在鐵缺乏。,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,1血常規(guī)：低色素小紅細(xì)胞，

4、“鉛筆細(xì)胞”。 2血清鐵蛋白：穩(wěn)定的糖蛋白，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有孕婦進(jìn)行血清鐵蛋白檢測(cè)。 貧血患者血清鐵蛋白 20ug/l 時(shí)應(yīng)考慮 ida 血清鐵蛋白 30ug/l 即提示鐵耗盡的早期，需及時(shí)治療。 但在感染時(shí)血清鐵蛋白也會(huì)升高，可通過(guò)檢測(cè) c 反應(yīng)蛋白進(jìn)行鑒別診斷。,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,3血清鐵、總鐵結(jié)合力和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：不可靠的鐵儲(chǔ)存指標(biāo)。 4血清鋅原卟啉：當(dāng)組織鐵儲(chǔ)存減少時(shí)，血清 znpp 水平升高。血清 znpp 不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小。,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,5可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體：跨膜蛋白，可以將鐵運(yùn)輸入細(xì)胞內(nèi)。一旦出現(xiàn)鐵缺乏，stfr 濃度增加。 6網(wǎng)織紅細(xì)

5、胞 hb 含量和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：鐵缺乏導(dǎo)致網(wǎng)織紅細(xì)胞 hb 含量下降、計(jì)數(shù)減少。 7骨髓鐵：骨髓鐵染色是評(píng)估鐵儲(chǔ)存量的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復(fù)雜案例。,（三）鐵劑治療試驗(yàn),小細(xì)胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗(yàn)同時(shí)具有診斷和治療意義。 如果鐵劑治療 2 周后 hb 水平升高，提示為 ida。,（四）鑒別診斷,鐵劑治療無(wú)效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)篩查地中海貧血。,title,title,三、妊娠期鐵缺乏和ida的處理（一）一般原則,飲食：,

6、孕婦膳食鐵吸收率約為15% 孕期對(duì)鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍,飲食：,口服鐵劑,口服鐵劑的用法和副作用,口服鐵劑的用法和副作用,常用的口服鐵劑,建議進(jìn)食前 1h 口服鐵劑 與維生素 c 共同服用 口服鐵劑避免與其他藥物同時(shí)服用。,title,title,注射鐵劑,不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無(wú)效者可選擇注射鐵劑。 注射鐵劑可更快地恢復(fù)鐵儲(chǔ)存，升高 hb 水平。 注射鐵劑的主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過(guò)敏反應(yīng)。 由于游離鐵可能導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。,注射鐵劑的使用,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果

7、表明，靜脈注射鐵劑能使 hb 水平快速并持續(xù)增長(zhǎng)，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵。,注射鐵劑的用量根據(jù)下列公式計(jì)算： 總注射鐵劑量 (mg) = 體重 (kg) (hb目標(biāo)值-實(shí)際值)(g/l) 0.24 + 儲(chǔ)存鐵量 (mg)； 儲(chǔ)存鐵量 =500 mg。,常用的注射鐵劑,目前認(rèn)為蔗糖鐵最安全 右旋糖酐鐵可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),title,輸血,輸注濃縮紅細(xì)胞是治療重度貧血的重要方法之一。 hb70 g/l 者建議輸血；hb 在 70-100 g/l 之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。 由于貧血孕婦對(duì)失血耐受性低，如產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)明顯失血應(yīng)盡早輸血。 有出血高危因素者應(yīng)在產(chǎn)前備血。

8、所有輸血均應(yīng)獲得書面知情同意。,title,產(chǎn)科處理,孕婦規(guī)范產(chǎn)前檢查，通?？杀苊獍l(fā)生貧血。在產(chǎn)前診斷和治療 ida 可減少產(chǎn)時(shí)輸血機(jī)會(huì)。 患 ida 的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過(guò)程中失血。 在胎兒娩出后應(yīng)用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產(chǎn)后失血。 產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后 48 h 復(fù)查 hb。hb100 g/l 的無(wú)癥狀產(chǎn)婦，產(chǎn)后補(bǔ)充元素鐵 100-200 mg/d，持續(xù) 3 個(gè)月，治療結(jié)束時(shí)復(fù)查 hb 和血清鐵蛋白。,產(chǎn)科處理,儲(chǔ)存鐵減少的孕婦分娩時(shí)，延遲 60-120 s 鉗夾臍帶，可提高新生兒儲(chǔ)存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關(guān)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。 早產(chǎn)兒延遲 30-120 s 鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。,title,四、妊娠期鐵缺乏和 ida的預(yù)防,所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)（最好在妊娠 12 周以內(nèi)）檢查外周血血常規(guī)，每 8-12 周重復(fù)檢查血常規(guī)。 有條件者可檢測(cè)血清鐵蛋白。,預(yù)防-篩查,預(yù)防-妊娠期補(bǔ)充鐵,由于各地區(qū)孕婦鐵缺乏和 ida 患病率差別較大，很難提出統(tǒng)一的妊娠期補(bǔ)充鐵規(guī)范。 建議血清鐵蛋白 30ug/l