腎病綜合征病人的護(hù)理

1、,第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,第四節(jié)腎病綜合征病人的護(hù)理,腎病綜合癥病人的護(hù)理,1.掌握腎病綜合征的臨床特征、護(hù)理措施 2.理解腎病綜合征的概念 3.熟悉病理類型、并發(fā)癥、處理要點(diǎn)、護(hù) 理診斷 4.了解病因、病理生理,腎病綜合癥(三高一低),是由多種腎小球病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征： 大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d) ； 低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L)； 水腫； 高脂血癥。 其中前兩項(xiàng)為診斷所必需。,【病因】,腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，且不同年齡病人繼發(fā)腎病綜合征的病因不同，具體見(jiàn)表,不同年齡病人繼發(fā)腎病綜合征的常見(jiàn)病因,兒童及青少年 中老年 系統(tǒng)系紅斑狼瘡腎病

2、 糖尿病腎炎 過(guò)敏性紫癜腎炎 腎淀粉樣變性 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎病 淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病 骨髓瘤性腎病,【病理生理】,大量蛋白尿 當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜的屏障作用受損時(shí)，其對(duì)血漿蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，使原尿蛋白含量增加，當(dāng)遠(yuǎn)超過(guò)近曲小管回吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。 而高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白因素均可加重尿蛋白的排出。,低蛋白血癥 大量白蛋白從尿中丟失的同時(shí)，如肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。 同時(shí)，胃腸黏膜水腫導(dǎo)致蛋白攝入不足、吸收不良也可加重低白蛋白血癥。 另外，某些免疫球蛋白和補(bǔ)體、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素蛋白也可減少。,水腫 低

3、蛋白血癥和血漿膠體滲透壓的下降，使水分從血管進(jìn)入組織間隙，這是腎病綜合癥水腫的基本病因。 另外，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在水腫機(jī)制中起一定作用。,高脂血癥 高脂血癥的發(fā)生機(jī)制與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱有關(guān)，其中后者可能是更為重要的原因,【護(hù)理評(píng)估】,（一）健康史 詢問(wèn)本病的有關(guān)病因，如有無(wú)原發(fā)性腎疾病、糖尿病、過(guò)敏性紫癲、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病史。 注意有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹痛等感染征象； 有無(wú)腰痛、下肢疼痛等腎靜脈血栓、下肢靜脈血栓的表現(xiàn)。,（二）身體狀況 臨床表現(xiàn)，如水腫部位、程度、特點(diǎn)及消長(zhǎng)情況，有無(wú)出現(xiàn)胸悶、氣促、腹脹等胸腔、心包腹腔積液的表現(xiàn)； 有無(wú)肉眼血尿、

4、高血壓、尿量減少等。,【并發(fā)癥】,1、感染 是腎病綜合癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，與大量蛋白尿、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)。 常見(jiàn)的感染部位的順序?yàn)椋汉粑?、泌尿道、皮膚。 感染是腎病綜合癥復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一。,2、血栓、栓塞 腎病綜合癥病人的高脂癥，以及蛋白質(zhì)從尿中丟失造血液粘稠度增加，加之腎病綜合癥時(shí)血小板功能亢進(jìn)、利尿劑和糖皮質(zhì)激素的使用等因素進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)，使血栓、栓塞易發(fā)，其中以腎靜脈最為多見(jiàn)（發(fā)生率為10%50%,其中3/4例無(wú)臨床癥狀）。 此外，肺血管血栓、下肢靜、腦血管、冠狀血管血栓也不少見(jiàn)。,3、急性腎衰竭 腎病綜合癥時(shí)有效循環(huán)血容量的減少導(dǎo)致腎血流量不足，易誘發(fā)

5、腎前性氮質(zhì)血癥。 少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多。 其機(jī)制可能是腎間質(zhì)高度水腫壓迫過(guò)濾腎小管及大量管型阻塞腎小管，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)高壓，腎小球驟然減少所致。,4 、其他 長(zhǎng)期高脂血癥易增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生。 長(zhǎng)期低蛋白血癥可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙； 免疫球蛋白減少可造成免疫力底下； 金屬結(jié)合蛋白丟失可導(dǎo)致鋅、鐵、銅等微量元素缺乏； 內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂。,【輔助檢查】,1、尿液檢查 尿蛋白定性一般為+， 尿中可有紅細(xì)胞、脂肪管型（有 脂肪尿時(shí)）等。24小時(shí)尿蛋白定 量超過(guò)3.5g。 2、血液檢查 血漿清蛋白低于

6、30g/L,血中膽固 醇、甘油三酯、低及極低密脂蛋 白增高。腎衰竭時(shí)血尿氮素、血 肌酐升高。 3、腎活檢 可明確腎小球的病理類型。 4、腎B超檢查 雙腎正?；蚩s小。,（三）病人的心理-社會(huì)資料 例如：病人有無(wú)因形象的改變產(chǎn)生自卑、悲觀、失望等不良的情緒反應(yīng)； 病人及家屬的應(yīng)對(duì)能力； 病人的社會(huì)支持情況、病人出院的社區(qū)保健源等。,【常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】,1、體液過(guò)多 與低蛋白血漿致血漿膠體滲透 下降等有關(guān) 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與大量蛋白質(zhì)的丟失、胃腸黏 膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙等因 素有關(guān) 3、焦慮 與疾病造成的形象改變及病情復(fù) 雜，易反復(fù)發(fā)作有關(guān),4、有感染的危險(xiǎn) 與皮膚水腫

7、，大量蛋 白質(zhì)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良， 激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用致 機(jī)體免疫功能低下有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥： 血栓形成、急性腎衰竭、 心腦血管并發(fā)癥,【護(hù)理目標(biāo)】,病人能積極配合配合治療，水腫程度減輕； 能按照飲食則進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善； 能正確應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的各種問(wèn)題，焦慮程度減輕； 無(wú)感染發(fā)生； 無(wú)血栓形成及急性腎衰竭、心并發(fā)癥。,【護(hù)理措施】,一般護(hù)理 1、休息與活動(dòng) 腎病綜合征如有全身嚴(yán)重水腫、胸腹腔積液是應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并取半臥位。 護(hù)理人員可協(xié)助病人在床上作關(guān)節(jié)的全范圍的運(yùn)動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)僵硬及攣縮，并可防止肢體血栓形成。 對(duì)于有高血壓的病人，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。老年病人改變體位時(shí)不可過(guò)快，以防止

8、直立性低血壓。,水腫減輕后病人可進(jìn)行簡(jiǎn)單的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，尿蛋白定量下降到2g/d以下時(shí)可恢復(fù)適量的室外活動(dòng)。 恢復(fù)期的病人應(yīng)在其體能范圍內(nèi)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 在整個(gè)治療、護(hù)理及恢復(fù)階段，病人應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如:跑、跳、提取重物等。,2、飲食護(hù)理 腎病綜合征病人的飲食要求：既能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，又不增加腎臟的負(fù)擔(dān)。 飲食原則如下： 1）蛋白質(zhì)：高蛋白飲食可增加腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)腎不利，故提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）攝入，按1g/(Kg.d)供給。但當(dāng)腎功能不全時(shí)，應(yīng) 根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝人量。 2）熱量供給要充足 不少于 126147KJ(3035Kal)/(kg.d）。,3）為減輕

9、高脂血癥，應(yīng)少食富含飽和脂肪酸的食物如動(dòng)物油脂，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物如植物油及魚(yú)油，以及富含可溶性纖維的食物如燕麥、豆類等。 4）水腫時(shí)低鹽飲食，勿食腌制食品。 5）注意各種維生素及微量元素（如鐵、鈣）的補(bǔ)充。 且應(yīng)定期測(cè)量血漿白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)以反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。,（三）感染的預(yù)防及護(hù)理,保持水腫皮膚清潔、干燥，避免皮膚受摩擦或損傷； 指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行口腔黏膜、眼臉結(jié)膜及陰部等的清潔； 定期作好病室的空氣消毒，用消毒藥水拖地板、濕擦桌椅等； 盡量減少病區(qū)的探視人次，對(duì)有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪； 同時(shí)指導(dǎo)病人少去公共場(chǎng)所等人多聚集的地方； 遇寒冷季節(jié)，囑病人減少外出，注意保

10、暖。,（二）病情觀察,監(jiān)測(cè)生命體征、體重、腹圍，出入量的變化，定時(shí)查看各種輔助檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷病情進(jìn)展情況。 如根據(jù)體溫有無(wú)升高，病人有無(wú)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚破潰化膿等判斷是否合并感染； 根據(jù)病人有無(wú)腰痛、下肢疼痛、胸痛、頭痛等判斷是否合并腎靜脈、下肢靜脈、冠狀血管及血管血栓； 根據(jù)病人有無(wú)血尿、無(wú)尿及血BUN、血肌酐升高等判斷有無(wú)腎衰竭。同時(shí)，注意觀察有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂及微量元素缺乏的改變。,【處理要點(diǎn)】,治療原則 以抑制免疫與炎癥反應(yīng)為主，同時(shí) 防治并發(fā)癥。 （一）對(duì)癥處理 1、利尿消腫 利尿治療的原則是不宜過(guò)快、過(guò)猛，以免引起有效血容量不足、加重血

11、液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。 常用噻嗪類利尿和潴鉀利尿劑作基礎(chǔ)治療，兩者并用可提高利尿的效果，同時(shí)可減少鉀的紊亂。,上述治療無(wú)效時(shí)，改為滲透性利尿劑 并用袢利尿劑，可獲良好利尿效果。 注意在通過(guò)輸注血漿或血漿白蛋白利尿時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，只有對(duì)病情嚴(yán)重的病人在必需利尿時(shí)可使用，且要避免過(guò)頻過(guò)多。 對(duì)伴有心臟病的病人應(yīng)慎用此法利尿。,2、利尿劑 利尿劑的副作用主要有低鉀、低鈉及低血容量性休克。 用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，定期查看電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。,2、減少尿蛋白 應(yīng)用ACEI和其他降壓藥，可通過(guò)有效地控制高血壓，而達(dá)到不同程度的減少尿蛋白的

12、作用。,1、糖皮質(zhì)激素 該藥可能是通過(guò)抑制免疫與炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基膜通透性而達(dá)到治療作用。應(yīng)用激素是應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：“三要”,（二）抑制免疫與炎癥反應(yīng),起始用量要足:如潑尼松始1mg/(kg.d), 共服812周。 撤減藥物要慢：足量治療后每12周減少原 藥量的10%，當(dāng)減至20mg/d 時(shí)疾病易反跳，應(yīng)更加緩 慢減量。 維持用藥要久：最后以最小有效劑（10mg/d） 作為維持量，再服半年至1年或 更久。激素可采用全日量頓服，維 持用藥期間兩日量隔日一次頓服， 以減輕激素的副作用。,腎病綜合征病人對(duì)激素治療的反應(yīng)可分為三種類型： 激素敏感型：即治療812周內(nèi)腎

13、病綜合 征緩解。 激素依賴型：即藥量減到一定程度即復(fù) 發(fā)。 激素抵抗型：即對(duì)激素治療無(wú)效,2、細(xì)胞毒藥物 目前國(guó)內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物為CTX，細(xì)胞毒藥物常用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”腎病綜合癥，配合激素治療有可能提高緩解率。 一般不首選及單獨(dú)應(yīng)用。,3、環(huán)孢素 該藥可選擇性抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞。 近年來(lái)已開(kāi)始用于治療激素及細(xì)胞毒藥物都無(wú)效的難療性腎病綜合征，但此藥昂貴，副作用大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，因而限制了它的廣泛應(yīng)用。,用藥指導(dǎo),激素和細(xì)胞毒藥物 應(yīng)用環(huán)孢素的病人，服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，觀察有無(wú)副作用的出現(xiàn)，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等

14、。,（三）并發(fā)癥防治,1、感染 用激素治療時(shí)，不必預(yù)防性使用抗生素，因其不能預(yù)防感染，反而可能誘發(fā)真菌雙重感染。 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性的抗生素。,2、血栓及栓塞 當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)給予抗凝劑如肝素，并輔以抗血小板藥如雙嘧達(dá)莫。 一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時(shí)，應(yīng)及早予尿激酶或鏈激酶溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。,抗凝藥 如在使用肝素、雙嘧噠莫等的過(guò)程中，若出現(xiàn)皮膚黏膜、口腔、胃腸道等出血傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí)減藥并給予對(duì)癥處理，必要時(shí)停藥。,3、急性腎衰竭 利尿無(wú)效且達(dá)到透析指征時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析等。 【中醫(yī)中藥治療】 一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用，不但可降尿蛋白，還可拮抗激素及細(xì)胞毒藥物的不良發(fā)應(yīng)，如雷公藤等。,中藥 使用雷公藤制劑時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、性功能及肝腎功能、血常規(guī)的變化。 因其可造成性腺抑制、肝腎損害及外周血白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。,（五）心理指導(dǎo),如果因形象改變?cè)斐刹∪说男睦韱?wèn)題