腹腔筋膜室綜合征

1、腹腔筋膜室綜合征,1,.,內(nèi)容,1、有關(guān)概念 2、測(cè)量與分級(jí) 3、病理生理 4、2007腹腔內(nèi)高壓和腹腔間室綜合征評(píng)估流程共識(shí) 5、相關(guān)思考,2,.,概念,腹內(nèi)壓 Intra-abdominal pressure IAP IAP指腹腔封閉腔隙內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)下的壓力, 主要由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生。正常生理情況下為零或接近零。機(jī)械輔助呼吸時(shí)IAP為輕微正壓。 腹內(nèi)壓與體重指數(shù)呈正相關(guān), 并受近期有無(wú)腹部手術(shù)的影響。 腹腔內(nèi)高壓 intra-abdominal hypertension IAH IAH是當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高（壓力大于或等于12mmHg）。,3,.,概念,腹腔筋膜室綜

2、合征 ACS Abdominal compartment syndrome 腹腔內(nèi)高壓和腹腔筋膜室綜合征為同一病理生理過(guò)程中的不同階段。 當(dāng)IAP升高到使腹腔內(nèi)臟器血流受阻，器官組織功能和活力受到威脅時(shí)，即發(fā)展為ACS。 腹腔壓力增高明顯合并一個(gè)或多個(gè)臟器功能不全或衰竭，即可診斷。,4,.,概念,最常見(jiàn)器官功能不全/衰竭的表現(xiàn)： （1）即使進(jìn)行復(fù)蘇，仍存在代謝性酸中毒； （2）雖然血容量充實(shí)，但仍舊存在少尿； （3）呼吸道壓力峰值升高； （4）難治性高碳酸血癥； （5）難治性低氧血癥； （6）顱內(nèi)高壓。 酸中毒、低體溫及凝血功能障礙為IAH及ACS的三聯(lián)征。,5,.,概念,腹腔灌注壓 APP

3、abdominal perfusion pressure APP= MAP（平均動(dòng)脈壓）IAP。 測(cè)量APP的意義要高于單純測(cè)量IAP，因?yàn)槠淇煞从硟?nèi)臟灌注水平。因此認(rèn)為APP為預(yù)示器官衰竭及評(píng)估復(fù)蘇治療效果的更準(zhǔn)確指標(biāo)。,6,.,測(cè)量與分級(jí),腹腔內(nèi)壓力測(cè)量： 分為直接測(cè)量、間接測(cè)量； 間接測(cè)量：經(jīng)胃、經(jīng)直腸、經(jīng)膀胱；其中以經(jīng)膀胱測(cè)量為最接近數(shù)值； 經(jīng)膀胱間接測(cè)壓法的主要缺陷是對(duì)于神經(jīng)源性膀胱和限制性小容量膀胱測(cè)量結(jié)果不可靠。,7,.,腹腔內(nèi)壓力測(cè)量操作2007年共識(shí)： （1）用mmHg表示IAP值； （2）呼吸末時(shí)讀取IAP值； （3）測(cè)量時(shí)需仰臥位； （4）以腋中線髂骨頂峰為零點(diǎn)； （5）

4、注入膀胱內(nèi)生理鹽水量不超過(guò)25ml;（20kg以下1ml/kg）;大于25ml可能致數(shù)值偏高； （6）生理鹽水灌注30-60秒后測(cè)定IAP值； （7）膀胱逼尿肌松弛，無(wú)腹肌緊張情況下測(cè)定。,8,.,9,.,測(cè)量與分級(jí),2007指南分級(jí)根據(jù)IAP的高低將IAH 分為4級(jí) 1級(jí)：12 - 15mmHg； 2級(jí)：16- 20mmHg； 3級(jí)：21 - 25mmHg； 4級(jí)：25mmHg。 1級(jí) 無(wú)需處理2級(jí) 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)少尿，無(wú)尿，缺氧，氣道壓升高，則視具體情況采用不同方式降壓3級(jí) 手術(shù)減壓4級(jí) 立即減壓手術(shù)，大多把腹壓大于25mmHg作為開(kāi)腹減壓指標(biāo) 新生兒分級(jí)依據(jù)？,10,.,病理生理,腸道

5、是對(duì)IAP 升高反應(yīng)最敏感、受IAH 影響最早的器官！ 采用標(biāo)記微球及激光多普勒等手段, 發(fā)現(xiàn)當(dāng)IAP僅達(dá)10mmHg時(shí), 小腸黏膜灌流即減少19% ;20mmHg時(shí)減少39% ; 40mmHg時(shí)減少72% , 此時(shí)腸系膜上動(dòng)脈血流減少69% ,腹腔動(dòng)脈血流減少43%。 IAP增加, 將減少腹腔灌注壓, 使腸系膜上動(dòng)脈血流減少, 特別是黏膜血流量下降。進(jìn)而導(dǎo)致胃黏膜pH下降和細(xì)菌移位。 IAP還直接壓迫腸系膜靜脈, 從而造成靜脈高壓及腸道水腫,內(nèi)臟水腫進(jìn)一步升高IAP,從而導(dǎo)致惡性循環(huán), 以致胃腸血流灌注減少, 組織缺血, 腸黏膜屏障受損, 從而發(fā)生細(xì)菌移居。 當(dāng)IAP 僅達(dá)10mmHg時(shí),

6、腸系膜淋巴結(jié)即有細(xì)菌。細(xì)菌移位可能是多器官功能障礙的原因之一。NEC的發(fā)生或進(jìn)展原因之一？,11,.,腹壁 當(dāng)IAP 為10mmHg時(shí), 腹直肌鞘血流只有基礎(chǔ)值的58% ; 當(dāng)IAP增加到40mmHg時(shí), 其血流降至正常值的20% 。 腹腔內(nèi)臟水腫、腹腔填塞、腹壁水腫使腹壁肌肉及筋膜血流受阻, 順應(yīng)性下降, 進(jìn)而發(fā)生傷口裂開(kāi)、疝形成、壞死性筋膜炎等并發(fā)癥。 因此不主張?jiān)诟叨葟埩l件下行腹部關(guān)閉術(shù)。,12,.,肺部 一般情況下, IAP 達(dá)1630mmHg時(shí)肺實(shí)質(zhì)即開(kāi)始受壓; 出血性休克和低血壓情況下低于上述水平的IAP即可導(dǎo)致肺受壓。 IAP急性升高造成的呼吸功能障礙需與ARDS相鑒別； IA

7、P呼吸功能障礙的3大特征為高通氣阻力、低氧血癥及高碳酸血癥。小兒表現(xiàn)尤為明顯。,13,.,心臟 IAH導(dǎo)致的直接死因是心功能衰竭,而不是呼吸功能障礙。 心動(dòng)過(guò)速是循環(huán)系統(tǒng)最早出現(xiàn)的反應(yīng), 是對(duì)CO下降的代償表現(xiàn)。 一般情況下,當(dāng)PAOP（肺動(dòng)脈楔壓）、CVP（中心靜脈壓）升高, CO下降, 意味著液體過(guò)多, 應(yīng)予快速利尿; IAH情況下則完全相反, 應(yīng)該積極實(shí)施液體復(fù)蘇, 此時(shí)快速利尿只會(huì)加快病人死亡。 右心室舒張末期容積指數(shù)是該情況下反映血管內(nèi)容積狀態(tài)的最佳指標(biāo)。,14,.,腎臟 當(dāng)IAP 升高到1520mmHg時(shí)即出現(xiàn)少尿, 達(dá)30mmHg時(shí)即出現(xiàn)無(wú)尿。 尿氯、鈉濃度下降, 尿鉀增加。 因

8、其治病原因，一旦發(fā)生ACS，治療過(guò)程中液體復(fù)蘇、多巴胺及速尿幾乎無(wú)效，只有手術(shù)等減壓處置。,15,.,IAP 升高造成腎功能障礙的原因可能有: (1) 腎靜脈受壓部分阻礙腎血液回流; (2) IAP 升高壓迫腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈而增加腎血管阻力, 使腎皮質(zhì)、腎小球血流減少; (3) 腎實(shí)質(zhì)受壓而引起所謂的“腎室隔綜合征”; (4) IAP 壓力升高, 導(dǎo)致血漿抗利尿激素和醛固酮分泌增加, 從而引起少尿甚至無(wú)尿; (5) IAP 升高壓迫使血管阻力增加導(dǎo)致后負(fù)荷加大, 壓迫下腔靜脈使回心血量減少導(dǎo)致前負(fù)荷減少, 從而使心輸出量下降, 引起腎臟血流灌注減少。,16,.,肝臟 肝臟血流減少導(dǎo)致肝線粒體功

9、能障礙, 能量物質(zhì)產(chǎn)生減少, 乳酸清除率下降,因而血清乳酸濃度可作為反映IAH /ACS病情及液體復(fù)蘇療效的有效指標(biāo)。 肝的總血流量減少主要是由于肝門(mén)靜脈血流減少所致。有人認(rèn)為, IAH 時(shí)由于CO 下降,肝動(dòng)脈血流減少, IAH 使肝臟機(jī)械性受壓以及肝靜脈穿過(guò)膈肌處的解剖性狹窄, 從而使肝靜脈和門(mén)靜脈血流量降低。,17,.,顱腦 IAH 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響是增高顱內(nèi)壓( intra - cranial pressure, ICP) , 降低腦灌流壓( cerebral perfusion pressure,CPP) 。 ICP 和CCP 的變化與心肺功能變化無(wú)關(guān), 而與胸腔內(nèi)壓力升高、CV

10、P 升高導(dǎo)致的腦靜脈流出障礙有關(guān)。 可能原因： (1)腰靜脈叢血流降低致腦脊液壓力升高; (2)PaCO2升高, 使腦血流增加; (3)胸內(nèi)壓升高, 腦靜脈流出減少, 回流障礙。,18,.,2007 IAH和ACS評(píng)估流程共識(shí),危險(xiǎn)因素的篩查 （1）腹壁順應(yīng)性降低 嚴(yán)重呼吸衰竭伴胸腔壓力增加 大面積創(chuàng)傷 （2）胃腸腔內(nèi)容物增加 腸梗阻、腸麻痹、結(jié)腸假性梗阻 （3）腹腔內(nèi)容物增加 腹腔積液、肝功能不全； （4）毛細(xì)血管滲漏/輸液；酸中毒（pH7.2）；低血壓；低溫（33）；大量輸血（24h內(nèi)10個(gè)單位）；凝血功能障礙(血小板55000/mm3 或PT15s或PTT正常值2倍或INR1.5)； 大

11、量輸液（24h5L）；胰腺炎；少尿；敗血癥；大面積燒傷/創(chuàng)傷；剖腹術(shù)所致?lián)p傷。,19,.,監(jiān)測(cè)流程 存在危險(xiǎn)因素的危重患者在最初的12h內(nèi)，每12h要監(jiān)測(cè)1次IAP； 若IAP始終12mmHg，在隨后的24h內(nèi)可減少I(mǎi)AP檢測(cè)次數(shù)，改為每46h監(jiān)測(cè)1次； 如果IAP仍始終12mmHg，即可終止監(jiān)測(cè)，否則需繼續(xù)監(jiān)測(cè)。 監(jiān)測(cè)中，如連續(xù)3次IAP12mmHg，或每16h測(cè)量1次腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure，APP)，連續(xù)兩次60mmHg即可診斷為IAH。,20,.,出現(xiàn)IAH后，即需啟動(dòng)降低IAP的治療方案 主要以?xún)?nèi)科治療為主，根據(jù)病因從以下5個(gè)方面考慮： 抽

12、空腸腔內(nèi)容物； 消除腹腔占位性病變； 改善腹壁順應(yīng)性； 優(yōu)化液體管理； 優(yōu)化全身系統(tǒng)或局部灌注。 如若內(nèi)科治療使IAP12mmHg或APP60mmHg，對(duì)IAP/APP的監(jiān)測(cè)應(yīng)做到每4h檢測(cè)1次，直至IAH解決，才可減少I(mǎi)AP的檢測(cè)次數(shù)至終止檢測(cè)。,21,.,內(nèi)科保守治療包括： 腹腔穿刺減壓; 持續(xù)胃腸減壓; 鎮(zhèn)靜; 維持恰當(dāng)?shù)捏w位； 規(guī)范補(bǔ)液、抗休克治療; 預(yù)防性抗生素應(yīng)用; 促進(jìn)胃腸蠕動(dòng); 糾正水電解質(zhì)平衡紊亂, 復(fù)溫； 必要時(shí)機(jī)械通氣等。,22,.,經(jīng)內(nèi)科治療IAH未改善，IAP持續(xù)20mmHg（伴或不伴至少一次腹腔灌注壓APP60mmHg），并伴有新的器官功能不全/衰竭，則IAH發(fā)展為

13、ACS。 需判斷ACS的性質(zhì)，即是原發(fā)性ACS，還是繼發(fā)性ACS或復(fù)發(fā)性ACS，針對(duì)病因處理； 如IAP持續(xù)25mmHg，伴有器官進(jìn)行性衰竭，可考慮腹腔開(kāi)放減壓術(shù)。,23,.,腹腔減壓術(shù)適應(yīng)證: 早期IAH 病人應(yīng)用保守方法后仍出現(xiàn)IAP 25mmHg , 并出現(xiàn)氣道峰壓升高, 少尿等臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)行腹腔減壓手術(shù)。 暫時(shí)性腹部切口關(guān)閉術(shù) (Temporaryabdominal closure, TAC),24,.,ACS 病人的圍手術(shù)期處理: ACS 病人進(jìn)行減壓性剖腹探查手術(shù)后, 可出現(xiàn)低血壓, 甚至休克。 ACS減壓術(shù)后病人必須高度警惕MODS 的發(fā)生,尤其是術(shù)前或術(shù)中出現(xiàn)過(guò)心肺、腎臟功能不

14、全的病人須密切監(jiān)測(cè)。這與減壓后再灌注損傷有密切關(guān)系。 減壓手術(shù)麻醉時(shí), 尤其當(dāng)IAP 降低時(shí)要嚴(yán)密觀察血壓和心臟功能的狀態(tài)。,25,.,評(píng)估要點(diǎn) 胃腸功能及腹部體征異常 腹圍的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)非常必要，可出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性全腹膨脹，腹腔前后徑/左右徑0.8。 其他少見(jiàn)的征象包括: 腎臟的受壓和移位, 小腸壁增厚和出現(xiàn)雙側(cè)腹股溝外疝的表現(xiàn)等。（睪丸鞘膜積液？）,26,.,血流動(dòng)力學(xué) 血流動(dòng)力學(xué)的容量參數(shù)相比壓力參數(shù)則能更真實(shí)反映血管內(nèi)容量狀態(tài)以及液體復(fù)蘇的效應(yīng)；容量參數(shù)：右室舒張末容積指數(shù)（RVEDVI）和胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）更具意義，可作為判斷復(fù)蘇的參考指標(biāo)。,27,.,肺功能 呼吸功能障礙是ACS的首發(fā)表現(xiàn)；觀察血?dú)夥治觥⒑粑l率、指端血氧飽和度是肺功能評(píng)估重點(diǎn)；早期表現(xiàn)為呼