糖尿病圍手術(shù)期的管理

1、糖尿病圍手術(shù)期管理,概 述,我國(guó)糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過(guò)4000萬(wàn) 糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者 25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù) 接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,（一）應(yīng)激狀態(tài) 手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷 1.應(yīng)激的影響 胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） 胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重 胰島素需要量增加 胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速,（二）代謝率升高,應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能

2、量消耗過(guò)多 手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足,（三）致酮癥傾向,擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升23倍 禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量 應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體 能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加 胰島素減少 胰島素需要量增加,三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù) 及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆 老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療,（一）糖尿病增加誤診,糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表現(xiàn)

3、于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）,（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率,1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大 2型糖尿病：年老、體弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)衰退延遲低血糖 藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥CA反應(yīng) 不足掩蓋低血糖 臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮心慌、手抖、出汗、神經(jīng)精神癥狀視力模糊、定向障礙、 精神障礙、昏迷,（三）低血糖危險(xiǎn)性,常見的糖尿病手術(shù)疾病,膽囊炎、膽石癥 骨折、骨壞死、骨腫瘤、截肢 冠脈搭橋 腫瘤：乳腺、消化系統(tǒng)、及其他系統(tǒng)腫瘤 其他任何外科疾病，如肝膿瘍 甲亢 眼科疾病,糖尿病與骨質(zhì)疏松,血

4、糖升高，糖基化產(chǎn)物增多成骨減弱，溶骨增加 血管并發(fā)癥使骨的營(yíng)養(yǎng)下降成骨減弱，溶骨增加，甚至骨壞死 氧自由基、白介素6，腫瘤壞死因子破壞骨質(zhì)形成 絕經(jīng)后，雌激素分泌減少,糖尿病與膽囊疾患,糖尿病病人易患膽囊炎，因?yàn)?-高血糖易于細(xì)菌生長(zhǎng) -高血糖致代謝紊亂，抵抗力下降 糖尿病可導(dǎo)致膽固醇結(jié)石生成增多 -糖尿病可引起血脂代謝紊亂膽固醇升高 -很多糖尿病為X綜合癥的一部分,糖尿病與腫瘤,由于糖尿病長(zhǎng)期未得到良好的控制，使免疫功能低下，比一般人易得腫瘤 腫瘤病人化療時(shí)激素的應(yīng)用，易引起糖尿病,允許手術(shù)的血糖指針,急診：0.1U/kg/h IV -每12小時(shí)測(cè)血糖，并相應(yīng)調(diào)節(jié)劑量 -停止IV前30分鐘，

5、皮下注射胰島素 擇期：血糖應(yīng)控制在6.9-11.1mmol/l，如果條件允許，應(yīng)保持血糖良好控制2-3個(gè)月以上，以達(dá)到糖化血紅蛋白7%左右,術(shù)前管理,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小時(shí)血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲 并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,術(shù)前處理,（一）一般原則 需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同 病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等 制訂合理手術(shù)治療

6、方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）,（二）手術(shù)類別,小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.51小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無(wú)菌手術(shù) 中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù),（三）術(shù)前檢查,病史和查體 小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時(shí)）、尿糖、尿 酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià),（四）血糖控制,1控制血糖的目的 不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝 不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率 有利于傷口愈合 控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和

7、電解質(zhì)丟失 麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖,擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L） 眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L 急診手術(shù)： （1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定 （2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù) （3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖 （4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖,血糖控制水平,（五）術(shù)前糖尿病治療選擇,1.原口服降糖藥不需變更者 2型糖尿病病人 病程短，病情輕，無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥 單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空

8、腹血糖在8.3mmol/L以下 手術(shù)類別為小型手術(shù) 處理 a.術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲） b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等 c.術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,手術(shù)日的處理,一、飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療 手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥 術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時(shí)可使用葡萄糖加胰島素治療方案 恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療,手術(shù)日的處理,二、接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者 手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素 手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液 輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射

9、時(shí)，餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后可停用輸液 （,手術(shù)中的處理,血糖及尿酮體的監(jiān)測(cè) 大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次 血糖應(yīng)控制在110-180mg/dl 應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體,一、術(shù)中葡萄糖需要量 基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加 術(shù)中葡萄糖成人每分鐘24mg/kg，兒童每分鐘5mg/kg 二、術(shù)中胰島素需要量 通常情況每克葡萄糖需要胰島素0304u 肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時(shí)、糖類皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量,葡萄糖胰島素氯化鉀溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10） 短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3u0.4u：1g）

10、氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml） 5葡萄糖500ml + Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml 10葡萄糖或5葡萄糖鹽水500ml + Novolin R 16u20u + 10KCl 7.5 ml,術(shù)后處理,（一）小型手術(shù) 監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì) 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.011.0 mmol/L 調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素 注意病情變化和傷口情況 有感染傾向者加用抗生素,(二）中、大型手術(shù),1監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)） 電解質(zhì)，肝、腎功

11、能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù) 血糖控制（同前） 2注意糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA）,術(shù)后處理,3維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng) 每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g 腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例 術(shù)后禁食者給予GIK 能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食 不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營(yíng)養(yǎng),根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度 術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射 傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥 原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療,4胰

12、島素應(yīng)用,5防止感染 加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素 6預(yù)防血管栓塞 早作肢體活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等,傷口感染與不愈合的原因,血糖過(guò)高 術(shù)前一定時(shí)期內(nèi)血糖控制不良 營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)食過(guò)少 慢性并發(fā)癥：微血管或大血管病變 手術(shù)與換藥的原因,案例1-A,李女士（骨折患者），擬與明日行股骨內(nèi)固定術(shù)。因看到王女士每天4次測(cè)血糖，亦要求指測(cè)血糖。發(fā)現(xiàn)空腹血糖為160mg/dl（8.88mmol/L）。 病人問(wèn)您問(wèn)題大不大 您的措施,案例1-B,早餐后2小時(shí), 病人的血糖為21.2mol/L 該病人可否手術(shù)？ 如何處理？,案例1-C,李女士暫停手術(shù),轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療.醫(yī)囑胰

13、島素0.1U/KG/小時(shí)IV微泵維持. 中飯后4小時(shí)病人有心慌、心跳、出冷汗等，認(rèn)為發(fā)生了低血糖，馬上測(cè)血糖，7.8mol/L，病人說(shuō)血糖機(jī)不準(zhǔn) 您的對(duì)策 同時(shí)病人訴視力明顯下降，問(wèn)會(huì)不會(huì)失明 您的處理,案例1-D,經(jīng)過(guò)幾天的治療，李女士的血糖平穩(wěn)，擬于今日接臺(tái)手術(shù)。清晨6時(shí)血糖5.0mol/L。醫(yī)囑5%GS 500ml ivgtt,慢！病人反應(yīng)強(qiáng)烈，認(rèn)為醫(yī)生用錯(cuò)了藥。 您的處理,糖尿病與輸液,一般情況下不用葡萄糖 飲食不足的情況下可用葡萄糖 低血糖時(shí)可/應(yīng)用葡萄糖 請(qǐng)問(wèn)：術(shù)后用什么,案例1-E,李女士的傷口已愈合，血糖空腹5.2mol/L餐后7.2mol/L,擬于明日出院。 在出院教育中，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)什么,外科糖尿病病人出院評(píng)估,藥物（口服降糖藥，胰島素）醫(yī)囑是否完備 有關(guān)用物 有否學(xué)會(huì)胰島素注射、及相關(guān)事項(xiàng) 低血糖的防治及事后處理 生病期間的管理 隨訪、自我監(jiān)測(cè) 相關(guān)知識(shí)的評(píng)價(jià),血糖突然持續(xù)升高應(yīng)考慮的原因,胰島素變性 注射部位腫塊，引起吸收不良 嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷 心理應(yīng)激 藥物；如激素等,血糖的波動(dòng),每